1、关节软骨损伤治疗方法选择广东省中医院二沙岛分院骨科许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫软骨损伤发生率 Curl报道31516例膝关节镜检查软骨损伤发生率高达63%，平均每位患者2.7处损伤。Aroen在另外一项993例膝关节镜手术的研究中发现软骨损伤的发生率66%。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，2019，13(4)456-460Aroen A，Loken S，Heri S.Articular cartilage lesions in 99
2、3 consecutive knee arthroscopies.Am J Sports Med,2019,32(1):211-215.软骨正常结构 关节软骨属于透明软骨，表面光滑，蓝白色，有光泽，厚度约1-5mm。由软骨基质和镶嵌在软骨基质陷窝内的软骨细胞组成。关节软骨软骨细胞1%软骨基质99%胶原纤维15-20%水分70-75%蛋白聚糖2-10%软骨正常结构软骨细胞软骨陷窝细胞基质同源细胞群软骨囊分为4层：切线层或浅表层、中间层或移行层深层或辐射层、钙化软骨层软骨损伤 软骨损伤在全世界范围内都是非常棘手的问题，其处理比治疗骨感染难得多，而且一旦损伤，软骨将难以修复。软骨损伤常表现为关节疼痛
3、、关节渗出、肿胀、活动受限、关节交锁、弹响等，单凭症状体征难以辨别软骨损伤。软骨损伤诊断 X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。MRI T2WI-fs MRI三维成像技术软骨损伤分型Recht标准：0级，正常关节软骨；I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑；级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50；级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50以上，但未见完全脱落；级，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变Recht MP,Kramer J,Marcelis S,e
4、t a1.Abnormalities of articular cartilage in the knee:analysis of available MR techniquesRadiology，1993，187：473478软骨损伤分型（1）Outerbridge分级 I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）；II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化；III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。（2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS）I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂；II度：损伤软骨厚度一半；III度：损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下
5、骨；IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。软骨损伤修复适应症 损伤面积：直径4mm，相应临床症状及体征。年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。关节稳定性：良好。下肢力线：良好。膝关节滑膜病变：不建议一期修复。软骨损伤治疗方法治疗方法治疗方法保守治疗保守治疗关节清理、关节清理、软骨成形术、软骨成形术、截骨矫形术截骨矫形术软骨修复技术软骨修复技术软骨置换技术软骨置换技术骨髓刺激技术骨髓刺激技术软骨移植技术软骨移植技术硅橡胶马赛克硅橡胶马赛克技术技术半股骨髁半股骨髁CAP置换技术置换技术单髁、全膝单髁、全膝关节置换技术关节置换技术钻孔技术钻孔技术Microfracture技术技术骨膜、
6、胶原膜骨膜、胶原膜移植技术移植技术粉碎软骨细胞粉碎软骨细胞移植技术移植技术自体、异体骨自体、异体骨软骨移植技术软骨移植技术Nanofracture技术技术组织工程组织工程修复技术修复技术回顾性分析 Montqomery等对2019年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98%。Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS,et a1Trends in the surgical treatment
7、of articular cartilagede fectsof the knee in the United States.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2019 Jul 30.保守治疗 适用于：主要运用于关节软骨I-III度损伤，具有轻度关节症状患者。方法：1.改变活动方式，肌肉锻炼，减轻体重或理疗；2.非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖类和硫酸软骨素等软骨营养药物；3.局部注射：糖皮质激素、透明质酸钠。至少3-6周。关节清理、软骨成形术（Arthroscopic washout and debridement）适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨
8、损伤的首选方法。小面积软骨缺损（2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访，疗效可维持3年以上。射频消融软骨成形术：光滑和修复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激。Jackson L，Tahiti K，Montembauh A，eta1Cell therapy in cartilage repair：cellular and molecular basesJSoc Biol，2019，202(4)：313-321 骨髓刺激技
9、术-microfracture技术 适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好。骨髓刺激技术-microfracture技术 严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries
10、：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，2019，13(4)456-460Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，et al Outcomesof microfracture for traumaticchondral defects of theknee:average11-year followupJArthroscopy，2019，19:477484Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et alAutologous chondrocyte implantation co
11、mpared with microfracture in the kneeArandomizedtrialJJ Bone Joint Surg Am，2019，86:455464骨髓刺激技术-Nanofracture技术 适应症：同microfracture技术骨髓刺激技术-Nanofracture技术 Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and greater durability3.Redu
12、ced osteophyte formation(bone bumps):better pain relief and longer lasting4.Faster recovery(than Microfracture)through decreased trauma to the defect site2022-10-14二沙岛医院骨科修复效果与缺点 骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。还是生物力学特性上
