1、234 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容5一、病史采集原则问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？6一、病史采集原则避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。7一、病史采集内容1.一般项目2.现病史3.既往史4.个人史5.家族史8病史采集病史采集一般
2、项目一般项目姓名性别年龄职业9病史采集病史采集现病史现病史起病情况：1、确定主诉：就诊的主要原因+时间2、病因及诱因3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重及缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状10病史采集病史采集现病史现病史疾病的发展及演变(包括诊治经过)目前情况病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等）11病史采集病史采集既往史既往史既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、诊治及控制情况，尤其注意及此次入院可能 相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史12病史采集病史采集个人史个人史职业史烟酒史月经、婚育史13病史采集病史采集家族史家族
3、史特别是及本病相关的疾病 肿瘤家族史、肠息肉家族史等14 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容15体格检查体格检查1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压2.一般状况（面容、意识、营养、发育、体位）3.皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）4.头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺）16体格检查体格检查5.淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）6.肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）7.心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2 4音）178、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体基本要求1）检查腹部前请患者排尿，排空
4、膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合）4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察5）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊 188、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体视诊：外形：平坦 皮肤：皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、静脉曲张、脐、疝（征、征）胃肠型、蠕动波 上腹部异常波动 呼吸运动 198、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分 活跃、亢进、减弱、消失 振水音：2种方法 血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）208、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体触诊：全腹触诊：浅触诊（单手）深度1 深触诊（双手）深度2 感知腹壁紧张度、压痛、包块 液波震颤：腹水（大于3000）脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾 218、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体叩诊：全腹叩诊：移动性浊音：腹水（大于1000）肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛22体格检查体格检查9、脊柱、四肢检查10、神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射11、重点查体23 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容24病历书写病历书写首次病程项目齐全、准确 姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 病例特点归纳简明扼要 主要表现写在既往史前面 诊断依据分别叙述 鉴别诊断至少写2个25
