1、 努力让更多的参合努力让更多的参合 农民得到更多实惠农民得到更多实惠 新型农村合作医疗的调研报告新型农村合作医疗的调研报告 省卫生厅省卫生厅 刘刘 可可 2008.11.20 2008.11.20 推行新农合的目的推行新农合的目的:为农民建立基本医疗保为农民建立基本医疗保障机制，减轻农民医药费用负担。障机制，减轻农民医药费用负担。要求：新农合一切工作都应当以提高农民受要求：新农合一切工作都应当以提高农民受益为出发点和落脚点。益为出发点和落脚点。本报告针对提高参合农民受益水平的主题，本报告针对提高参合农民受益水平的主题，根据对相关资料的分析，结合对根据对相关资料的分析，结合对1414所市州中心医
2、所市州中心医院、院、2828所县市区人民医院、所县市区人民医院、5656所乡镇卫生院、所乡镇卫生院、2828个县级合管办的现场调研和个县级合管办的现场调研和19601960份病历的抽查情份病历的抽查情况，提出了建议和意见。况，提出了建议和意见。一、我省新农合制度建设取得明显成效一、我省新农合制度建设取得明显成效 2003 200320082008年，新农合年，新农合在帮助农民减轻医药费在帮助农民减轻医药费用负担方面取得明显效益，得到广大农民的认同用负担方面取得明显效益，得到广大农民的认同。一是参合农民逐年增多。一是参合农民逐年增多。2003 2003年年5 5个县市试点，参合农民个县市试点，参
3、合农民185.3185.3万，参合万，参合率率60.70%60.70%。20082008年，全省年，全省122122个县市区全面普及，参合农民个县市区全面普及，参合农民4501.54501.5万，万，参合率参合率88.69%88.69%，比试点初期提高，比试点初期提高2828个百个百分点。有分点。有5353个县市区参合率超过个县市区参合率超过95%95%。二是保障能力逐渐增强。二是保障能力逐渐增强。2003 2003年，年人均资金仅年，年人均资金仅3030元，其中财政补助元，其中财政补助2020元，农民缴费元，农民缴费1010元。元。2006 2006年，年人均增加到年，年人均增加到5050元
4、，其中财政补助元，其中财政补助4040元，农民缴费不变。元，农民缴费不变。2008 2008年，年人均增加到年，年人均增加到8080元，其中财政补助元，其中财政补助7070元，全省基金总额元，全省基金总额36.2536.25亿元。亿元。到到20092009年，再提高到人均年，再提高到人均100100元，其中财政元，其中财政补助补助8080元，全省基金总额将超过元，全省基金总额将超过4545亿元。亿元。三是受益水平逐步提高。三是受益水平逐步提高。20042004年，年，5 5个县个县2.6%2.6%的参合农民获得统筹补的参合农民获得统筹补助，每住院人次补助，每住院人次补655655元，占住院费用
5、的元，占住院费用的26.7%26.7%。2007 2007年，年，9999个县个县11.4%11.4%参合农民获得统筹补参合农民获得统筹补助。助。其中住院其中住院223.64223.64万人次，占参合农民万人次，占参合农民5.7%5.7%；每人次补每人次补719.78719.78元，占住院费用的元，占住院费用的 30.0%30.0%。2008 2008年年1919月，月，122122县市区县市区7.75%7.75%的参合农民的参合农民获得统筹补助。获得统筹补助。其中住院其中住院204.78204.78万人次，占参合万人次，占参合农民的农民的4.55%4.55%；平均每人次补助；平均每人次补助9
6、18.55918.55元，占住院元，占住院费用的费用的35.47%35.47%。有有3030个县市区的住院费用补偿率个县市区的住院费用补偿率达到达到38%38%以上。以上。二、继续提高新农合效益还有一定空间二、继续提高新农合效益还有一定空间 一是部分县市的统筹基金使用率还可以提高。一是部分县市的统筹基金使用率还可以提高。2007 2007年，年，9999个县市统筹基金使用率为个县市统筹基金使用率为88.82%88.82%。其。其中中4343个老试点县达到个老试点县达到99.73%99.73%，5656个个0707年新启动的县仅年新启动的县仅75.71%75.71%，其中，其中1313个县市低于
