1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、一、心绞痛心绞痛简述简述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足，引起血氧供需失，引起血氧供需失衡衡心肌暂时缺血缺氧心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积代谢产物蓄积发作发作性胸痛性胸痛。为突然发作，多见于体力劳动或情绪激动时，为突然发作，多见于体力劳动或情绪激动时，受寒或饱餐后。受寒或饱餐后。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.2.特点：特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛）疼痛性质性质为窒息性或严重的压迫感。重为窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。者出汗、面
2、色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；）常有一定的诱因；（4）历时）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。缓解。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3、病因：、病因：1)冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于管腔横切面积的冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于管腔横切面积的75以以上（绝大多数病人）；上（绝大多数病人）；2)冠状动脉痉挛伴有或不伴有冠状动脉粥样硬化（其次）；冠状动脉痉挛伴有或不伴有冠状动脉粥样硬化（其次）；3)冠状动脉微血管病变；冠状动脉炎症和梅毒、风湿、先天冠状动脉微血管病变；冠状动脉炎症和梅毒、风湿、先天性畸形；非冠状动脉病
3、变如肥厚性心肌病，严重主动脉瓣狭窄、性畸形；非冠状动脉病变如肥厚性心肌病，严重主动脉瓣狭窄、关闭不全；甲亢；严重贫血（少数）。关闭不全；甲亢；严重贫血（少数）。正常动脉管腔正常动脉管腔病变动脉管腔病变动脉管腔冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化:动脉壁增厚、变硬而失去弹性动脉壁增厚、变硬而失去弹性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4、发生机制：、发生机制：心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧代谢不全的酸性产物（代谢不全的酸性产物（如乳酸、如乳酸、丙酮酸、磷酸等丙酮酸、磷酸等）或多肽类（）或多肽类（腺苷、缓激肽、组胺腺苷、缓激肽、组胺与与5-羟色胺等）羟色胺等）以及氢离子、钾离子物质堆积以及氢离子、钾离子
4、物质堆积刺激心脏局部神经末梢刺激心脏局部神经末梢传至大脑，产生痛觉。传至大脑，产生痛觉。化学假说资料仅供参考,不当之处，请联系改正。作用机制作用机制扩张血管、扩张血管、心率、心率、左室舒张末左室舒张末期容积期容积心肌耗氧心肌耗氧。扩张冠脉，促进侧支循环扩张冠脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血心肌供氧。心肌供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善心改善心肌代谢肌代谢。血氧供需失衡是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧血氧供需失衡是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾是心绞痛治疗的药理基础。供需矛盾是心绞痛治疗的药理基础。二、抗心绞痛药作用机制与分类二、抗
5、心绞痛药作用机制与分类资料仅供参考,不当之处，请联系改正。药物分类：药物分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平1-异丙氨基异丙氨基-3-(1-萘氧基萘氧基)-2-丙醇盐酸盐丙醇盐酸盐2,16-二甲基二甲基-4(2-硝基苯基硝基苯基)-1,4-二氢二氢-3,5-吡啶二甲酸二甲酯吡啶二甲酸二甲酯资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硝酸甘油硝酸甘油药理作用药理作用对血管的作用：扩张全身静脉和动脉。对血管的作用：扩张全身静脉和动脉。对心脏的作用对心脏的作用:无明显作用无明显作用。三、常用抗心绞痛药
6、心绞痛药硝酸酯类硝酸酯类资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.1.扩张外周血管，改变血流动力学扩张外周血管，改变血流动力学 舒张舒张静脉静脉回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；舒张大舒张大冠状动脉冠状动脉 左室后负荷和作功左室后负荷和作功耗氧量耗氧量2.2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环开放侧支循环 增加缺血区血供增加缺血区血供3.3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抗心绞痛的作用机制抗心绞痛的作用机
7、制资料仅供参考,不当之处，请联系改正。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管资料仅供参考,不当之处，请联系改正。扩张血管作用机制扩张血管作用机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NO激活激活cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶激活鸟苷酸环化酶（激活鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶（内皮细胞舒血管因子）（内皮细胞舒血管因子）（肌球蛋白轻链激酶去磷酸化）（肌球蛋白轻链激酶去磷酸化）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
8、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。体内过程体内过程1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服10%10%），且可避免），且可避免“首关消除首关消除”2.2.不同类型心绞痛选用不同制剂不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型（稳定型（首选）首选）,发作频繁，静滴；发作频繁，静滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）强心药）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反
9、应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长期大剂量可致高铁血长期大剂量可致高铁血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥资料仅供参考,不当之处，请联系改正。受体阻断药受体阻断药 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容心室容积积 耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张缺血区血管舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血
