1、心脏骤停后目标温度管理专家共识院外心跳骤停恢复自主循环后主要死因SOS-KANTO study group.Lancet.2007;367:920926心脏骤停(cardiac arrest,CA)是全世界成人死亡的主要原因之一,每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation,CPR)是其唯一救治措施,但救治成功率低,出院存活率 7%,神经系统损伤是其主要致死和致残原因。2“治疗性低温”(therapeutic hypothermia),国内习惯称为“亚低温”(mild hypotherima)是为了减轻患者神经系统损伤而进行诱导的轻中度低温
2、(3234C),是心脏骤停(cardiac arrest,CA)患者经过CPR恢复自主循环(return of spontaneous circulation,ROSC)后进一步脑复苏治疗的最重要环节,也是目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后和神经功能恢复的方法。3目标温度管理的历史和现状 1 轻度低温(3335C)2 中度低温(2832C)3 深度低温(1727C)4 超深度低温(016C)4目标温度管理的历史和现状20世纪50年代20世纪80年代2010年2015年Holzer在报道一例 ROSC后仍昏迷患者进行的低温治疗中首次提出了目标温度管理(TTM)概念 Williams等首次报道
3、了患者 因接受低温治疗获得较好的预后大量动物和临床实验发现轻中度低温（32-34C)治疗也可以改善神经功能预后,且不良反应较深度低温明显减少2015年心肺复苏和心血管急救指南和协同指南建议:ROSC后仍昏迷患者进行 TTM,目标温度控制在 3236C之间的一个恒定值5 目标温度管理(targeted temperature management,TTM)CA后 TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平,并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温,并且避免体温反弹的过程。推荐意见 1:ROSC后仍昏迷患者进行 TTM,目标温 度控制在 3236C之间的一个恒定值。6低温脑和全身保护机制
4、降低脑代谢保护血脑屏障、减轻脑水肿降低脑热稽留改善脑对缺氧的耐受性抑制细胞凋亡减轻氧化应激 抗凝效应抑制兴奋性神经毒素，抑制癫痫发作改善细胞内外酸中毒，影响基因表达Contents 1Contents 2抑制免疫反应和炎症7推荐意见 2:TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。8CA后TTM的适应人群推荐意见 3:无论是否为心源性 CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外 CA以及院内 CA),成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者),尽早开 始 TTM
5、。9 TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是 TTM的相对禁忌证。推荐意见 4:严重感染及感染性休克难以控制的出血顽固性休克相对禁忌症：10TTM的实施方法 冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段，Arctic Sun温度管理系统更为合适，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。11Arctic Sun 自动温度控制系统，低温诱导和升温快速、简便 粘附性好，热传导性能好 覆盖40%体表 每小时降温1.2 监测膀胱温度12血管内降温 血管内降温系统是通过血管内热交换装
6、置和体外的冷却泵完成,其工作原理是将生理盐水在体外 的机器中冷却,然后由一个动力泵把冷却的生理盐水注入 下腔或上腔静脉内的封闭式热交换导管中,此种封闭式热 交换导管有三个球囊,经过温度控制的盐水在位于深静脉 的球囊导管中密闭式循环,以达到温度控制的目的。1314血管内降温 自动温度控制系统可以迅速、精确的降低体温及复温 NS循环是通过一个有纹理的表面带气囊的导管置入腔静脉 直接接触导管冷却静脉血 在2-3小时内可达到目标温度 通过导尿管内置探针探测温度15的实施方法的争议 两者达到目两者达到目标温度的速标温度的速度，出院存度，出院存活率和神经活率和神经功能恢复两功能恢复两者之间均无者之间均无显
7、著差异。显著差异。体表和血管内降温的比较16推荐意见 5.1:TTM的根本是温度控制,国内外常 应用于 TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM 的体表降温方法,如 Arctic Sun降温的效果理想,可快速达 到和维持恒定的目标温度,缓慢复温。17TTM的开始时间 年加拿大 指南建议最好后之内开始，虽然超出也是有益的，但延误时间越长获益就越少 院前是否开始亚低温？有争议18快速输液使右房压快速输液使右房压增加，降低了冠脉增加，降低了冠脉灌注压，且可以导灌注压，且可以导致肺水肿致肺水肿心脏温度低使得对除颤心脏温度低使得对除颤反应性差，这一点有争反应性差，这一点有争议议19推荐意见 5.
8、2:TTM开始越早越好;但对于院外 CA 患者 ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗;其他的 低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外 CPR时的应用目前 研究尚不充分,证据不多,有待进一步研究证实。20目标温度食管气管插管气囊肺动脉肺动脉鼻咽膀胱首选推荐意见 5.3 对于 CA后进行的 TTM,核心温度应控制在 3236C之间一个恒定的目标温度。21目标温度的持续时间及复温推荐意见 5.4:目标温度的持续时间应至少 24h。推荐意见 5.5:复温速度应该控制在每小时 0.25 0.5C,复温以后也应该把核心体温控制在 37.5C以下,至少维持到复苏后 72h。22TTM分期及注意事项诱导期 应
9、尽可能快地将核心温度降至目标温度(3236 C 之 间 的 一 个 恒 定 温 度)。这 个 时 期 的 管 理 最 重 要,需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖;不断调整 机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。维持期 控制核心温度不波动或轻微波动(最大 幅度 0.20.5C),至少 24h以上。该期发生不良反应的 风险降低,重点应预防长期并发症,如院内感染和褥疮。复温期 复温应缓慢并可控(速度0.250.5C/h)。快速复温可导致 TTM的保护性效应部分、甚至全部丧 失,还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温,避免 发热,核心体温应控制在 37.5C以下,至少维持到 ROSC
10、后 72 h。推荐意见 5.6:关注 TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法,可能出现并发症的风险等。23并发症及处理寒颤：处理：镇静药、麻醉药，镁，肌松药，皮肤保暖高血糖：低温降低胰岛素敏感性及胰岛素的分泌，血糖增高，需要强化胰岛素治疗复温时注意低血糖发生低钾血症：低温导致细胞外钾离子转移至细胞内；导致肾小管功能障碍，分泌钾增多凝血功能障碍药物清除感染风险增加24推荐意见 6:TTM时可能出现的上述不良反应和并 发症均是可控的;在进行 TTM时应对患者进行严密监护和 积极的对症处理,尽可能避免或减少并发症和不良反应的 发生。25总结 TTM是目前唯一被临床证实能提高 CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施。无论是否为心源性原因导致的成人 CA-ROSC后若仍然昏迷的患者,建议应尽早开始TTM 目标温度控制在 3236C之间一个恒定值,维持至少24h 复温的速度应控制在每小时 0.250.5 C 复温后要积极预防发热的发生26
