1、再谈高血压治疗达标再谈高血压治疗达标我的思考我的思考河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳血压的水平的分类分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 和80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110 单纯收缩期高血压 140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南20192血压的水平的分类当收缩压和舒张压分属
2、于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南2019血压的水平的分类血压的水平的分类当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。诊室血压测量的常见错误与纠正中国高血压防治指南20193错误错误正确正确使用任意的血压计定期校准的水银柱血压计，经过验证的电子血压计统一的气囊袖带根据臂围选择气囊袖带，过于肥胖者，听诊桡动脉波动测压进诊室后立刻测量血压至少坐位安静休息5min，30min内禁止吸烟、饮咖啡和茶，排空膀胱 仅测坐位血压通常取坐位，特殊情况下取卧位或站立位上臂不与心脏在一个
3、水平上臂与心脏处在同一水平只测量单侧手臂血压怀疑外周血管病，首次就诊测量双上臂血压，取较高读数一侧的上臂血压血压只测量一次间隔1-2min重复测量，取均值水银柱血压计测压出现奇数末位数值只能为偶数，不能出现奇数降压治疗目标值特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想的降压药物理想的降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg；如能耐受，如能耐受，140/90mmHg可选小剂量利尿剂、可选小剂量利尿剂、CCB、ACEI、ARB高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般患者：一般患者：130/80mmHg;老年或伴严重冠心病：老年或伴严重冠心病：140/90mmHg首选首选ACEI或或ARB，或以其为基，
4、或以其为基础的联合治疗础的联合治疗妊娠合并高血压妊娠合并高血压SBP：130140mmHgDBP：8090mmHg静脉：甲基多巴、拉贝洛尔和硫静脉：甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁酸镁口服：口服：受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCB难治性高血压难治性高血压 140/90mmHgACEI/ARB CCB HCTZ 或或 扩管药扩管药+减慢心率药减慢心率药+HCTZ，效，效果不理想再加用一种降压药果不理想再加用一种降压药高血压高血压危象危象急症急症逐步降压：逐步降压：1h内内MAP降幅降幅25 2-6h 160/100mmHg 左右左右 2448h达正常达正常短效静脉降压药物，达初始目标短效静脉降压药物，达初
5、始目标血压后改口服降压药血压后改口服降压药亚急症亚急症24-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160/100mmHgCCB、ACEI、ARB、受体受体阻滞剂等阻滞剂等4一般高血压患者一般高血压患者小于小于140/90非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗意义：降低血压 提高降压药物疗效 药物治疗的基石和辅助手段 非药物治疗非药物治疗中国高血压防治指南20195“5”大类降压药物的适应症比较适应症适应症钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIARB利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚稳定性冠心病心肌梗死后心力衰竭心房颤动预防脑血管病颈动脉IMT增厚蛋白尿/微量白蛋白尿肾功能不全老年人糖尿病血脂异常中国
6、高血压防治指南20196D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+HCTZD-CCB+ARBACEI+HCTZD-CCB+阻滞剂阻滞剂D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；HCTZ：噻嗪类利尿剂中国高血压防治指南2019指南推荐的优化联合治疗方案指南推荐的优化联合治疗方案中国高血压防治指南20197 STEWART IM.Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe
7、 hypertension.Lancet 1979，1(8121):861 CRUICKSHANK JM,et al.Benefits and potential harm of lowering high blood pressure.Lancet 1987,1(8533):581J形曲线：老话题，新关注形曲线：老话题，新关注JJ形曲线是否存在？形曲线是否存在？死死亡亡风风险险血压极低血压极低血压极高血压极高最佳血压？最佳血压？0100J形曲线的存在毫无疑义形曲线的存在毫无疑义 J点点112/72 mmHg 舒张压舒张压6070mmHg：主要终点发生率：主要终点发生率增高增高1倍倍 舒张压舒
8、张压60mmHg：主要终点发生率增：主要终点发生率增高高2倍倍 INVEST研究研究 J点点140.6/79.8mmHg何为最佳血压水平？何为最佳血压水平？一个很值得探索但却没有答案的问题一个很值得探索但却没有答案的问题 最佳血压水平因人而异，不同基线特征最佳血压水平因人而异，不同基线特征的个体最安全的血压水平亦不同的个体最安全的血压水平亦不同 影响因素：年龄、一般健康状况、靶器影响因素：年龄、一般健康状况、靶器官损害情况官损害情况缺血性心、脑血管疾病的缺血性心、脑血管疾病的J形曲线形曲线 缺血性心、脑血管疾病患者是否存在缺血性心、脑血管疾病患者是否存在J形形曲线？曲线？肯定存在！肯定存在！缺
9、血性心、脑血管疾病患者的缺血性心、脑血管疾病患者的J形曲线是形曲线是否相同？否相同？很可能不同！很可能不同！Messerli FH.J Am Coll Cardiol 2009;54:18271834.Sleight P,on behalf of the ONTARGET Investigators.J Hypertens 2009;27:1360现有关于现有关于J形曲线的研究形曲线的研究缺血性心脏病与脑卒中存在不同缺血性心脏病与脑卒中存在不同J形曲线形曲线 冠状动脉灌注冠状动脉灌注舒张期舒张期 激进的降压治疗导致舒张压过度降低，冠状动激进的降压治疗导致舒张压过度降低，冠状动脉灌注压不足，增加
10、缺血性心脏事件风险脉灌注压不足，增加缺血性心脏事件风险 脑循环灌注脑循环灌注收缩期收缩期 激进的降压治疗很少导致收缩压过低，较少影激进的降压治疗很少导致收缩压过低，较少影响脑循环血流灌注压，不易增加缺血性脑卒中响脑循环血流灌注压，不易增加缺血性脑卒中风险风险临床实践中我们何去何从？临床实践中我们何去何从？“执两用中执两用中”在两个极端之间找到最佳点在两个极端之间找到最佳点 不偏之谓中，不易之谓庸。不偏不倚谓之中庸不偏之谓中，不易之谓庸。不偏不倚谓之中庸 中庸之道乃天之正道，为人处世立业之本中庸之道乃天之正道，为人处世立业之本 适度降压获益，激进降压弊大于利适度降压获益，激进降压弊大于利 降压治
11、疗适可而止，过犹不及降压治疗适可而止，过犹不及“越低越好越低越好”是荒谬的观点是荒谬的观点 我们面对的是患病的人，而不是人所患的病。改善我们面对的是患病的人，而不是人所患的病。改善预后、延长寿命是最终目的预后、延长寿命是最终目的 用整体医学的思维全面评估患者，制定合理的方案用整体医学的思维全面评估患者，制定合理的方案 降压策略与血压目标值因人而异，掌握个体化原则降压策略与血压目标值因人而异，掌握个体化原则 权衡心脑血管风险，降低卒中风险，不增加冠脉事权衡心脑血管风险，降低卒中风险，不增加冠脉事件风险件风险临床实践中我们何去何从？临床实践中我们何去何从？Thank you for your attentions!
