1、儿童鼻窦炎的规范化治疗儿童鼻窦炎的规范化治疗1一、儿童鼻窦炎分类 目前比较公认的分类方法是将儿童鼻窦炎分为三目前比较公认的分类方法是将儿童鼻窦炎分为三种，包括：种，包括：o 急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：症状持续存在不超过症状持续存在不超过8周；周；o 急性复发性鼻窦炎：急性复发性鼻窦炎：症状持续存在不超过症状持续存在不超过8周，周，每年发作每年发作3次以上；次以上；o 慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎：症状持续存在症状持续存在12周以上周以上。2二、病因学与发病机制：o 1 感染：感染：感染是鼻窦炎最重要的原因之一感染是鼻窦炎最重要的原因之一。急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病
2、菌是有差别的。别的。因此，对抗生素的选择也应不同因此，对抗生素的选择也应不同。3中华儿科学会中华儿科学会20002004年北京、上海、广州年北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查表明三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查表明：o 急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：（1）致病菌：）致病菌：肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌是主要致病菌是主要致病菌（占（占76，图，图1）4急性鼻窦炎急性鼻窦炎（2）抗生素敏感性：）抗生素敏感性：敏感敏感：阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸、第二三代头孢类第二三代头孢类 抗生素抑菌效果最好（抗生素抑菌效果最好（7595）耐药：耐药：磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素磺胺
3、、青霉素和大环内酯类抗生素 在具有相当高的耐药性在具有相当高的耐药性 （5090以上以上）5慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（1）致病菌：）致病菌：厌氧菌厌氧菌是慢性鼻窦炎的是慢性鼻窦炎的主要致病菌主要致病菌（占（占67，图，图2）6慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（2）抗生素敏感性：）抗生素敏感性：敏感：敏感：阿莫西林阿莫西林+克拉维酸、克拉维酸、甲硝唑甲硝唑 第二、三代头孢类抗生素第二、三代头孢类抗生素 抑菌效果较好抑菌效果较好7病因学与发病机制病因学与发病机制o 2 变态反应变态反应：变态反应在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，变态反应在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，2222-80-80由其引起由其引起
4、.变态反应造成的变态反应造成的黏膜水肿黏膜水肿是鼻窦炎发生的的是鼻窦炎发生的的主要原因主要原因 why?粘膜水肿粘膜水肿狭窄的窦口和引流通道迅速受阻狭窄的窦口和引流通道迅速受阻 局部组织缺氧，纤毛活动减弱局部组织缺氧，纤毛活动减弱 病原菌定植提供了基础环境病原菌定植提供了基础环境 黏膜炎症的恶性循环黏膜炎症的恶性循环。8变态反应变态反应o 治疗：抗炎、抗水肿抗炎、抗水肿成为成为治疗儿童鼻窦炎治疗儿童鼻窦炎的的关键环节关键环节局部糖皮质激素发挥着极其重要的作用局部糖皮质激素发挥着极其重要的作用 同时同时，有效控制上呼吸道变态反应有效控制上呼吸道变态反应还可还可降低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病，降
5、低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病，或减轻下呼吸道症状。或减轻下呼吸道症状。9病因学与发病机制病因学与发病机制o 3伴随性疾病：伴随性疾病：包括全身伴随性疾病和包括全身伴随性疾病和 局部伴随性疾病二种局部伴随性疾病二种 全身伴随性疾病：全身伴随性疾病：机体免疫功能缺陷、机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、纤毛不动综合征、可导致鼻窦反复感染可导致鼻窦反复感染 囊性纤维化、囊性纤维化、HIV感染等，感染等，10伴随性疾病伴随性疾病局部伴随性疾病局部伴随性疾病:（1）腺样体肥大腺样体肥大:腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场 所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌
6、物滞 留、纤毛活动减低的主要原因留、纤毛活动减低的主要原因；（2）下呼吸道感染）下呼吸道感染:（3）胃食管反流）胃食管反流:反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦的感染的感染。Bothwell对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗，其中25例避免了手术。11病因学与发病机制病因学与发病机制o 4 发病机制发病机制:鼻窦炎病因学常常是交互性的，即几种原鼻窦炎病因学常常是交互性的，即几种原因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂。随着近年来对鼻窦粘膜炎症研究的进展，人随着近年来对鼻窦粘膜炎症研究的进展，人们对慢性鼻窦炎的病