7、个县市低于65%65%，3 3个县市低于个县市低于45%45%。2008 2008年年1 19 9月，月，122122个县市区住院统筹基金使用个县市区住院统筹基金使用率率61.7%61.7%，其中其中2828个县市区高于个县市区高于75%75%，4545个县市区低个县市区低于于55%55%。基金使用率偏低，表明有较多新农合资金在账户基金使用率偏低，表明有较多新农合资金在账户沉淀，影响预期效益的实现。沉淀，影响预期效益的实现。二是参合农民就医的可报费用比例还可以提高。二是参合农民就医的可报费用比例还可以提高。就医可报费用比例越高，农民受益越大。就医可报费用比例越高，农民受益越大。2007 200
8、7年，全省住院可报费用比年，全省住院可报费用比77.51%77.51%。2008 2008年年1 19 9月，住院可报费用比为月，住院可报费用比为80.86%80.86%，提高，提高3.353.35个百分点。个百分点。省级省级70.88%70.88%，提高，提高 6.756.75个点。个点。3 3个单位低于个单位低于70%70%，4 4个比上年下降。个比上年下降。市级市级76.59%76.59%，提高，提高2.922.92个点。个点。5 5个市低于个市低于75%75%，5 5个比上年下降。个比上年下降。县级县级84.63%84.63%，提高，提高3.463.46个点。个点。1717个县市低于个
9、县市低于80%80%，其中其中7 7个低于个低于75%75%。乡镇卫生院：乡镇卫生院：91.55%91.55%，提高，提高1.871.87个点。个点。7 7个县低个县低于于85%85%。三是控制医疗费用增长的力度还要进一步加大。三是控制医疗费用增长的力度还要进一步加大。医疗费用的过快增长直接影响新农合基金安全，医疗费用的过快增长直接影响新农合基金安全，影响参合农民受益。影响参合农民受益。2007 2007年：住院次均费用年：住院次均费用2403.02403.0元，比上年增加元，比上年增加52.852.8元，增幅元，增幅2.2%2.2%。其中：省、市级医院分别增长了。其中：省、市级医院分别增长了
10、4.454.45和和5.195.19个百分点，县级医院、乡镇卫生院分别降个百分点，县级医院、乡镇卫生院分别降低了低了0.930.93和和4.024.02个百分点。个百分点。全省县级医院次均住院费用超过全省县级医院次均住院费用超过30003000元的有元的有1616个个县，最高为县，最高为38913891元；乡镇卫生院次均住院费用超过元；乡镇卫生院次均住院费用超过12001200元的元的1616个县，最高为个县，最高为1857.61857.6元。元。2008 2008年年1 19 9月：次均住院费用为月：次均住院费用为2589.42589.4元，增加元，增加186.4186.4元，增幅元，增幅7
11、.8%7.8%。省级：省级：10617.410617.4元，增元，增6.44%6.44%。4 4个单位下降。个单位下降。1616个单位增长，个单位增长，1111个增幅超过个增幅超过10%10%，其中，其中5 5个超过个超过30%30%。市级：市级：5857.95857.9元，增元，增5.00%5.00%。2 2个市下降。个市下降。1212个市个市增长，增长，8 8个增幅超过个增幅超过5%5%，其中，其中3 3个超过个超过10%10%。县级：县级：2740.02740.0元元,增增4.38%4.38%。102102个县市中个县市中1717个下个下降。降。8585个县市增长，个县市增长，2828个
12、增幅超过个增幅超过15%15%，其中，其中7 7个超过个超过20%20%，2 2个超过个超过45%45%。乡镇卫生院：乡镇卫生院：986.5986.5元，增幅元，增幅2.82%2.82%。有。有8989个县市个县市区增长，区增长，1919个增幅超过个增幅超过15%15%，其中，其中5 5个超过个超过20%20%，1 1个超个超过过35%35%。四是住院费用补偿率还可进一步提高。四是住院费用补偿率还可进一步提高。住院费用补偿率直接反映参合农民受益程度，与住院费用补偿率直接反映参合农民受益程度，与新农合实施方案、次均住院费用、可报费用比例密切新农合实施方案、次均住院费用、可报费用比例密切相关。相关
