1、休克病人液体治疗监测与评估青海省人民医院急救中心青海省人民医院急救中心 EICU EICU 巩月英巩月英1严选1补液目的 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他2严选1什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足3严选1
2、急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题4严选1 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的5严选1液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当适当和足够的血容量必不可少6严选1 越早越好；在动态监测下进行；必要时放置漂浮导管监测；在复苏过程中不断评估并及时调
3、整液体复苏的时机液体复苏的时机7严选1急危重病人增加灌注治疗目标 心率心率 80110bpm80110bpm 尿量尿量 25ml/min25ml/min MAP 60mmHgMAP 60mmHg CVP 812mmHgCVP 812mmHg Hct 2530%Hct 2530%ScvOScvO2 2 70%70%PAWP 512mmHgPAWP 512mmHg 2424小时内血乳酸小于小时内血乳酸小于 2mmol/L2mmol/L8严选1液体复苏种类液体复苏种类9严选110严选1优点优点等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低
4、组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙11严选1血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml12严选113严选114严选115严选116严选1 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）17严选1 容量反
5、应性容量反应性是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负是指心脏每搏输出量或心排血量伴随着容量负荷增加而显著增加的状况。是全新的血流动力学监测方式，荷增加而显著增加的状况。是全新的血流动力学监测方式，它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响它以心肺交互作用为基本原理，将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应的程度作为衡量指标，以此预测循环系统对液体负荷的反应结果，进而对循环容量状态进行判断。对于自主呼吸患者、结果，进而对循环容量状态进行判断。对于自主呼吸患者、严重心律失常患者、低潮气量患者和接受大量去甲肾上腺素严重心律失常患者、低潮气量患者和接受大
6、量去甲肾上腺素治疗的患者，功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿治疗的患者，功能性血流动力学指标无效，应改用被动抬腿试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存在心律失常及试验评估其容量反应性。不论受试患者是否存在心律失常及采用何种通气模式，临床用采用何种通气模式，临床用被动抬腿试验被动抬腿试验引发的心排血量变引发的心排血量变化情况预测患者容量反应性都是可靠的。化情况预测患者容量反应性都是可靠的。关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗18严选1 被动抬腿实验：被动抬腿实验：液体复苏是恢复感染性休克患液体复苏是恢复感染性休克患者有效循环血量、改善组织灌注、纠正细胞缺氧者有效循环血量、改善组织灌
7、注、纠正细胞缺氧的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往成为液体复苏的限制因素，表现为对容量治疗无成为液体复苏的限制因素，表现为对容量治疗无反应，即通过快速补液、增加心脏的前负荷，并反应，即通过快速补液、增加心脏的前负荷，并不能提高心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。不能提高心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。预测容量反应性可以避免盲目补液、降低补液风预测容量反应性可以避免盲目补液、降低补液风险，对指导容量治疗有重要的临床价值。被动抬险，对指导容量治疗有重要的临床价值。被动抬腿试验腿试验(PLR)模拟了内源性快速补液：模拟了内源性快速补液：被动抬腿实
8、验（被动抬腿实验（PLR）前的基线体位为半卧位）前的基线体位为半卧位45，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢肢45，持续，持续1 min(即半卧位即半卧位PLR)。观察被动抬。观察被动抬腿实验前后中心静脉压、血压、心率的改变腿实验前后中心静脉压、血压、心率的改变。19严选1 快速补液实验：在30分内输入500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，同时密切监测病人的反应：观察血压、心率、尿量、肢体温度等反应器官灌注的指标，同时，密切观察肺部啰音等肺水肿的征象，评价机体对快速补液的耐受性。快速补液实验能够评估患者对容量负荷的反应，快速补液实验能够
9、评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度，从而指导输液。评价血容量减少的程度，从而指导输液。20严选1 微循环指导下的液体治疗微循环指导下的液体治疗 液体治疗在纠正休克的过程中始终是排在第一位液体治疗在纠正休克的过程中始终是排在第一位的。治疗方案应紧密结合大循环和微循环监测。的。治疗方案应紧密结合大循环和微循环监测。当严重脓毒血症患者、分布性休克患者体循环指当严重脓毒血症患者、分布性休克患者体循环指标已改善，而脏器功能改善不佳时，临床更应高标已改善，而脏器功能改善不佳时，临床更应高度关注患者微循环指标的监测。度关注患者微循环指标的监测。关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗21严选1
10、 当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开当患者组织细胞出现灌注不足或处于缺氧状态时，即应开始积极补充液体、恢复容量，保证其组织灌注。与延迟的始积极补充液体、恢复容量，保证其组织灌注。与延迟的液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微液体治疗相比，早期液体治疗能更显著地改善休克患者微循环灌注情况。循环灌注情况。目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、目前临床用的微循环监测方法包括正交偏振光谱成像术、旁流暗视野成像技术等。旁流暗视野成像技术等。以乳酸清除率为目标导向的液体以乳酸清除率为目标导向的液体复苏能够降低重症监护室（复苏能够降低重症监护室（ICUICU）高乳酸血
11、症患者的住院病）高乳酸血症患者的住院病死率。死率。早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期早期乳酸监测能够带来良好的液体复苏效果与后期合理的液体限制，这是合理的液体限制，这是ICU ICU 患者液体治疗的理想模式，但患者液体治疗的理想模式，但是，最佳的液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床是，最佳的液体治疗微循环指标与目标值尚未确立，临床仍处于不断摸索阶段。无创、简单、持续将是仍处于不断摸索阶段。无创、简单、持续将是ICUICU微循环监微循环监测的未来发展方向。测的未来发展方向。关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗22严选1 微循环与休克治疗微循环与休克治疗 休克的核心病理生理过程
12、是有效循环血量减少，治疗的根休克的核心病理生理过程是有效循环血量减少，治疗的根本目标是快速纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍，这就决定本目标是快速纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍，这就决定了液体复苏在休克治疗中的重要地位。通过提高心输出量了液体复苏在休克治疗中的重要地位。通过提高心输出量或动脉血氧含量增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。或动脉血氧含量增加氧输送是纠正组织缺氧的主要手段。早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加早期充分液体复苏可增加休克患者心脏前负荷，从而增加心输出量并提高氧输送量。通过对微循环状态监测，临床心输出量并提高氧输送量。通过对微循环状态监测，临床可有效预测休克患者组织缺氧状态，准确把握液体复苏的可有效预测休克患者组织缺氧状态，准确把握液体复苏的时机。以微循环为导向的休克治疗在现代休克治疗中的地时机。以微循环为导向的休克治疗在现代休克治疗中的地位日趋重要，推动休克治疗进入一个新的历史阶段。强调位日趋重要，推动休克治疗进入一个新的历史阶段。强调了早期改善微循环在了早期改善微循环在ICU患者液体治疗中的重要作用。患者液体治疗中的重要作用。关注关注ICU患者的液体治疗患者的液体治疗23严选1 休克病人液体治疗方案的执行者是护士，高度关注、充分认识、积极评价液体复苏在休克治疗中的地位，与医生保持一致的认知程度，是作为一名ICU护士应尽的职责！24严选1