7、因学有了更深层的认识。们对慢性鼻窦炎的病因学有了更深层的认识。Steinke(2003)Steinke(2003)认为有四种主要的病理生理认为有四种主要的病理生理学机制：学机制：12o（1）感染性鼻窦炎感染性鼻窦炎：这类患者通常患有这类患者通常患有:自身免疫缺陷自身免疫缺陷,HIV,HIV感染、纤毛不动综合感染、纤毛不动综合征、囊性纤维化等，征、囊性纤维化等，主要特征主要特征:免疫细胞显著增殖。免疫细胞显著增殖。13o（2）炎症性鼻窦炎炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作
8、的鼻窦炎14o（3）嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson(2003)首次提出的，患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为:白介素生成过度。炎症过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导。15o（4）变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。16三、儿童鼻窦炎的临床特征o 1 儿童鼻窦炎的诊断依据诊断依据：主要症状:脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变嗽、呼吸
9、有臭味、头痛、习性改变.可同时伴有:中耳炎、腺样体炎、哮喘或中耳炎、腺样体炎、哮喘或支气管炎。支气管炎。急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显，急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显，慢性鼻窦炎症状较轻及无症状者接近慢性鼻窦炎症状较轻及无症状者接近505017o 2 结构特征结构特征：儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。o 3 黏膜反应性黏膜反应性：儿童鼻-鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的治疗效果。18o 4 CT特征特征:由于上述二种原因，儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，CT常却显示为全鼻窦不透光现象，这可能
10、是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。19有资料显示:以往（以往（2周前）鼻窦周前）鼻窦CT不透光并不能说不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在明现在鼻窦炎的存在。一项前瞻性调查表明:鼻窦CT不透光的儿童中:无任何症状者占18（Pransky,1996）,基本无症状者占59（Diament,1987）无呼吸道感染史者可达69（Lusk.1996）在有呼吸道感染的儿童中则有87表现为鼻窦CT不透光（Phillips,1996）.因此对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状、体征作综合分析。同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应症的惟一依据20四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范四、儿童鼻窦
11、炎药物与保守治疗规范o 感染与变态反应造成的黏膜水肿时鼻窦炎的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻，使局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，导致黏膜炎症的恶性循环。因此抗炎、抗水抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。21四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范o 1 规范治疗措施（1）抗生素的应用：主要致病菌主要致病菌:2002 200220042004年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明：生素耐药性的研究表明：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄
12、色葡萄球菌、凝固酶肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌及卡他莫拉菌阴性葡萄球菌、厌氧菌及卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦是儿童急慢性鼻窦炎的主要致病菌炎的主要致病菌，。22 规范治疗措施规范治疗措施o 抗生素选择：参照美国儿科学会的临床指引参照美国儿科学会的临床指引，青霉素类以阿莫西林+克拉维酸效果最好头孢类以第二、三代头孢较好，以上二类抗生素在临床使用最广泛！大环内酯类耐药率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少 喹诺酮类则不推荐在儿童中使用注意！注意！不推荐多种抗生素联合使用不推荐多种抗生素联合使用。23规范治疗措施规范治疗措施o 抗生素使用时间为抗生素
13、使用时间为：急性鼻窦炎、复发性急性鼻窦炎：急性鼻窦炎、复发性急性鼻窦炎：用药24周，或者在脓性引流消退后继续用药1周；慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎：用药4周以上；内镜鼻窦手术后用药34周。24规范治疗措施规范治疗措施(2）糖皮质激素糖皮质激素:鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用，可在炎症的各个阶段都发挥效应，肿作用，可在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻窦粘膜炎症的第一线药物已经成为鼻窦粘膜炎症的第一线药物 使用时间使用时间:急性鼻窦炎急性鼻窦炎4 48 8周；周；慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后36个月个月。25规范治疗措施规范治疗措施
