1、胸膜疾病专业医学知识胸膜疾病专业医学知识宣讲宣讲第一节第一节 胸腔积液胸腔积液第二节第二节 气气 胸胸2第一节 胸腔积液Pleural Effusion3胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着润起着润滑作用滑作用胸水的滤出和吸收处于动胸水的滤出和吸收处于动态平衡态平衡任何原因使胸水的产生超任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)Pleural space4胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是
2、来自壁层毛细血管的滤过的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小用较小5胸水形成的压力梯度 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=06 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍壁
3、层胸膜淋巴引流障碍 损伤损伤 医源性医源性病因和发生机制7 胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状呼吸困难：最常见症状 咳嗽咳嗽 发热发热注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别症状症状临床表现8临床表现 气管偏向健侧气管偏向健侧 患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征910辅助检查（一）漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝，比重透明清亮，静置不凝，比重1.0
4、161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结核结核和和肺肺栓塞栓塞 乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸 巧克力色胸水考虑巧克力色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为黑色胸水可能为曲霉感染曲霉感染 黄绿色胸水见于黄绿色胸水见于风湿性关节炎风湿性关节炎胸水外观胸水外观11 正常胸水正常胸水pH接近接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂
5、、类风湿性关节炎、结核、胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）胸水胸水pHpH13 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）胸水查病原体胸水查病原体14 渗出液渗出液 蛋白含量较高蛋白含量较高30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.5 漏出液漏出液 蛋白含量较低蛋白含量较低30g/L，胸水，胸水
6、/血清血清比值小于比值小于0.5辅助检查（一）胸水蛋白含量胸水蛋白含量15辅助检查（一）测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量低于血液含量 脓胸、类风湿关节炎、脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性、结核和恶性胸腔积液中含量可胸腔积液中含量可3.3mmol/L胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量16辅助检查（一）LDH：渗出液中：渗出液中LDH含量增高含量增高200U/L，且胸水，且胸水/血清血清 0.6，LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水常提示为恶性肿瘤或胸水
7、 已并发细菌感染已并发细菌感染 ADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADA45U/L，但，但HIV感染合并结感染合并结 核性胸膜炎者，核性胸膜炎者，ADA不升高不升高胸水酶含量胸水酶含量17 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水著。若胸水CEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEA1，常提，常提示为恶性胸水示为恶性胸水胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物辅助检查（一）18 游离性胸腔积液游离性胸腔积液 极小量时胸部极小量时胸部X线仅见肋膈角变钝线仅见肋膈角变钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影
8、大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间或肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）19少量胸腔积液少量胸腔积液20中量胸腔积液中量胸腔积液21大量胸腔积液大量胸腔积液22包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液23 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断旁淋巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）CT检查2
9、425 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）胸膜活检 26超声检查 超声探测胸腔积液的灵超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四）2
10、7胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 辅助检查（五）28诊 断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、2930Light标准标准 胸腔积液/血清蛋白0.5 胸腔积液/血清LDH0.6 胸腔积液LDH血清正常值高限三分之二31 漏出液的常见病因漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积
11、液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化：多伴腹水肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断32结核性胸膜炎结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/
12、L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 抗结核治疗有效抗结核治疗有效鉴别诊断33恶性胸水 多见于中老年多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水胸水LDHLDH5 500U/L00U/L，CEACEA20ug/L20ug/L，ADAADA不高不高 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
13、 抗结核治疗无效抗结核治疗无效鉴别诊断34类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PHPH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹 慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断35治 疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，
14、病胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收吸收36结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失次，直至胸水完全消失治
15、疗 37胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过首次抽液不超过7 700ml 00ml 以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射下注射 38 抗结核治疗抗结核治疗 与活动性肺结核相同与活动性肺结核相同 糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强水者，在抗结核药物治疗
16、的同时，可尝试加用强的松的松30mg/d，一般疗程约，一般疗程约46周周治 疗 结核性胸膜炎的治疗39类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流时应肋间插管闭式引流 脓胸脓胸 控制感染控制感染 引流胸腔积液引流胸腔积液 营养支持营养支持治 疗 40恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗局部放射治疗 胸腔积液的治疗：引流胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术治 疗 返回
17、目录返回目录41第二节 气 胸Pneumothorax42概 述 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29-0.29-0.49kpa(-3-5cmH0.49kpa(-3-5cmH2 20)0)。任何原因使空气进入。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸外伤性气胸外伤性气胸医源性气胸医源性气胸自发性气胸自发性气胸 1 1原发性气胸原发性气胸 2 2继发性气胸
18、继发性气胸 43病 因 自发性气胸常继发于肺部基础病变，自发性气胸常继发于肺部基础病变，以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最为常见，其次为特发性气胸。为常见，其次为特发性气胸。44气胸的分类分类一分类一:自发性气胸和创伤性气胸自发性气胸和创伤性气胸 分类二分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸45闭合性气胸临床类型46开放性气胸临床类型47张力性气胸临床类型48临 床 表 现49临 床 表 现50辅 助 检 查 右肺右肺压缩，肺边压缩，肺边缘呈外突弧缘呈外突弧形的细线条形的细线条形阴影（气形阴影（气胸线）。线胸线）。线外透亮
19、度增外透亮度增加，无肺纹加，无肺纹理，线内为理，线内为压缩的肺组压缩的肺组织。织。51诊 断521.1.肺大疱肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸常误诊为气胸2.2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X
20、 X胸片检查可能漏诊，胸片检查可能漏诊，应做肺应做肺CTCT检查检查3.3.急性心肌梗死急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查有助于鉴别线检查有助于鉴别4.4.肺栓塞肺栓塞 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强胸。体检、肺增强CTCT、肺通气、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断53治 疗 保守治疗保守治疗 小小量稳定性气胸量稳定性气胸 首次的症状轻、气胸首
21、次的症状轻、气胸量少的闭合性气胸。量少的闭合性气胸。54排气疗法排气疗法 胸胸腔穿刺腔穿刺:小量气胸小量气胸,闭合性气胸闭合性气胸。闭式引流闭式引流:不稳定气胸不稳定气胸,症状重、气胸量大症状重、气胸量大（肺压缩大于（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。性、张力性气胸。根据呼吸频率根据呼吸频率,血压血压,心率心率,SaO2,及说话语速等症状判断气胸是否稳及说话语速等症状判断气胸是否稳定定.55治 疗保守治疗保守治疗密切监察病情（尤其是发病密切监察病情（尤其是发病24244848小小时）。时）。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。肺部基础疾病的治疗肺部基础疾病的治疗56排气疗法：胸腔穿刺测压抽气排气疗法：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。愈合，肺持久不能复障。治 疗 闭式引流：闭式引流：插管部位多取锁插管部位多取锁骨中线外侧第骨中线外侧第2 2肋肋间或腋前线第间或腋前线第4 45 5肋间。肋间。57预 后预 防58广东医学院附属厚街医院呼吸内科广东医学院附属厚街医院呼吸内科59
