1、中国急性心衰诊治进展1指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效类为疗效的证据尚不一致或有争议 a类：相关证据倾向于有效 b类：相关证据尚不充分III类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害证据水平分级A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级：证据来自小型研究或专家共识2急性心力衰竭定义o 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重；造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克
2、的临床综合征o 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征3急性心力衰竭定义o 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重o 多数表现为收缩性心衰；也可以表现为舒张性心衰o 发病前患者多数合并有器质性心血管疾病o 对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰 4急性心衰的流行病学o 我国1980、1990、2000年3个时段住院病历的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9%，男性占56.7%，平均年龄为6367岁，60岁者超过60%；平均住院时间为35.1d
3、、31.6d和21.8do 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病o 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%；入院时的心功能都以级居多5急性心衰的流行病学o 美国每年因急性心衰而急诊就医者达100万例次o 急性心衰患者中约1520为首诊心衰o 急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60o 急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30 6急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负
4、荷(3)严重感染：肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征：甲状腺机能亢进危象、严重贫血(11)应用负性肌力药物：维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤。7急性左心衰竭的常见病因o 慢性心衰急性加重o 急性心肌坏死和（或）损伤 (1)急性冠状动脉综合征（ACS）；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死o 急性血流动力学障碍 (1)
5、急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭8急性左心衰竭的病理生理机制 o 急性心肌损伤和坏死o 血流动力学障碍o 神经内分泌激活o 心肾综合征o 慢性心衰的急性失代偿9急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰多见于右心室梗死、肺栓塞和右侧心瓣膜病o 右室梗死很少单独出现，常合并于下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%15%可出现明显的血流动力学障碍o 急性大块肺栓塞使肺动脉血流受阻，出现严重右室后负荷增加和肺动脉扩张o 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢
6、性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭10急性心衰的临床分类 o 急性左心衰竭：o 急性右心衰竭 o 非心原性急性心衰：o 急性收缩功能不全性心衰o 急性舒张功能不全性心衰根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗11急性左心衰竭的临床表现o 早期表现早期表现：不明原因的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆；劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部 o 急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难
7、、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸促（30-50次/min）；频繁咳嗽或咯出粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及S3；两肺满布湿啰音和哮鸣音o 心心源源性休克：性休克：持续低血压，SBP90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上；组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少甚至无尿；意识模糊甚至昏迷；血流动力学障碍：PCWP18mmHg，CI2.2L/min/m212急性左心衰竭的实验室和辅助检查o 心电图o 胸部X线检查o 超声心动图o 动脉血气分析o 常规实验室检查o 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白
8、T或I（cTnT或cTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白13BNP/NT-proBNP 的意义和诊断界值心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NTproBNP）o 心衰的诊断和鉴别诊断：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小 BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大o 心衰的危险分层 有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP显著增高者属高危人群o 评估心衰的预后 临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良14急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip分级：AMI患者根据临床和血流动力学状态分级 15
9、2.Forrester2.Forrester分级：适用于分级：适用于CCUCCU、ICUICU急性左心衰竭严重程度分级 16急性左心衰竭严重程度分级3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者适用一般的门诊和住院患者17急性左心衰竭的监测方法o 无创监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸、血压、心电图和血氧饱和度等。类B级o 血流动力学监测 1.床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标,类B级 2.外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐a类，B级）3.肺动脉插管：对于病情复杂、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或肺原性病因；对于
10、病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。a，B级18急性左心衰竭的诊断步骤19急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断o 右室梗死伴急性右心衰竭 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症；结合ECG UCG 酶学标记物o 急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音；结合ECG、CTA、血气o 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等、结合UCG20急性心衰的治疗治疗目标o
11、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因o 缓解各种严重症状o 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hgo 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡o 保护重要脏器如心、肾、脑，防止功能损害o 降低死亡危险，改善近期和远期预后21急性左心衰竭的一般处理o 体位：应半卧位或端坐位，双腿下垂o 四肢交换加压：通常只绑扎三肢，1520 min轮流放松一肢。应较舒张压低10mmHgo 吸氧：使患者SPO295，酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，方法是在湿化瓶巾加5070酒精o 做好救治的准备工作：开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管，维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、导尿管以及
12、指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。o 饮食：进易消化食物，限制钠盐摄人量o 出入量管理：每天摄人液体量不要超过2000ml。保持每天水出入量负半衡约500 mld22急性左心衰竭的药物治疗o 镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）；用法为2.55.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。注意PaCO2和BP o 支气管解痉剂 应用氨茶碱，亦可二羟丙茶碱。（a类，C级）；氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注10min，46 h后可重复一次；或以静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注，此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性
