1、脑神经医学知识定位定位中枢神经系统中枢神经系统肌肉系统肌肉系统周围神经系统周围神经系统 解剖回顾解剖回顾2脑神经医学知识额叶额叶枕叶枕叶顶叶顶叶颞叶颞叶小脑小脑脑干脑干内囊内囊间脑间脑中枢中枢大脑半球大脑半球脊髓脊髓基底神经节基底神经节小脑小脑脑干脑干3脑神经医学知识运动系统运动系统锥体外系锥体外系锥体系统锥体系统上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元 解剖回顾解剖回顾4脑神经医学知识 解剖回顾解剖回顾脑血管病脑血管病动脉动脉出血出血缺血缺血静脉静脉颈内动脉系统颈内动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统脑实质脑实质蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑室脑室静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成5脑神经医学知识
2、n嗅神经（嗅神经（）n视神经（视神经（）n动眼神经（动眼神经（）n滑车神经（滑车神经（）n三叉神经（三叉神经（）n外展神经（外展神经（）n面神经（面神经（）n听神经（听神经（）n舌咽神经（舌咽神经（）n迷走神经（迷走神经（）n副神经（副神经（）n舌下神经（舌下神经（）6脑神经医学知识7脑神经医学知识8脑神经医学知识脑神经的7种纤维成分1.一般躯体感觉纤维：分布皮肤、肌、腱和大部分口、鼻腔粘膜。2.一般躯体运动纤维：支配眼球外肌和舌肌。3.一般内脏感觉纤维：分布头、颈、胸、腹脏器。4.一般内脏运动纤维：支配平滑肌、心肌和腺体。5.特殊躯体感觉纤维：分布视器和位听器。6.特殊内脏感觉纤维：分布味蕾
3、和嗅器7.特殊内脏运动纤维：支配表情肌、咀嚼肌和咽喉肌9脑神经医学知识 嗅神经嗅神经嗅觉反射区中间、内侧嗅纹中间、内侧嗅纹嗅嗅球球嗅觉感受器嗅觉感受器（鼻黏膜）（鼻黏膜）嗅细胞嗅细胞嗅丝嗅丝筛板、硬脑膜筛板、硬脑膜嗅束嗅束颞叶的钩回海马回前部分杏仁核外外侧嗅纹侧嗅纹10脑神经医学知识11脑神经医学知识 嗅神经嗅神经12脑神经医学知识n嗅中枢病变n嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右有较多联络纤维。但刺激性病变可引起幻嗅发作。见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤n嗅神经、嗅球及嗅束病变n颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，伴脑脊液鼻漏n额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一
4、侧或双侧嗅觉丧失n鼻腔局部病变n鼻炎、鼻部肿物及外伤可导致双侧嗅觉减退或丧失 嗅神经嗅神经临床症状13脑神经医学知识视神经视神经视网膜圆柱和圆锥细胞视网膜双极细胞视网膜节细胞视神经视交叉视束外侧膝状体视辐射枕叶纹状区顶盖前区E-W核动眼神经瞳孔括约肌14脑神经医学知识n血液供应n视网膜:眼动脉n视神经:眼动脉n视辐射:大脑中动脉n视皮质:大脑后动脉视神经视神经15脑神经医学知识 临床表现临床表现视觉障碍视觉障碍n视神经损害视神经损害n视交叉损害视交叉损害n视束损害视束损害n视辐射损害视辐射损害n枕叶视中枢损害枕叶视中枢损害16脑神经医学知识中央凹视神经盘视神经盘optic disc（视神经乳头
5、）（视神经乳头）黄斑黄斑 macula lutea中央凹中央凹 fovea centralis视盘陷凹（生理性盲点）视盘陷凹（生理性盲点）眼底（右侧）眼底（右侧）17脑神经医学知识正常眼底正常眼底临床表现视乳头异常n视乳头水肿视乳头水肿n视乳头充血、边界不清、视乳头充血、边界不清、生理凹陷消失、静脉淤生理凹陷消失、静脉淤血，严重时可见片状出血，严重时可见片状出血血n视神经萎缩视神经萎缩n原发性：原发性：n继发性：继发性：视神经视神经视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿18脑神经医学知识trochlear N.Abducent N.Oculomotor N.滑车神经滑车神经展神经展神经动眼神
