1、成骨不全症 1概述v脆骨病，医学名称为成骨不全症（osteogenesis imperfecta，OI），也被称为“玻璃娃娃”或是“瓷娃娃”症，是一种少见的先天性骨骼发育障碍性疾病，又称脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征。其特征为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛。其病变不仅限于骨骼，还常常累及其他结缔组织如眼、耳、皮肤、牙齿等。本病具有遗传性和家族性，但也有少数为单发病例。蓝巩膜的传递为 100%，听力丧失依年龄而异。散发病例多因新突变所引起，常与父母高龄有关。v成骨不全症的发生机率为万分之一以下，被列为罕见疾病。v本病无特殊疗法。骨折应照常规予以复位和固定。平时应注意营养，避免损伤。2病理生理v I型
2、胶原基因突变导致I型胶原合成下降或质量下降，而I型胶原是骨或其他结缔组织的蛋白“脚手架”。OI主要缺陷是结缔组织成分发育障碍，表现为骨、巩膜、韧带、甚至主动脉瓣等胶原纤维发育不良。骨骼改变主要是成骨细胞减少，活力降低，骨组织生成不良。导致患儿软骨及骨膜下成骨障碍，骨小梁纤细而分散，骨皮质菲薄，故易发生骨折。骨骺软骨的增殖及成熟均正常。血清钙、磷水平正常，但各型碱性磷酸酶水平增高。3分型v成骨不全症有许多分类方法：根据第1次发生骨折的时间早晚，分为先天型及迟发型；根据病情轻重分为3型；Sillence于1979年根据遗传方式和临床表现将其分成4种类型，这一分类应用最为广泛。v根据病情分型v1、胎
3、儿型：病情严重，常见颅骨骨化不全，胎儿期已有多次骨折，大多是死胎或生后短期夭折。2、婴儿型：较少见，出生后可有骨折，以后较轻微的外伤，甚至无外伤都可造成多发性骨折，女性患者多于男性，蓝色巩膜及韧带松弛多见。v 根据遗传方式及临床表现分为：v型：常染色体显性遗传，临床特点是骨质脆弱，生后骨折，蓝巩膜。其中又以牙齿正常为A型，成牙不全为B型。型：常染色体隐性遗传，可在围产期死亡，存活者表现为深蓝色巩膜、股骨畸形和串珠肋。型：常染色体隐性遗传，出生时有骨折，因多次骨折骨骼畸形进行性加重，巩膜和听力正常。型：常染色体显性遗传，巩膜和听力正常，仅表现为骨质脆弱。5临床表现v1、骨脆性增加。轻微的损伤即可
4、引起骨折，严重的病人表现为自发性骨折。v先天型者在出生时即有多处骨折。骨折大多为青枝型，移位少，疼痛轻，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，因而常不被注意而造成畸形连接。长骨及肋骨为好发部位。多次骨折所造成的畸形又进一步减少了骨的长度。青春期过后，骨折趋势逐渐减少。脆骨病,是一种先天性骨胳病。其特征为骨质脆弱，容易骨折。v2、蓝巩膜。v约占90%以上。这是由于患者的巩膜变为半透明，可以看到其下方的脉络膜的颜色的缘故。巩膜的厚度及结构并无异常，其半透明是由于胶原纤维组织的性质发生改变所致。6v3、耳聋。v常到1140岁出现，约占25%，可能因耳道硬化，附着于卵圆窗的镫骨足板因骨性强直而固定所致，但亦有人