13、心绞痛所致的急性心衰患者（IIb类，C级）)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。23急性左心衰竭的药物治疗o 利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（类，B级）；注意血压o 血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量510g/min，每510min递增510g/min，最大剂量100200g/min (2)硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者（类，C级）；宜从小剂量10g/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250g/min，静脉24急性左心衰竭的药物治疗o 重组人BNP（rhBNP）新活素 奈西立肽（nesiriti
14、de）该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环25急性左心衰竭的药物治疗o rhBNP 应用方法：先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.015ug.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。（推荐强度a类，证据强度B级）26急性左心衰竭的药物
15、治疗o 乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（a类，C级）；通常静脉滴注100400g/min，可逐渐增加剂量 o ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。b类，C级 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉 应用，口服起始剂量宜小。（a类，C级）o 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗27急性左心衰竭的药物治疗正性肌力药物o 洋地黄类（a类，C级）毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量 o 多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。（a类，证据强度C级）28急性左心
16、衰竭的药物治疗正性肌力药物o 多巴酚丁胺 a类，C级 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。o 磷酸二酯酶抑制剂 b C级 米力农。不良反应有低血压和心律失常。用法：100250g/min静脉滴注 o 左西孟旦 a类，B级 为钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。29急性右心衰的治疗右心室梗死伴急性右心衰竭o扩容治疗 右旋糖酐或生理盐水 o禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，o如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，考虑IABP治疗30急
17、性右心衰的治疗o 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1止痛：吗啡或哌替啶。2吸氧：鼻导管或面罩给氧68 L/min。3溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）4内科治疗无效，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时切开取栓o 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗31非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（IABP）类，B级 适应证：（1）急性心肌梗死或严重缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；(2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病；(3）
18、心肌缺血伴顽固性肺水肿。（二）机械通气 1无创呼吸机辅助通气 适用：型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。32非药物治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等 （
19、3）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。（推荐强度a类，证据强度B级）33非药物治疗（四）心室机械辅助装置（ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度a类，证据强度B级）(五)外科手术34急性心衰的基础疾病处理缺血性心脏病所致的急性心衰 o 抗血小板治疗o 抗凝治疗o 改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗o 他汀类药物治疗o 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，可在积极控制心衰的基础治疗上慎
20、重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂o 对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗o 合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率35急性心衰的基础疾病处理高血压所致的急性心衰o血压高180/120mmHg，心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿o急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压o病情重应在1h内将MAP较治疗前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常o考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给
21、予能起辅助降压之效o乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者36急性心衰的基础疾病处理心瓣膜病所致的急性心衰o 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后o 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙o 可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制o 可静脉使用胺碘酮o 药物无效者可考虑电复律37急性心衰的基础疾病处理急性重症心肌炎所致的急性心衰o 积极治疗急性心衰：氧气疗法和人工
22、辅助呼吸。应在血流动力学监测下应用血管活性药物o 药物应用 糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高二度或三 度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰者，短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗 维生素C 静脉滴注以保护心肌抗自由基和脂质过氧化 细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期可使用青霉素静脉滴注o 非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化38急性心衰合并症的处理肾功能衰竭o 早期识别急性心衰合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物o 及时处理如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常o 中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量
23、利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过o 严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者o 注意药物的不良反应：抗心衰药物此时易出现副作用39急性心衰合并症的处理心律失常 心衰中新发房颤o 心室率多加快，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；(类、C级)o 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律;(a类、证据强度C级)o 普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。(类、A级)o 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;(推荐强度类、证据强度B级40急性心衰合并症的处理心律失常 急性心衰并发持续性室速o无论单
24、形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150mg（10min）后静脉滴注1mg/min6h，继以0.5mg/min18h(类、C级)o利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。(推荐强度b类、证据强度C级o心衰中的室速不能应用普罗帕酮。(类、证据强度A级41急性心衰稳定后的后续处理 一、根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继
25、续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。42急性心衰稳定后的后续处理二、根据基础心血管疾病的处理1.无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗2.伴基础疾病的急性心衰 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防3.原有慢性心衰类型 收缩性心衰：根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。43急性心衰稳定后的后续处理三、对患者的随访和教育1.一般性随访：每12个月一次，内容包括：（1）了解患者的基本状况 （2）药物应用的情况（顺从性和不良反应）（3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等2.重点随访：每36个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查3.患者教育：（1）让患者了解心衰的基本症状和体征 （2）掌握自我调整基本治疗药物的方法 （3）知晓应避免的情况 （4）知道需去就诊的情况 44