6、经动眼神经眶眶 上上 裂裂 海 绵 窦下支瞳孔括约肌睫状肌睫状睫状N节节上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌上斜肌外直肌前髓帆(下丘下方)滑车滑车N核核桥延沟(内)展展N核核动眼动眼N 核核动眼动眼N 副核副核脚间窝(中脑)19脑神经医学知识20脑神经医学知识21脑神经医学知识22脑神经医学知识23脑神经医学知识24脑神经医学知识n眼肌麻痹眼肌麻痹n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹n核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹n复视复视n瞳孔异常瞳孔异常临床表现临床表现25脑神经医学知识n周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹n动眼神经麻痹：常见于颅内动脉瘤、动眼
7、神经麻痹：常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等结核性脑膜炎、颅底肿瘤等n滑车神经麻痹：多合并动眼神经麻痹滑车神经麻痹：多合并动眼神经麻痹n展神经麻痹：多见于鼻咽癌、颅内转展神经麻痹：多见于鼻咽癌、颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病、高颅压移、桥小脑角肿瘤、糖尿病、高颅压症症眼肌麻痹眼肌麻痹26脑神经医学知识n核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹（血管病、炎症、肿瘤）（血管病、炎症、肿瘤）n双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍n脑干内邻近结构损害脑干内邻近结构损害n分离性眼肌麻痹：病变仅累及部分核团分离性眼肌麻痹：病变仅累及部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响响眼肌麻
8、痹眼肌麻痹27脑神经医学知识眼肌麻痹眼肌麻痹n核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹n前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹n后核间性眼肌麻痹后核间性眼肌麻痹n一个半综合征（一个半综合征（one and a half syndrome）28脑神经医学知识29脑神经医学知识眼肌麻痹眼肌麻痹n核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹n水平注视麻痹水平注视麻痹n皮质侧视中枢（额中回后部）：毁损看病灶皮质侧视中枢（额中回后部）：毁损看病灶n脑桥侧视中枢（副展神经核及旁中线网状结构）：脑桥侧视中枢（副展神经核及旁中线网状结构）：毁损看瘫肢毁损看瘫肢n垂直注视麻痹（上丘）垂直注视麻痹（上丘）n上半部：上半部：n毁损性病变：帕里诺综合
9、征（毁损性病变：帕里诺综合征（Parinaud Syndrome），见于松果体区肿瘤），见于松果体区肿瘤n刺激性病变：动眼危象刺激性病变：动眼危象n下半部：双眼向下同向注视障碍下半部：双眼向下同向注视障碍30脑神经医学知识31脑神经医学知识 复视复视（Diplopia）n复视是指某一眼外肌麻痹时，复视是指某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物动不能或受限，并出现视物成双。成双。n复视总是出现在麻痹肌作用复视总是出现在麻痹肌作用方向上方向上32脑神经医学知识 瞳孔改变瞳孔改变n瞳孔大小由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔大小由动眼神经的副交感神
