1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征Cairns et al.Chest.2019;114(5):611-633ACS 推荐治疗推荐治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肝素、低分子肝素 抗血小板治疗抗血小板治疗 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂 介入治疗介入治疗PTCACABG 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 硝酸脂-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 急性冠脉综合症抗凝治疗急性冠脉综合症抗凝治疗 UA/NSTEMI抗凝治疗抗凝治疗 AMI 溶栓辅助抗凝溶栓辅助抗凝 介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗介入治疗中和介入治疗后的抗凝治疗 ACS抗凝治疗抗凝治疗Cairns et al.Chest.2
2、019;114(5):611-633 低分子肝素急性期抗凝治疗（低分子肝素急性期抗凝治疗（08天）天）低分子肝素延长期抗凝治疗（低分子肝素延长期抗凝治疗（8天以后）天以后）Cairns et al.Chest.2019;114(5):611-633 FRISC,FRIC,FRISC II ESSENCE,TIMI 11B,FRIX.I.S A-Z,SynergyEnd point Enoxaparin Unfractionated heparin Significant Death/MI(primary end point)(%)14 14.5 No Death(%)3.2 3.1 No MI
3、(%)11.7 12.7 No Stroke 1.0 0.9 No Hemorrhagic stroke(%)0.1=2 of the following:age60,ST or ,+CKMB or TnTBleeding definition Enoxaparin Unfractionated heparin p GUSTO severe bleeding(%)2.9 2.4 0.107 H&H drop/ICH(%)15.2 12.5 0.001 TIMI major bleeding(all)(%)9.1 7.6 0.008 TIMI major bleeding(CABG)(%)6.8
4、 5.9 0.081 TIMI major bleeding(non-CABG)(%)2.4 1.7 0.025 Transfusions(%)17.0 16.0 0.155 Mahaffey K and Ferguson J.American College of Cardiology 2019 Scientific Sessions;Mar 7-10,2019;New Orleans,LA.Enoxaparin is non-inferior to unfractionated heparin for death/MI/refractory ischemiaEnd pointEnoxapa
5、rinUFHHazard RatioP-valueDeath/MI/refractory ischemia 8.4%9.4%0.880.23ACC 2019急性期抗凝治疗急性期抗凝治疗低分子肝素与普通肝素比较低分子肝素与普通肝素比较死亡/心梗终点（4项研究，N=12,171）低分子肝素普通肝素OR95%CIFRIC3.9%3.6%1.090.641.87ESSENCE1.1%1.3%0.830.431.58TIMI 11B1.7%2.1%0.790.501.24FRAXIS3.0%3.1%0.950.631.44荟萃分析2.2%2.3%0.880.691.120.1110低分子肝素更好普通肝素
6、更好Eikelboom et al,Lancet 2000;355:1936-1942 在在NSTE-ACS患者，急性期皮下患者，急性期皮下LMWH与与静脉普通肝素比较，其疗效至少等同或好于静脉普通肝素比较，其疗效至少等同或好于普通肝素，安全性相当，使用更方便普通肝素，安全性相当，使用更方便CHEST 中文版中文版 VOLUEM 126/NUMBER 3(SUPPL)/SEPTEMBER,2019 低分子肝素急性期抗凝治疗（低分子肝素急性期抗凝治疗（08天）天）低分子肝素延长期抗凝治疗（低分子肝素延长期抗凝治疗（8天以后）天以后）ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline “The
7、 benefits of prolonged dalteparin administration were limited to patients who were managed medically and to patients with elevated TnT levels at baseline.These results may make a case for the prolonged use of an LMWH in selected patients who are managed medically or in whom angiography is delayed.”F
8、RISCII 结果提示，经过选择的内科药物治疗患者结果提示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用法安或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用法安明的时间。明的时间。ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline“The available evidence favors an early invasive strategy for patients with NSTE ACS.Although prolonged LMWH administration provides an element of protection for high-risk patien
