1、胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除赵晓菁赵晓菁上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市胸科医院上海市胸科医院上海市交通大学附属胸科医院上海市交通大学附属胸科医院胸腔镜肺癌手术胸腔镜肺癌手术nVideo-Assisted Thoracic Surgeryn20世纪末蓬勃开展世纪末蓬勃开展n1992年年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除首先胸腔镜下肺叶切除n疼痛疼痛 住院时间住院时间 恢复恢复 生活质量生活质量患者耐受性患者耐受性胸腔镜肺癌手术胸腔镜肺癌手术完全切除？完全切除？肺癌手术的根治性肺癌手术的根治性n解剖学上的肺叶切除解剖学上的肺叶切除n纵隔淋巴结的系统切除纵隔淋巴结的系统
2、切除？手术器械n胸腔镜影像设备n多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器 n我们较为特殊的器械：Harkin钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳 Positionn第78肋间，腋后线靠后，2cmn第78肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入n第45肋间，34cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间 初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查 VATS肺叶切除的手术操作次序 右上叶n上肺静脉上叶属支n肺动脉尖、前支n上叶支气管n肺动脉后升支n叶裂左
3、上叶 n上肺静脉n肺动脉尖、后支n上叶支气管n肺动脉叶间分支n肺动脉前升支 n叶间裂右中叶n上肺静脉中叶属支n中叶支气管n肺动脉中叶分支n叶裂右下叶n下肺静脉n下叶支气管n肺动脉右下叶分支n叶裂左下叶n下肺静脉n下叶支气管n肺动脉左下叶降支n叶裂n胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在n在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘 胸腔镜肺癌手术的争议胸腔镜肺癌手术的争议缘由缘由n胸腔镜术式的胸腔镜术式的不同不同n纵隔淋巴结外科处理的纵隔淋巴结外科处理的概念不同概念不同胸腔镜术式胸腔镜术式的不同的不
4、同n胸腔镜辅助小切口胸腔镜辅助小切口 小切口辅助胸腔镜小切口辅助胸腔镜n肋骨撑开肋骨撑开 肋骨不撑开肋骨不撑开n不同程度经小切口直视操作不同程度经小切口直视操作 完全镜视操作完全镜视操作淋巴结处理的难易度有所不同淋巴结处理的难易度有所不同胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图(A)手术时间长，微创性高手术时间长，微创性高Norihisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术胸腔镜肺癌
5、手术n循序渐进循序渐进 Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔镜辅助小切口(68cm)小切口辅助胸腔镜(34cm)n难易度难易度 胸腔镜辅助小切口平均手术时间132 小切口辅助胸腔镜平均手术时间186 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在纵隔淋巴结外科处理的目的纵隔淋巴结外科处理的目的n准确分期n肿瘤完全切除纵隔淋巴结分期纵隔淋巴结分期影像学分期影像学分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值CT 0.75 0.82 0.56 0.83PET 0.84 0.89 0.79 0.93微创分期微创分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值经气管针
6、吸活检 0.76 0.96 1.00 0.71经食管超声针吸活检 0.88 0.91 0.98 0.77纵隔镜 0.81 1.0 1.0 0.91Toloza EM,et al.Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S纵隔淋巴结的外科处理模式纵隔淋巴结的外科处理模式n系统性纵隔淋巴结清扫术n纵隔淋巴结采样术 纵隔淋巴结采样术纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一）n 肉眼怀疑肉眼怀疑X 凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在其敏感度、特异度分别在71%、64%n 系统采样系统采样 肉眼怀疑有转移的淋巴结
7、、肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结、下气管旁淋、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结 Thomas,P,et al.Lung Cancer Study Group.Ann Thorac Surg 1990,49:242-247 Izbicki,JR,et al.Ann Surg,1998,227:138144Keller,SM,et al.Ann Thorac Surg,2000,70:358366 系统性纵隔淋巴结清扫术系统性纵隔淋巴结清扫术 n将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织将纵隔淋巴结连同周围的脂
8、肪组织 连续、整块连续、整块的切除。的切除。n右侧肺癌右侧肺癌#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12n左侧肺癌左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统头臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔右下纵隔肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔左下纵隔纵隔淋巴结清扫的特点纵隔淋巴结清扫的特点n右侧的解剖右侧的解剖较容易较
9、容易n左侧的解剖左侧的解剖困难困难，尤其是，尤其是2、3组，组，4L易损伤喉返神经易损伤喉返神经与采样比较，清扫增加手术风险？与采样比较，清扫增加手术风险？n否 来源于ACOSOG Z0030 trial有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究 Mark S.Allen,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性Atsushi Watanabe,et al.Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性Nori
10、hisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性nVATS He Jianxing 平均清扫13.41个 Wu Shuoyun 平均清扫11.3个n常规 Wu Yilong 平均清扫9.49个 Kuang Yukang 平均清扫15.1个 Guan Weichun 平均清扫8.8个何建行等 中国癌症杂志 2006;18:631-634胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性上海市肺部肿瘤临床医学中心经验上海市肺部肿瘤临床医学中心经验 左肺
11、右肺VATS 4.63组 6.79组常规 4.32组 6.53组赵晓菁等 中国癌症杂志 2006;16:381-384胸腔镜手术的肺癌特点小病灶胸腔镜手术的肺癌特点小病灶n原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高高 渡边洋宇等渡边洋宇等 胸部外科胸部外科 1999;52:895-9001999;52:895-900n肿瘤直径小于肿瘤直径小于2 2厘米的厘米的I I期期NSCLCNSCLC，清扫组与采样组的肿瘤，清扫组与采样组的肿瘤复发率与复发率与5 5年生存率无统计学差异年生存率无统计学差异 Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295 n原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2N2检出率并不检出率并不比对照的采样组高比对照的采样组高 Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295