10、经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后纤瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节维（支配瞳孔散大肌）共同调节n瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害n单侧损害：单侧损害：Horner综合征综合征n双侧损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠双侧损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒药中毒n瞳孔散大：动眼神经麻痹（颞叶沟回疝）、视瞳孔散大：动眼神经麻痹（颞叶沟回疝）、视神经病变失明或阿托品类中毒神经病变失明或阿托品类中毒33脑神经医学知识瞳孔的病理视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节瞳孔括约
11、肌光反射径路34脑神经医学知识瞳孔的病理调节反射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小反应。35脑神经医学知识阿罗瞳孔Argyll-robertson pupil表现：光反射消失，调节反射存在瞳孔缩小视力一般正常几乎都累及双侧常见疾病：神经梅毒（脊髓痨）多发性硬化 中脑或松果体肿瘤糖尿病机理：调节反射径路不经过顶盖前区36脑神经医学知识艾迪瞳孔（强直性瞳孔）表现：瞳孔一侧散大，只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止照射后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失。若伴节断性无汗和直立性低血压等，称为艾迪综合征37脑神经医学知识38脑神经医学知识39脑神经医学知
12、识 三叉神经三叉神经解剖生理解剖生理n感觉支感觉支 中央后回中央后回感觉中枢感觉中枢内囊内囊丘脑丘脑三三叉丘系叉丘系感觉主核（触觉）、三叉神感觉主核（触觉）、三叉神经脊束核（痛温）经脊束核（痛温）半月节半月节分出分出3个周围支个周围支40脑神经医学知识 三叉神经三叉神经眼支眼支 海绵窦海绵窦侧壁侧壁眶上裂眶上裂眼眶眼眶 感觉分布：感觉分布：头皮头皮颅顶前部颅顶前部 黏膜黏膜额、鼻、眼睑、眼球额、鼻、眼睑、眼球 硬脑膜硬脑膜小脑幕以上小脑幕以上 窦窦额窦额窦 角膜反射：角膜反射：角膜角膜眼支眼支主核主核双侧面双侧面N核核 面面N 眼轮匝肌眼轮匝肌41脑神经医学知识 三叉神经三叉神经上颌支上颌支
13、圆孔入颅圆孔入颅眶下沟眶下沟眶下孔眶下孔 感觉分布：感觉分布：皮肤皮肤上颌部上颌部 黏膜黏膜上唇、上牙齿牙龈、硬腭软腭、上唇、上牙齿牙龈、硬腭软腭、扁桃体窝前部、鼻咽黏膜扁桃体窝前部、鼻咽黏膜 窦窦上颌窦上颌窦42脑神经医学知识 三叉神经三叉神经下颌支下颌支 卵圆孔入颅卵圆孔入颅 颏孔颏孔 感觉分布：感觉分布：皮肤皮肤下颌、外耳道及耳鼓膜下颌、外耳道及耳鼓膜 黏膜黏膜 舌前舌前2/3、口腔底部、下牙齿、口腔底部、下牙齿 牙龈牙龈43脑神经医学知识 三叉神经三叉神经n运动支运动支 桥脑三叉神经运动核桥脑三叉神经运动核卵圆孔出颅卵圆孔出颅进进入下颌支入下颌支 咀嚼肌咀嚼肌：咬肌、颞肌、翼内外肌：咬
14、肌、颞肌、翼内外肌 鼓膜张肌鼓膜张肌44脑神经医学知识 三叉神经三叉神经45脑神经医学知识 三叉神经三叉神经周围性损害：周围性损害：n三叉神经半月节、三叉神经根或三根分支病变。三叉神经半月节、三叉神经根或三根分支病变。n刺激性症状表现为刺激性症状表现为三叉神经痛三叉神经痛，破坏性病变表现为，破坏性病变表现为三叉神经各分布区感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，三叉神经各分布区感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌偏向患侧。张口时下颌偏向患侧。n见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移或三叉神经节见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移或三叉神经节带状疱疹病毒感染等带状疱疹病毒感染等核性核性损害损害：n感觉核：三叉神经脊