13、均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。行关节置换术时间的一种选择。Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations:-Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2)-6-12weeks protected weight be
14、aring and CPM is mandatory-软骨移植技术-膜移植技术 1.Microfracture或nanofracture加膜移植技术；2.自体松质骨加膜移植技术；3.自体带骨膜髂骨移植技术；4.软骨细胞移植加膜技术（ACI）适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤。二沙岛医院骨科软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（Autologous osteochondral implantation）适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（2-4cm2）；（2）软骨下骨深度最好不超过6
15、mm；（3）年龄50岁。2022-10-14二沙岛医院骨科软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（Autologous osteochondral implantation）Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间；与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良。软骨移植技术-异体骨软骨移植技术（Allograft osteochondral transplatation）适用于：1.大面积软骨缺损（2-10
16、cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤。软骨移植技术-异体骨软骨移植技术（Allograft osteochondral transplatation）同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%95%Gross研究自19722019年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为95%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。
17、Ghazavi 等报道126 例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5 年，成功率也达85%。Alex H,Joseph A.Osteochondral allografts in the treatment articular cartilage injuries of the kneeJ.Sports Med Arthrosc Rev,2019,15:126-132.Gross EA，AubinP，CheahKH，et al Afresh osteochondral allograft alternativeJ J Arthroplasty，2019，1:5053Ghaza
18、vi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the kneeJ J BoneJoint SurgBr，2019，6:10081013CASES 1 女,56岁 先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损。CASES 1 女,56岁,术后X片，修复关节面优良。.随访7月，功能良好.HarvestImplantation 异体软骨踝关节移植术J Bone Joint Sueg AM.20
19、19;89(Suppl 3):15-28C o m p u t e d tomography scans made after eight months of follow-up,showing good osseointegration of the fresh bipolar shell osteochondral allograft.对异体骨软骨排斥对异体骨软骨排斥的担忧？的担忧？软骨移植技术-组织工程技术 第一代ACI(autologous chondrocyte implantation)技术 第二代MACI(matrix-associatedautologous chondrocy
20、tes implantion)技术、TEC技术 第三代“一阶段”完成手术 第四代三维打印，基因治疗，MSC干细胞与组织工程技术 软骨移植技术-组织工程技术 理想临床适应症为1555岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛。软骨移植技术-组织工程技术种子细胞支架材料细胞因子软骨移植技术-组织工程技术 KaplanMeier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，66%81.9%的患者达到优良的临床效果。Micheli IJ，Browne JE
21、，Erggelet C，et a1Autologous chondrocyte implantation of the knee：muhicenter experience and minimum 3-year followupJClin J Sport Med，2019，11(4)：223228.Zheng MH，Willers C，Wood DMatrix-induced autologous chondrocytes implantation(MACIs):biological and clinical evaluationBasic science，clinical repair an
22、d reconstruction of articular cartilage defects:current status andprospectsJ Tissue Eng，2019，54:517528Cherubino P，Grassi FA，Bulgheroni P，et al Autologous chondrocyte implantation using a bilayer collagen membrane:a preliminary reportJ J Orthop Surg，2019，11:1015软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术 适用于：既往手术
23、失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术 软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术 1.Allows for preservation of the joint and surrounding bone允许保持周围的骨2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速返回日常运动水平3.Maintains existing joint biomechanics,thereby allowing normal motion维
24、护现有的关节生物力学,从而允许正常的运动4.Patients report pain relief,rapid recovery times and range of motion improvements患者报告疼痛缓解,快速恢复运动时间及关节活动的范围得到改进。5.A treatment option that bridges the gap between biological therapies and joint replacement生物治疗与关节置换之间的桥接治疗选择6.Preserves anatomy and bone should a future joint replac
25、ement or arthrodesis be required对未来需行关节置换或关节固定术患者保留了解剖学结构及骨量软骨置换技术-单髁或全关节置换 对于严重的，大范围的软骨损伤，特别是退变性的软骨损伤，行单髁置换或者全膝关节置换是最终手术，目前各种软骨修复技术的运用，部分患者一定程度上，只是延迟单髁置换或全膝关节置换时间。治疗选择 未累及骨的软骨缺损直径3cm：微骨折，自体软骨细胞移植，骨软骨自体移植和骨膜移植；骨软骨缺损3cm，骨深度3cm，骨深度1cm：骨软骨自体移植二沙岛医院骨科总结 1.需要重视关节软骨损伤修复；2.软骨清理成形及骨髓刺激技术仍为软骨损伤治疗的标准技术；3.不能盲目行关节软骨修复；4.Nanofracture技术、组织工程技术将是未来方向；5.功能恢复训练非常重要；6.软骨损伤自我解剖生理修复仍是研究核心。Thanks