9、ts,those individuals should be treated aggressively(and early)whenever possible.If coronary angiography and intervention are planned but delayed,continued therapy as a“bridge”to revascularization should be considered”现有证据支持现有证据支持NSTE ACSNSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继
10、冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用续应用LMWHLMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。介入治疗被推迟介入治疗被推迟决定药物保守治疗的患者决定药物保守治疗的患者等待搭桥等待搭桥NSTE ACS患者患者理论基础理论基础 临床研究临床研究急性期后患者仍处于不稳定的高危状态急性期后患者仍处于不稳定的高危状态易损斑块的稳定时间不确定易损斑块的稳定时间不确定急性期后患者仍处于不稳定的高危状态急性期后患者仍处于不稳定的高危状态ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态患者血液持续处于不稳定的高凝状态“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急发生一次冠脉事
11、件的不稳定心绞痛患者，急性期治疗后，其血浆中凝血酶原片断性期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤和血纤维蛋白肽维蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体）浓度依然显著高于健康个体（P0.001），这种不稳定的高凝状态会持续），这种不稳定的高凝状态会持续六个月六个月”Merlini PA,et al.Circulation.1994;90:61-68。Fig.3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation.Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppres
12、s blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes.17711779.Copyright 2019,with permission from The European Society of Cardiology.UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态的状态理论基础理论基础 临床研究临床研究 FRAX.I.S(2019)那屈肝素关于那屈肝素关于ACS急性期
13、、延长期治疗的研究急性期、延长期治疗的研究 TIMI 11B(2019年年)依诺肝素关于依诺肝素关于ACS延长期治疗研究延长期治疗研究 FRISCII(2000年年)法安明关于法安明关于ACS延长期抗凝治疗的研究延长期抗凝治疗的研究目的目的那屈肝素那屈肝素 能否安全有效用于能否安全有效用于ACS患者，急性期患者，急性期6天和天和延长期延长期14天。天。设计设计 前瞻性、随机、双盲、多中心前瞻性、随机、双盲、多中心 n=3468例例 入选发病入选发病48h内的患者内的患者 观察终点和出血发生到观察终点和出血发生到3个月个月安慰剂安慰剂5000IU普通肝素静脉入壶后1250IU/h静滴，监测APT
14、T值并控制在正常值1.5-2.5倍静脉BOLUS后那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID不稳定性心绞痛，非Q波心梗发病48小时内急性期 6天延长期14天安慰剂安慰剂N=346887IU/kg/12h 皮下注射 BID随访3个月FRAX.I.S Study Group.Eur Heart J 2019;20:1553-1562静脉BOLUS后那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID3个月时，速壁林14天组，死亡和心梗/再发心绞痛/紧急血运重建发生率显著增加死亡和心梗/再发心绞痛/紧急血运重建发生率（）5554.4%58.8%P=0.03肝素组速壁林6天组速壁林14天组FRAX.I.
15、S Study Group.Eur Heart J 2019;20:1553-15625153555759FRAXIS：那屈肝素组出血事件显著增多那屈肝素组出血事件显著增多14天时严重出血事件：那屈肝素14天组显著大于其他两组P=0.003501.02.03.04.0严重出血事件发生率（）（）1.5%1.6%3.5%肝素组那屈肝素6天组那屈肝素14天组FRAX.I.S Study Group.Eur Heart J 2019;20:1553-1562那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都需要再探讨需要再探讨FRAX.I.S Study Group.Eur Hear
16、t J 2019;20:1553-1562TIMI 11B：研究设计：研究设计依诺肝素 固定剂量 65 kg 40 mg 60 mgq 12 h依诺肝素30 mg IV+1.0 mg/kg/12h SC普通肝素70 U/kg IV+15U/Kg/h IV不稳定性心绞痛非Q波心梗发病24小时内急性期最短 72h,最长 8 天慢性期固定剂量安慰剂 SCq 12 h43 天N=3,910延长35 天Antman EM,et al.Circulation 2019;100:1593-1601TIMI 11B：依诺肝素依诺肝素43天时降低三联终点天时降低三联终点RRR=12%P=0.04919.6%17
17、.3%0481216200816243240普通肝素 安慰剂 依诺肝素60%14.5%12.4%RRR=15%P=0.048 死亡/心梗/紧急血运重建发生率（）天数Antman EM,et al.Circulation 2019;100:1593-1601Antman EM,et al.Circulation 2019;100:1593-1601TIMI 11B：延长期依诺肝素组大出血危险明显增加时间出血事件普通肝素（n=1936）依诺肝素（n=1938）P值72小时大出血14(0.7)16(0.8)0.714小出血45(2.3)99(5.1)0.001初次入院末大出血19(1.0)29(1.