5、认为是听神经出颅底时受压所致。v4、关节过度松弛尤其是腕及踝关节。v这是由于肌腱及韧带的胶原组织发育障碍。还可以有膝外翻，平足。有时有习惯性肩脱位及桡骨头脱位等。v5、肌肉薄弱。v6、头面部畸形。7v严重的颅骨发育不良者，在出生时头颅有皮囊感。以后头颅宽阔，顶骨及枕骨突出，两颞球状膨出，额骨前突，双耳被推向下方，脸呈倒三角形。有的患者伴脑积水。v7、牙齿育不良。v牙质不能很好的发育，乳齿及恒齿均可受累。齿呈黄色或蓝灰色，易龋及早期脱落。v8、侏儒。v这是由于发育较正常稍短，加上脊柱及下肢多发性骨折畸形愈合所致。v9、皮肤疤痕宽度增加，这也是由于胶原组织有缺陷的缘故。8诊断标准v1、X线摄片检查
6、 普遍骨密度减低及多发骨折、II、III型严重，最多出生时骨折有百余处。II型股骨向中轴压缩，呈手风琴箱样，肋骨串珠，扁锥体，颅骨骨质减少呈膜袋状，常有多发的缝间骨。III型长末端扩大呈“囊状”或“爆米花”样，其骨干细而弯。v2、皮肤活检 细胞培养并分析胶原蛋白的质与量，阳性率近85%.v3、基因分析 取血或皮肤标本检测I型胶原蛋白突变情况。v4、B超 II型在妊娠1416周以前B超扫描即可查出骨折、畸形及骨化缺陷。III型要延期至1820周方能检出。9治疗v无特殊治疗。主要是预防骨折，要严格的保护患儿，一直到骨折趋势减少为止，但又要防止长期卧床的并发症。对骨折的治疗同正常人。由于骨折愈合较迅
7、速，固定期可短。畸形严重者可采取措施矫正畸形，改善负重力线。v药物治疗包括二膦酸盐、雌激素、降钙素、维生素D3，但疗效不肯定。干细胞治疗，基因治疗方法有待进一步研究、鉴定，短时间内还不能应用于临床。10患儿护理及管理v1、情感支持 对遗传性疾病父母做好情感支持尤为重要。患儿一旦患病出生，II型几乎全部在围产期及婴儿早期死亡，III型患儿30%在1岁内死亡，对整个家庭无疑是沉重的打击。优生咨询提示若双亲之一为OI患儿，其后代发病风险为50%，而OI患儿正常的双亲再生育该病后代的概率即再现风险为25%。11v2、病情观察 此类患儿临床表现较有特异性，表现为蓝色巩膜；摄片可示骨密度减低或骨脆性增加。
8、当临床医务人员发现患儿巩膜异常时，应高度重视。可在患儿床位处悬挂“易脆儿”等警示标语，提示医务人员在进行临床操作时，注意动作轻柔，避免医源性骨折的发生。此外，遗传性疾病患儿常可在无明显诱因下发生猝死，因此，应密切观察患儿的生命体征变化，床旁常规准备抢救物品。12v3、个体化居家指导 在患儿住院期间，应积极鼓励 父母学习居家照护知识，由于患儿存在关节畸形，易骨折等骨异常。因此，应告知患儿父母禁止从腋下或肋骨周围提起患儿，这样会导致肋骨骨折，可以用一只手托着患儿的头部和身体，另一只手托着臀部，轻轻提起，怀抱患儿时，应五指分开，以扩大支持面积。患儿侧卧的时候，可以用卷起的毛毯或柔软的泡沫来支撑他的身
9、体。为防头骨畸形，当患儿平躺时，需要用胶垫来防止婴儿后脑勺被压扁，注意各关节变化，早发现。13v4、随访管理 对特殊儿童的随访，应采取以家庭为中心的原则。嘱父母定期随访，以便根据随访结果及时调整干预方案。14预后v不同类型的成骨不全症严重程度和预后不同。严重者在子宫内死亡，或在娩出后1周内死亡。15预防v本病是一种先天遗传性疾病，应预防骨折，对患儿采取保护措施，避免造成骨折的伤害，训练柔韧性、耐力和力量，鼓励各种形式的安全主动运动，从而在最大程度上增加骨量、增强肌肉力量，促进独立生活功能，甚至胜任一些力所能及的工作，一直到骨折趋减少为止，同时要注意防止长期卧床的并发症，护理患儿，佩戴支具以保护并预防肢体弯曲畸形。v如夫妻一方有此病家族史，即使无发病症状，生育时也应找专家咨询，应考虑到生出有成骨不全症后代的可能。1617