14、o 注意注意：局部糖皮质激素局部糖皮质激素+抗生素同时联合使用抗生素同时联合使用 缩短病程缩短病程 延长二次发作的周期延长二次发作的周期。目前尚目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素不推荐常规使用全身糖皮质激素 对明确变态反应者对明确变态反应者可使用全身抗组胺药可使用全身抗组胺药。26规范治疗措施规范治疗措施（3）黏膜促排剂：）黏膜促排剂：有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物排出排出使用时间：使用时间：4周以上周以上27规范治疗措施规范治疗措施（4）血管收缩剂：血管收缩剂：有利于通气和引流有利于通气和引流 使用方法：使用方法：急性期可以急性期可以短时间短时间（7d以
15、内）、以内）、低浓度低浓度使用，使用，使用药物：以使用药物：以低浓度麻黄素（低浓度麻黄素（0.5）或或盐酸羟甲唑啉盐酸羟甲唑啉为主，为主，注意：应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）注意：应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净）28规范治疗措施规范治疗措施（5）辅助治疗：辅助治疗：负压置换术负压置换术、鼻腔冲洗鼻腔冲洗、上颌窦穿刺术上颌窦穿刺术 可作为辅助治疗手段可作为辅助治疗手段。但由于疗效并不确定，因此美国疾病控但由于疗效并不确定，因此美国疾病控制中心（制中心（1999）并未将辅助治疗手段列为）并未将辅助治疗手段列为必须的推荐方法。必须的推荐方法。29规范治疗措施规范治疗措施（6）腺样体的处理腺样体的处理：
16、腺样体切除腺样体切除可以作为儿童急性复发性可以作为儿童急性复发性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段，或在鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段，或在功能性鼻内镜手术（功能性鼻内镜手术（FESS）的同时施行。）的同时施行。选择手术的指征：选择手术的指征：关键要看是否有关键要看是否有2/3的后的后鼻孔被阻塞，闭塞的严重程度和持续时间，鼻孔被阻塞，闭塞的严重程度和持续时间，以及鼻咽部是否有脓性分泌物。以及鼻咽部是否有脓性分泌物。30规范治疗措施规范治疗措施选择手术的理由：选择手术的理由：腺样体可能与儿童鼻窦炎腺样体可能与儿童鼻窦炎相关。腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所，相关。腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所
17、，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低的主要原。减低的主要原。（7）针对全身伴随性疾病的处理：针对全身伴随性疾病的处理：如胃食管反流、免疫功能低下的治疗如胃食管反流、免疫功能低下的治疗312 儿童鼻窦炎临床转归特征儿童鼻窦炎临床转归特征o 大多数儿童对恰当的药物的和保守治疗比较大多数儿童对恰当的药物的和保守治疗比较敏感，敏感，o 有资料显示：有资料显示：40的儿童急性鼻窦炎可以的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向，这在某些未经治疗的儿能有自然痊愈倾向，这在某些未经治疗的儿童慢
18、性鼻窦炎、成人后童慢性鼻窦炎、成人后CT图像显示正常得图像显示正常得到依据。到依据。32五、儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范五、儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范o 对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个步骤进性治疗方案，即分成三个步骤进行。行。331 第一阶段（系统药物治疗）第一阶段（系统药物治疗）o 包括抗生素、局部类固醇激素、黏液促排剂，包括抗生素、局部类固醇激素、黏液促排剂，o 剂量和时间要足够。剂量和时间要足够。（1）抗生素：要首选第二、三代头孢和阿莫）抗生素：要首选第二、三代头孢和阿莫西林西林+克拉维酸，应持续应用克拉维酸，应持续应用4周以上，周以上，（2）局部使
19、用类固醇激素至少）局部使用类固醇激素至少2个月以上。个月以上。34对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻粘膜血管收缩剂。鼻粘膜血管收缩剂。对明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态对明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺药和激素类）。反应治疗（全身抗组胺药和激素类）。也可附加鼻腔鼻窦盥洗、药物雾化吸入等治也可附加鼻腔鼻窦盥洗、药物雾化吸入等治疗。疗。David认为使用缓冲高渗盐水（认为使用缓冲高渗盐水（2.8）盥）盥洗鼻腔可有效缓解鼻粘膜水肿。洗鼻腔可有效缓解鼻粘膜水肿。抗胃食管反流也应考虑在治疗计划之内。抗胃食管反流也应考虑在治疗计划之内
20、。352 第二阶段（解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所）：第二阶段（解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所）：o 系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预）许多报道认为：o 腺样体切除：腺样体切除：配合药物治疗对治疗儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎是有效的，可避免FESS手术。36o 切除鼻息肉：切除鼻息肉：影响通气与引流的鼻息肉应予影响通气与引流的鼻息肉应予切除，但切除，但只限于鼻息肉切除只限于鼻息肉切除，不必开放鼻，不必开放鼻注意：切除时最好使用切割器注意：切除时最好使用切割器o 来源于上颌窦的后鼻