15、束核损害感觉核：三叉神经脊束核损害n分离分离性性感觉感觉障碍障碍；n洋洋葱皮样感觉障碍葱皮样感觉障碍n运动核：运动核：n同侧咀嚼肌无力、肌萎缩张口下颌偏向患侧同侧咀嚼肌无力、肌萎缩张口下颌偏向患侧临床症状临床症状46脑神经医学知识运动内耳孔内耳孔绕过外展神经核，经桥脑小脑角下行与位听神经并行在脑桥下缘出脑核：桥核：桥脑下部脑下部背盖区背盖区的腹外的腹外侧侧面神经管面神经管岩浅大神经岩浅大神经鼓索神经鼓索神经镫骨肌神经镫骨肌神经茎乳孔茎乳孔面部表情肌面部表情肌面神经面神经47脑神经医学知识48脑神经医学知识 面神经面神经核上支配核上支配49脑神经医学知识感觉纤维舌前23味觉舌咽神经孤束核部分外耳
16、外听道鼓膜中央后回下部舌神经鼓索神经膝状神经节丘脑外侧核50脑神经医学知识脑桥上涎核副交感纤维岩浅大神经翼腭神经节泪腺鼻粘膜颌下神经节舌下腺颌下腺中间神经舌神经鼓索神经51脑神经医学知识 中枢性面瘫中枢性面瘫病变在一侧的中央病变在一侧的中央前回下部或皮质延前回下部或皮质延髓束，临床表现为髓束，临床表现为病灶对侧下面部表病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻唇情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角下垂，沟变浅、口角下垂，而眼裂以上不受累。而眼裂以上不受累。见于脑血管病。见于脑血管病。52脑神经医学知识 核性面瘫核性面瘫表现周围性面神经表现周围性面神经麻痹外，常伴有展麻痹外，常伴有展神经麻痹，对侧锥神经麻痹，对侧锥
17、体束征，病变在脑体束征，病变在脑桥。常见于脑干肿桥。常见于脑干肿瘤及血管病。瘤及血管病。53脑神经医学知识 周围性面瘫周围性面瘫1.面神经管前损害面神经管前损害膝状神经节损害：表现为周围性面神经麻痹，泪腺分泌障碍（岩浅大神经）、舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍（鼓索神经受累），可伴有听觉过敏（镫骨肌神经受累），耳后剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，称为亨特综合征（Hunt syndrome）。见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。2.面神经管内损害面神经管内损害表现为周围性面瘫伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，为管内鼓索神经受累。如还伴有听觉过敏，则病变多在镫骨肌神经以上。3.茎乳孔以外病变茎乳孔
18、以外病变只表现为周围性面神经麻痹。54脑神经医学知识55脑神经医学知识 延髓与脑桥交界处，小脑下脚的外侧，第四脑室底外侧隐窝的室底灰质内斜方体外侧丘系与前庭神经一起，经内听道，由内耳门入颅，在脑桥尾端入脑四叠体下丘内侧膝状体内囊听放射颞上、横回顶盖延髓束眼动神经核眼肌顶盖脊髓束颈髓前角细胞颈肌蜗神经蜗神经听螺旋器Corti器螺旋神经节脑桥耳蜗神经核耳蜗神经56脑神经医学知识蜗神经蜗神经57脑神经医学知识听觉障碍蜗神经蜗神经n耳聋n核上性损害：核上性损害：听觉通路的特点为冲动传入双侧皮层，因此，一侧中枢病变：刺激性病变可致双侧耳鸣，损毁性病变可致双侧听力下降，但不会丧失（聋）。n核性损害：核性损
19、害：为脑干听觉核性病变，有听力障碍，同时出现其他神经核及长束症状，见于脑干血管病及肿瘤。n核下损害：核下损害：内耳听觉感受器及其传导纤维损害引起n神经性耳聋时听力下降，Rinne试验气导骨导，但均缩短，Weber试验音响偏向健侧，见于药物中毒、听神经瘤、脑膜炎。n传导性耳聋时听力下降，Rinne试验骨导气导，Weber试验音响偏向患侧，见于外耳道闭塞、疖肿、中耳炎等。n耳鸣n低调性耳鸣提示传导径路病变，高调性耳鸣提示感受器病变58脑神经医学知识三个半规管壶腹脊椭圆囊球囊前庭神经节双极细胞前庭神经前庭神经核小脑内侧纵束脊髓前角颞叶延髓与脑桥交界处的脑桥背盖中前庭神经前庭神经59脑神经医学知识前庭
20、神经前庭神经60脑神经医学知识主要症状n眩晕眩晕n核上性病变：核上性病变：1.大脑皮层颞叶、顶叶病变，产生眩晕，但无眼震。大脑皮层颞叶、顶叶病变，产生眩晕，但无眼震。2.小脑病变，伴眼震和小脑症状小脑病变，伴眼震和小脑症状n核性病变：脑干前庭神经核病变出现眩晕，伴有眼震，旋转或垂直核性病变：脑干前庭神经核病变出现眩晕，伴有眼震，旋转或垂直性眼震最具特征性，无听力障碍，构成所谓性眼震最具特征性，无听力障碍，构成所谓“前庭耳蜗分离现象前庭耳蜗分离现象”n核下性病变：前庭感受器及其传导纤维病变，起病突然，多有眩晕、核下性病变：前庭感受器及其传导纤维病变，起病突然，多有眩晕、恶心、呕吐、眼震和肢体倾斜