13、。2007 2007年：平均补偿率为年：平均补偿率为29.95%29.95%，较上年度提高了，较上年度提高了0.840.84个百分点，较个百分点，较20032003年提高年提高3.253.25个百分点，其中有个百分点，其中有5 5个县市的补偿率超过了个县市的补偿率超过了35.0%35.0%。按定点医疗机构分级，住乡镇卫生院的补偿率为按定点医疗机构分级，住乡镇卫生院的补偿率为47.27%47.27%，县级为，县级为33.93%33.93%，市级为，市级为19.52%19.52%、省级为、省级为17.02%17.02%。2008 2008年年1 19 9月：平均住院费用补偿率为月：平均住院费用补偿
14、率为35.47%35.47%，较上年度提高较上年度提高5.525.52个百分点。个百分点。省级医院为省级医院为22.34%22.34%，比上年提高，比上年提高5.325.32个百分点；个百分点；市级医院为市级医院为25.24%25.24%，比上年提高，比上年提高5.725.72个百分点；个百分点；县级医院为县级医院为40.73%40.73%，比上年提高，比上年提高6.806.80个百分点；个百分点；乡镇卫生院乡镇卫生院53.62%53.62%，比上年提高，比上年提高6.356.35个百分点。个百分点。按市州分析，平补偿率最高达到按市州分析，平补偿率最高达到41.47%41.47%，最低仅，最低
15、仅27.8%27.8%。按县市区分析，按县市区分析，2121个县市补偿率超过个县市补偿率超过40%40%，有，有7 7个个县市区低于县市区低于30%30%。三、改善管理，努力让更多的参合农民更多受益三、改善管理，努力让更多的参合农民更多受益 （一）合理确定效益目标。（一）合理确定效益目标。将年度统筹基金结余控制在将年度统筹基金结余控制在8 810%10%以内。以内。将参合农民在省、市、县、乡四级定点医疗机构将参合农民在省、市、县、乡四级定点医疗机构住院费用补偿的起付线，逐步调整到住院费用补偿的起付线，逐步调整到700700、500500、300300、100100元以下；补偿标准逐步调整到元以
16、下；补偿标准逐步调整到50%50%、50%50%、60%60%和和75%75%以上；封顶线逐步提高到以上；封顶线逐步提高到3 3万元以上。力争通过万元以上。力争通过2 2年努力，使参合农民住院费用实际补偿率由现在的年努力，使参合农民住院费用实际补偿率由现在的30%30%提高到提高到45%45%左右。左右。（二）启动普通门诊统筹试点，扩大受益面。（二）启动普通门诊统筹试点，扩大受益面。新农合门诊统筹一般包括普通门诊统筹、特殊慢性新农合门诊统筹一般包括普通门诊统筹、特殊慢性病门诊统筹、针对性健康体检。病门诊统筹、针对性健康体检。在继续完善住院统筹、特殊慢性病门诊统筹的同时，在继续完善住院统筹、特殊
17、慢性病门诊统筹的同时，启动普通门诊统筹试点。试点工作坚持普惠为主、保障启动普通门诊统筹试点。试点工作坚持普惠为主、保障适度，县级统筹、统一管理，合理定点、方便群众，程适度，县级统筹、统一管理，合理定点、方便群众，程序简便、监管有效的原则。原设有家庭门诊账户的，引序简便、监管有效的原则。原设有家庭门诊账户的，引导其创造条件，逐步转向普通门诊统筹。导其创造条件，逐步转向普通门诊统筹。不开展普通门诊统筹的县市区，对年度内未获得新不开展普通门诊统筹的县市区，对年度内未获得新农合住院与特殊慢性病门诊统筹补偿的农户安排针对性农合住院与特殊慢性病门诊统筹补偿的农户安排针对性体检。体检。（三）加强医疗费用控制
18、，努力提高参合农民（三）加强医疗费用控制，努力提高参合农民受益水平。受益水平。在新农合方案趋于合理后，定点医疗机构能否在新农合方案趋于合理后，定点医疗机构能否控制次均费用增长、提高可报费用比例，是直接影控制次均费用增长、提高可报费用比例，是直接影响农民受益水平的关键。响农民受益水平的关键。强化目标管理。强化目标管理。明确费用控制目标，纳入卫生明确费用控制目标，纳入卫生行政对医院的年度目标考核，与评先、评优挂钩。行政对医院的年度目标考核，与评先、评优挂钩。次均住院费用增长幅度应不高于同期城乡居民可支次均住院费用增长幅度应不高于同期城乡居民可支配收入的增长幅度，次均费用明显偏高的，应控制配收入的增