21、孔息肉多同时有上颌窦来源于上颌窦的后鼻孔息肉多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不宜采用创下鼻道开窗的方式。不宜采用创下鼻道开窗的方式。注意！注意！不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。肉进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。373 第三阶段（经鼻内镜功能性鼻窦微创手术）：第三阶段（经鼻内镜功能性鼻窦微创手术）：o 手术适应症：手术适应症：（1）已经作了充分的药物和前期治疗但效果）已经作了充分的药物和前期治疗但效果不佳；不佳；（2）明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气；）明确的鼻息
22、肉阻塞了鼻腔通气；（3）多发性息肉；）多发性息肉；（4）严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常；）严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常；（5）同时伴有哮喘；高抗药性细菌群存在。）同时伴有哮喘；高抗药性细菌群存在。38o 注意：注意：实施的手术范围和手术方式与成人是有所区实施的手术范围和手术方式与成人是有所区别的，别的，o 最好使用儿童专用的精细微小手术器械。最好使用儿童专用的精细微小手术器械。39o 在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛（称为在大多数情况下只要求切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），尽量不要开放其他鼻窦），尽量不要开放其他鼻窦.o Erics、Lus、Munis等都认为没有必要开放额窦等都
23、认为没有必要开放额窦和蝶窦，但是要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变和蝶窦，但是要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。的处理。o 除非严重的鼻中隔弯曲和骨脊，对弯曲的鼻中隔矫除非严重的鼻中隔弯曲和骨脊，对弯曲的鼻中隔矫正要慎重。尽量完整保留中鼻甲，对明显影响引流正要慎重。尽量完整保留中鼻甲，对明显影响引流的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理，的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理，这一点对保护术后鼻腔鼻窦功能以及以后必要的二这一点对保护术后鼻腔鼻窦功能以及以后必要的二次修复性手术非常有利。次修复性手术非常有利。40o Dale呈建议对泡状中鼻甲酌情挤压成片状，呈建议对泡状中鼻甲酌情
24、挤压成片状，以保留内侧黏膜。中鼻甲的丢失往往会造成以保留内侧黏膜。中鼻甲的丢失往往会造成嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助。对肥大的下鼻甲后端后粘连有一定的帮助。对肥大的下鼻甲后端可以适当处理可以适当处理(黏膜下切除黏膜下切除)，对影响呼吸的，对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除。腺样体肥大应果断切除。41鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育？鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育？o 解剖学研究表明，解剖学研究表明，812岁儿童：筛泡基本形成；岁儿童：筛泡基本形成；上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝；蝶上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐
25、窝；蝶窦发育已经完成；额窦则仍在气化。虽然通常是网窦发育已经完成；额窦则仍在气化。虽然通常是网状骨与板状骨合并存在，说明骨质发育并未完全成状骨与板状骨合并存在，说明骨质发育并未完全成熟熟，o 但多数学者认为但多数学者认为10岁以上儿童经鼻内窥镜微创手岁以上儿童经鼻内窥镜微创手术不会影响面部的发育。术不会影响面部的发育。Parsons认为传统柯认为传统柯-陆陆手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，疗效也不好，因手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，疗效也不好，因此应予避免。手术后随访和术腔处理：术后处理可此应予避免。手术后随访和术腔处理：术后处理可在在23周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连，取出中鼻道支撑物；术后的鼻腔干痂，分离粘连，取出中鼻道支撑物；术后的鼻腔盥洗和局部类固醇激素的使用应持续盥洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。个月以上。42o总之，儿童慢性鼻窦炎的手术适总之，儿童慢性鼻窦炎的手术适应症应严格掌握，必须是经过规应症应严格掌握，必须是经过规范、系统的药物治疗或前期处理范、系统的药物治疗或前期处理仍旧无效者。手术的基本原则是仍旧无效者。手术的基本原则是小范围、精细、微创。小范围、精细、微创。43谢谢！44