21、。多为水平眼震，破坏性病灶慢相向恶心、呕吐、眼震和肢体倾斜。多为水平眼震，破坏性病灶慢相向病灶侧，刺激性病灶相反。病灶侧，刺激性病灶相反。n平衡障碍平衡障碍n眼球震颤眼球震颤n快相为眼震方向。快相为眼震方向。n急性迷路病变时眼震呈旋转性，前庭中枢病变眼震方向不一，急性迷路病变时眼震呈旋转性，前庭中枢病变眼震方向不一，脑桥被盖部病变为垂直性眼震，具特异性。脑桥被盖部病变为垂直性眼震，具特异性。前庭神经前庭神经61脑神经医学知识眼球震颤眼球震颤水平眼震水平眼震垂直眼震垂直眼震62脑神经医学知识延髓麻痹又称球麻痹。包括舌咽、迷走神经及核的下运动神经元病变，以及双侧皮质延髓束损害所致。表现：三个困难（
22、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑）舌咽和迷走神经舌咽和迷走神经63脑神经医学知识感觉支舌后舌后1 13 3味觉味觉岩神经节岩神经节孤束核孤束核咽部、软腭、舌后13扁桃体、双侧腭弓、耳咽管和鼓室粘膜感觉颈动脉窦颈动脉窦颈动脉球颈动脉球三叉神经脊束核丘脑中央后回64脑神经医学知识运动支由核走向延髓腹外侧疑核：延髓背外侧网状结构内颈静脉孔出颅（三者并行）在延髓背外侧沟与迷走神经、副神经并行出脑茎突咽肌65脑神经医学知识副交感副交感下涎核岩神经节鼓索神经耳神经节腮腺66脑神经医学知识67脑神经医学知识感觉纤维感觉纤维外耳道、耳廓凹面皮肤颈静脉神经节三叉神经脊束核丘脑中央后回胸腹腔脏器结状神经节孤束核68脑
23、神经医学知识运动纤维运动纤维由核走向延髓腹外侧疑核：延髓背外侧网状结构内颈静脉孔出颅（三者并行）在延髓背外侧沟与舌咽神经、副神经并行出脑软腭、咽及喉部肌69脑神经医学知识71脑神经医学知识特点特点核上支配为双侧核上支配为双侧运动核为疑核运动核为疑核一般感觉为三叉神经脊束核一般感觉为三叉神经脊束核特殊感觉为孤束核特殊感觉为孤束核混合神经混合神经舌咽神经以感觉为主舌咽神经以感觉为主迷走神经以运动为主迷走神经以运动为主反射咽反射72脑神经医学知识73脑神经医学知识部位部位脑干反射脑干反射强哭强笑强哭强笑舌肌震颤及萎缩舌肌震颤及萎缩锥体束征锥体束征74脑神经医学知识解剖生理解剖生理脊髓支脊髓支：颈髓颈
24、髓1前角前角（枕大孔）疑核（枕大孔）疑核脊髓支（脊髓支（颈颈V孔孔）胸锁乳头肌（转头）、斜胸锁乳头肌（转头）、斜方肌（耸肩）方肌（耸肩）延髓支延髓支：疑核：疑核延髓支延髓支迷走神经迷走神经喉反神经喉反神经声带声带 核上双侧支配核上双侧支配临床症状：肩下垂、耸肩转颈无力临床症状：肩下垂、耸肩转颈无力 颈颈V孔综合征孔综合征（、）75脑神经医学知识76脑神经医学知识临床表现n胸锁乳突肌瘫痪n一侧:不能使下颌转向健侧n两侧:头向后仰n斜方肌瘫痪n静态时，患侧肩向下外移位n上肢下垂时，患侧手指低；平举时，患侧手指长n常见病:颅底肿瘤、延髓空洞症、GBS等77脑神经医学知识 舌下神经舌下神经解剖生理解剖
25、生理 舌下神经核舌下神经核舌下神经舌下神经舌肌（颏舌肌、舌骨舌肌（颏舌肌、舌骨舌肌）舌肌）对侧支配对侧支配临床症状临床症状 单侧：伸舌向一侧偏斜单侧：伸舌向一侧偏斜 双侧：舌伸不出双侧：舌伸不出 下位神经：伴舌肌萎缩下位神经：伴舌肌萎缩 核性：舌肌震颤核性：舌肌震颤78脑神经医学知识 舌下神经舌下神经79脑神经医学知识80脑神经医学知识思考题思考题n视觉障碍及视野缺损的定位视觉障碍及视野缺损的定位n动眼神经麻痹的表现动眼神经麻痹的表现n周围性与中枢性面瘫的鉴别周围性与中枢性面瘫的鉴别n真、假球麻痹的鉴别真、假球麻痹的鉴别81脑神经医学知识82脑神经医学知识 Horner综合征表现表现:（三小一少）（三小一少）瞳孔小（瞳孔开大肌）眼裂小（睑板肌：Mller肌）眼球内陷（眼眶肌）面部少汗(面部血管运动 与排汗障碍)常见疾病：Wallenberg综合征颈髓肿瘤脊髓空洞症颈内动脉病变83脑神经医学知识 三叉神经痛三叉神经痛Oh,My God!Oh,My God!84脑神经医学知识