18、5)0.143小出血48(2.5)176(9.1)0.001安慰剂（n=1936）依诺肝素（n=1938）P值8天43天大出血18(1.5)34(2.9)0.021小出血62(5.2)227(19.3)0.1g/L者获益更大 为血运重建提供了一个“桥”成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素FRISC II Investigators.Lancet.2019;354:708-715.Dalteparin was superior to UFH in unstable patients(FRISC-II).This advantage,was demonstrable in the non-i
19、nvasive arm.2019 ESC GUILDELINE FOR PCI急性期急性期处理处理FRISC/FRICECCENCE/TIMI11BFRAXISFRISC II导管室导管室急诊室急诊室延长期延长期治疗治疗低分子肝素的临床研究还未解决的问题之一低分子肝素的临床研究还未解决的问题之一低分子肝素在低分子肝素在AMI中溶栓辅助抗凝中的应用中溶栓辅助抗凝中的应用2B：利/弊比不清楚 RCTs,方法学有重要局限性（结果不一致，方法学有缺陷）弱的建议，在某些情况的某些病人，其它治疗选择可能更好低分子肝素的临床研究还未解决的问题之二低分子肝素的临床研究还未解决的问题之二UA/NSTEMI病人病
20、人 LMWH治疗治疗距最后一次距最后一次注射注射12 h 传统抗凝治疗传统抗凝治疗UFH（证据（证据2C）stable CAD NSTE ACS Patient STEMI patient STEMI undergoing primary PCI:UFH is the standard therapy.Stable CAD patients during PCI:the data on LMWHs is limited.NSTE-ACS patients:UFH is to be preferred:in high risk with planned invasive strategy in
21、lower-risk patients with planned conservative strategyRecommendation for LMWHs as a replacement for UFH in high-risk NSTE-ACS,if invasive strategy is not applicable:I CESC Guideline for PCI 2019 AprilStable CAD：Unfractionated heparin for PCI in Continued heparinization after completion of the proced
22、ure,either preceding or following arterial sheath removal is not recommended 稳定的稳定的CAD患者在患者在PCI术后翘管拔出前后不推荐持术后翘管拔出前后不推荐持续的肝素化治疗续的肝素化治疗UFH for PCI in NSTE-ACS：Discontinuation of UFH in patients with unstable angina carries the inherent risk of a rebound effect.对于非对于非ST 抬高的抬高的ACS患者停用肝素要承担患者停用肝素要承担肝素反弹的
23、风险肝素反弹的风险Routine use of IV heparin after PCI is no longer used because several randomized studies have shown that prolonged heparin infusions do not reduce ischemic complications,and are associated with a higher rate of bleeding at the catheter insertion site.PCI术后常规应用肝素是不需要的，因为有几项研究表明这样做不减少缺血事件且与穿刺
24、部位的出血增加相关。LMWH treatment has no effect on restenosis 低分子肝素治疗对低分子肝素治疗对再狭窄的发生没有影响再狭窄的发生没有影响Antiplatelet Therapy alone vs.Lovenox plus Antiplatelet therapyShort-term administration of LMWH after PCI does not significantly reduce the occurrence of early ischemic events.2019 ACCP 指南 抗凝治疗是抗凝治疗是ACS治疗的重要部分。治疗的重要部分。NSTE ACS患者的抗凝治疗介入前短期应用低分子肝素可患者的抗凝治疗介入前短期应用低分子肝素可以取代普通肝素以取代普通肝素 低分子肝素可以作为低分子肝素可以作为NSTE ACS患者血运重建的桥梁患者血运重建的桥梁 低分子肝素做为溶栓辅助抗凝治疗和在介入治疗中的应用低分子肝素做为溶栓辅助抗凝治疗和在介入治疗中的应用还需大规模试验证据还需大规模试验证据 成功成功PCIPCI术后抗凝治疗对减少再狭窄无效术后抗凝治疗对减少再狭窄无效.