19、长幅度，次均费用明显偏高的，应控制为为“零增长零增长”。省、市、县、乡四级定点医疗机构。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院费的可报费用比例，要逐步提高到住院费的可报费用比例，要逐步提高到80%80%、80%80%、85%85%和和90%90%。强化工作责任。强化工作责任。卫生行政部门是控制医疗费用不卫生行政部门是控制医疗费用不合理增长的主要责任单位。要切实担起主管责任和职合理增长的主要责任单位。要切实担起主管责任和职责，将费用控制纳入议事日程，完善工作机制，健全责，将费用控制纳入议事日程，完善工作机制，健全管理规范，制定费用控制指标和考核办法，严格评估管理规范，制定费用控制指标和考核办法，严格
20、评估考核。要将费用控制纳入医院管理年、乡镇卫生院管考核。要将费用控制纳入医院管理年、乡镇卫生院管理年活动。理年活动。新农合管理经办机构承担日常监管的责任，要加新农合管理经办机构承担日常监管的责任，要加强监测、管理，当好卫生行政部门的助手，督促、指强监测、管理，当好卫生行政部门的助手，督促、指导医疗机构控制医疗费用的不合理增长。导医疗机构控制医疗费用的不合理增长。定点医疗机构是依法执业的责任主体，要严格管定点医疗机构是依法执业的责任主体，要严格管理，努力提高可报费用比例，控制医疗费用的不合理理，努力提高可报费用比例，控制医疗费用的不合理增长。实行院长负总责、分管院长具体抓的责任制，增长。实行院长
21、负总责、分管院长具体抓的责任制，明确具体管理科室，把相关目标逐级落实到临床各科明确具体管理科室，把相关目标逐级落实到临床各科室，层层抓落实。室，层层抓落实。强化强化管理措施。管理措施。一是加强医疗费用监测。卫生一是加强医疗费用监测。卫生行政部门和新农合经办机构对医院医疗费用定期监行政部门和新农合经办机构对医院医疗费用定期监测、分析，及时发现、纠正出现的问题，并将信息测、分析，及时发现、纠正出现的问题，并将信息以适合形式向社会发布。定点医疗机构做好院内医以适合形式向社会发布。定点医疗机构做好院内医疗费用监测、分析，监测结果与分配挂钩。监测、疗费用监测、分析，监测结果与分配挂钩。监测、分析工作要形
22、成制度，每个月进行一次。分析工作要形成制度，每个月进行一次。二是加强检查督导。卫生行政部门和新农合经二是加强检查督导。卫生行政部门和新农合经办机构制定考核指标和检查评估办法，办机构制定考核指标和检查评估办法，通过通过明查、明查、暗访，对暗访，对医疗机构进行医疗机构进行考核评估和检查督导。考核评估和检查督导。对存对存在的在的问题，帮助督促整改；问题严重的通报批评；问题，帮助督促整改；问题严重的通报批评；不认真整改的取消定点医疗机构资格。定点医疗机不认真整改的取消定点医疗机构资格。定点医疗机构建立健全内部考核评估制度。评估督导工作每半构建立健全内部考核评估制度。评估督导工作每半年进行一次。年进行一
23、次。三是完善制度规范。督促指导医疗机构按照三是完善制度规范。督促指导医疗机构按照湖南省新型农村合作医疗基本药品目录、湖湖南省新型农村合作医疗基本药品目录、湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围，南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围，制定内部管理规范，加强定期检查考核，将考核结制定内部管理规范，加强定期检查考核，将考核结果排名公布，努力控制目录外用药和自费诊疗果排名公布，努力控制目录外用药和自费诊疗项目比例，降低病人负担。在全省逐步实现二级以项目比例，降低病人负担。在全省逐步实现二级以上同级别医院医学检验、影像、病理检查结果互认上同级别医院医学检验、影像、病理检查结果互认制度，减少不必要的重复检查。制度，减少不必要的重复检查。四是平抑药品价格。探索以县市区为单位，对四是平抑药品价格。探索以县市区为单位，对新农合基本药品目录内药品实行集中采购、集中配新农合基本药品目录内药品实行集中采购、集中配送，规范进药渠道，降低采购成本，平抑药品价格，送，规范进药渠道，降低采购成本，平抑药品价格，减轻群众负担。减轻群众负担。
