1、急性肝功能衰竭1概念：原来不存在肝硬化的病人在一种或多种较强的致病因素作用下，引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，在疾病发生的26周内出现肝功能迅速恶化，并导致精神异常及凝血功能障碍的一种临床综合症。死亡率高。2肝脏的生物学功能肝脏是人体最大的实质性器官，也是体内最大的腺体。成人肝组织约重1500g，约占体重的2.5%。一 物质代谢 1 糖代谢：糖元的合成、分解、异生；肝脏是维持血糖相对稳定的重要器官。2 脂代谢：在消化、吸收、合成、分解、运输中起作用。3 蛋白质代谢：血浆蛋白质：除-球蛋白，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白元均在肝脏合成 凝血因子：绝大部分在肝脏合成 氨基酸代
2、谢：绝大部分在肝脏分解，严重肝病时 支/芳3 氨基酸代谢产物：氨、胺类 鸟氨酸循环尿素 芳香族氨基酸：单胺氧化酶 二 胆汁酸代谢：胆汁酸来源：胆固醇；功能。三 胆色素代谢 胆红素来源：8085%衰老红细胞 1015%骨髓未成熟红细胞 15%其他 Hb血红素胆绿素胆红素4 运输：胆红素+白蛋白 摄取：肝细胞 ，Y、Z蛋白光面内质网 结合：葡萄糖醛酸转移酶：胆红素葡萄糖醛酸酯 硫酸转移酶：胆红素硫酸酯 直接胆红素、间接胆红素 四 生物转化：概念；两相反应：第一相：氧化、还原、水解，第二相：结合 5五 免疫屏障：1 扣留抗原，加以处理使其失去抗原性 2 清除有害免疫复合物 3 参与免疫耐受调节作用
3、4枯否细胞 6肝功能检查 肝功能代偿 肝功能检查设计 常用方法：1 血清酶类 ALT、AST、LDH、AKP、-GT 2 胆红素代谢 TB、DB、IB、尿胆红素、尿胆素元73 蛋白质代谢：总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G4 糖、脂、氨基酸代谢 糖：半乳糖耐量试验、葡萄糖耐量实验 脂：胆汁淤积性黄疸时，胆固醇 广泛肝坏死时，胆固醇酯 氨基酸：BCAA/AAA，血氨8 5 生物转化：磺溴肽钠潴留试验（BSP）吲哚氰绿试验（ICG）9病 因 1 病毒性肝炎病毒性肝炎：甲、乙、丙 2 化学物中毒：药物药物：抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 吸入麻醉剂：氟烷 非类固醇消炎药：阿司匹林、水杨酸 毒物：四氯
4、化碳、黄磷，剂量依赖。3 严重创伤、休克、感染 4 其他：妊娠急性脂肪肝10病 理 1 肝细胞大块坏死：见于各型肝炎 2 肝细胞急性脂肪浸润：妊娠急性脂肪肝、四环素损伤 11发病机理 1 肝炎病毒：免疫反应、淋巴细胞毒性作用 2 肝 血管闭塞：缺血、缺氧 3 毒蕈（鬼笋蕈）：肝细胞毒 4 部分不清12临床表现早期表现：缺乏特异性，恶心、呕吐、腹痛、脱水等；随后：出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖或昏迷；特征：意识障碍，凝血酶原时间（PT）延长。13一、代谢障碍一、代谢障碍1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制：(1)(1)大量肝大量肝
5、C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内质网上葡萄糖内质网上葡萄糖6 6磷酸磷酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。142 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白蛋白白蛋白：有效肝有效肝C C总数总数和肝和肝C C代谢的障碍代谢的障碍白蛋白白蛋白合成合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血浆血浆球蛋白球蛋白：枯否细胞功能严重障碍枯否细胞功能严重障碍 抗原抗原持续刺激浆细胞持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。血浆白蛋白血浆白蛋白，球蛋白球蛋白 ，白，白/
6、球蛋白比值下降或球蛋白比值下降或倒置。倒置。153 3、脂类代谢：、脂类代谢：游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加甘油三酯合成增加 脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危病情危重）重）细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C水肿水肿。16 二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)：1 1、高胆红素血症：、高胆红素血症：临床表现：黄疸。临床表
7、现：黄疸。2 2、肝细胞内胆汁淤积症：、肝细胞内胆汁淤积症：173 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆汁积聚过多胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆汁不能排出肠腔，胆汁不能排出肠腔，itit吸收障碍，凝血吸收障碍，凝血因子因子、出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠内胆盐缺乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒素肠源性内毒素血症。血症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用胆汁酸有毒
8、扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活性血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。18三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：重要作用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。192 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子
9、消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能与功能异常：脾功能亢进亢进20四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍 (一一)细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时严重肝病时肝合成补体不足肝合成补体不足细菌细菌的调理性作用减弱；的调理性作用减弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染胞吞噬功能严重受损，易感染。常见常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染
10、和自发性细菌性腹膜炎等。感染和自发性细菌性腹膜炎等。21(二二)肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinal endo(intestinal endo-roxemia)roxemia)肝脏功能受损肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制枯否细胞功能抑制 内毒素吸收内毒素吸收22五、生物转化功能障碍五、生物转化功能障碍1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流分流 （3）药物与白蛋白减少）药物与白蛋白减少结合性药物结合性药物药药物毒性副作用物毒性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素
11、的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH。23一 意识障碍肝性脑病 意识障碍 扑翼样震颤 脑电图一期（前驱期）轻度性格改变 可有 正常 行为异常二期（昏迷前期）意识错乱、睡 眠 有 特征性表现 障碍、行为失常三期 （昏睡期）昏睡、精神错乱 有 异常四期 （昏迷期）昏迷 无发引出 异常24实验室检查1 血清转氨酶 胆酶分离2 血清胆红素3 血清白蛋白4 凝血酶原时间5 胆硷脂酶活力6血氨或7 BCAA/AAA8 其他：肾功能；DIC25急性肝功能衰竭的诊断 如果凝血酶原时间延长46秒或更多（INR1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性
12、肝功能衰竭。（1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。（2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。（3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。26预防及治疗急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！一预防：1.注意药物对肝的损害 2.肝手术前的肝功能评估 3.休克、缺氧、脓毒症时注意监测肝功能 4.积极治疗肝原发病27二 治疗 1 病因治疗 2 支持治疗 （
13、1）肠外营养：氨基酸：支链；脂肪乳 （2）新鲜血、血浆、白蛋白 （3）凝血酶元复合物、纤维蛋白元 （4）促肝细胞生长素（HCG）（5）全身抗感染治疗 28 3 抗肝昏迷治疗：（1）减少肠道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；（2）促进毒物代谢：降氨药：谷氨酸钠（钾），精氨酸 （3）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸 （4）BZ受体拮抗剂：氟马西尼 4 防治MODS：（1）纠正酸硷失衡：硷中毒 ：稀盐酸，Vc29 （2）脑功能：脱水、降温（3233度）（3）ARDS （4）ARF 5 肝功能直接支持 非生物人工肝：血液透析、血浆置换 生物人工肝 6 肝移植30并发症：脑水肿和颅内压增高一直被认为是急
14、性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。颅内高压的防治：(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。31 ThanK you!32