10、；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。区。3.3.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。4.4.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA（心肌游离脂肪酸），（心肌游离脂肪酸），糖糖代谢，代谢，耗氧耗氧5.5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集作用机制：作用机制：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。-受体阻断药受体阻断药稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加
11、剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。钙拮抗药的抗心绞痛作用钙拮抗药的抗心绞痛作用1 1 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；拮抗交感活性拮抗交感活性2 2 增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循环、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和冠脉和缺
12、血区血流量；缺血区血流量；3 3 保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时抑制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。钙拮抗药的临床应用钙拮抗药的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。l硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛l维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常
13、的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛l地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛资料仅供参考,不当之处，请联系改正。联合用药联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和硝酸酯类和钙拮抗药钙拮抗药合用：合用：扩血管作用增加，硝扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于酸酯类主要作用于V V，钙拮抗药钙拮抗药主要扩张小主要扩张小A，且且又有较强的
14、扩张冠脉作用。又有较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和钙拮抗药钙拮抗药合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表表32-1 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受体受体阻断药阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时舒张期灌流时间间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小资料仅供参
15、考,不当之处，请联系改正。第二十二章第二十二章抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药(antiatherosclerotic drugs)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。动脉粥样硬化动脉粥样硬化 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）是心脑血管疾病的主要病理学）是心脑血管疾病的主要病理学基础，防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管病的重基础，防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管病的重要措施。要措施。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高血脂、高血脂、高血压、吸烟等高血压、吸烟等内皮损伤内皮损伤PtPt聚集、聚集、血栓形成血栓形成血浆成分通血浆成分通透性增加透性增加单核细胞、淋巴细胞激活单核细胞、淋巴细胞激
16、活平滑肌细胞平滑肌细胞移行增生移行增生淋巴循环淋巴循环泡沫细胞泡沫细胞脂蛋白变性脂蛋白变性HDLHDL异常异常纤维肌性内膜增生纤维肌性内膜增生粥样硬化灶粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死冠心病、脑梗死【AS的发病机制的发病机制】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。治疗原则饮食控制：限制热量摄取低胆固醇、低动物脂肪，相对高的植物油调节血脂药（lipid regulators）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一节 调血脂药一一.HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂3-羟羟-3-甲戊二酸单酰辅酶甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶）还原酶药物：药物：洛伐他
17、汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀等普伐他汀等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。I.洛伐他汀作用机制 1.HMG-CoA还原酶是内源性胆固醇合成早期的限速酶，抑制此酶活性阻碍内源性胆固醇的合成，降低血浆TC（总胆固醇）2.代偿性增加肝细胞膜上LDL（低密度脂蛋白）受体活性及数量血浆中LDL被摄取，代谢为胆汁酸排出体外，降低血浆中的LDL、VLDL（极低密度脂蛋白）、TC的浓度。(S)-2-甲基丁酸甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)1,2,3,7,8,8a-六氢六氢-3,7-二甲基二甲基-8-2-(2R,4R)-4-羟基羟基-6-氧代氧代-2-四氢吡喃基四氢吡喃基-乙基乙基-1-
18、酯酯资料仅供参考,不当之处，请联系改正。药理作用及机制药理作用及机制1 1调血脂作用：调血脂作用：LDL-CLDL-CTCTCTGTG（三酰甘油）（三酰甘油）,略略HDL-CHDL-C。特点：剂量依赖性，特点：剂量依赖性，2 2周疗效明显，周疗效明显，4 46 6周达高峰，长期周达高峰，长期应用可维持疗效。应用可维持疗效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。作用机制作用机制 竞争性抑制竞争性抑制HMG-CoA还原酶，还原酶，Ch（胆固醇）（胆固醇）合成。合成。代偿性增加代偿性增加LDL受体数量及活受体数量及活 性。性。减少肝脏减少肝脏VLDL的合成及释放。的合成及释放。资料仅供参考,不当之处，
19、请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2 2非调脂作用非调脂作用改善血管内皮功能改善血管内皮功能炎性反应炎性反应VSMCsVSMCs（血管平滑肌细胞）的增殖和迁移（血管平滑肌细胞）的增殖和迁移血小板聚集，抗血栓形成血小板聚集，抗血栓形成 稳定斑块稳定斑块资料仅供参考,不当之处，请联系改正。体内过程体内过程无活性内酯无活性内酯有活性有活性2-4小时达高峰，主要分布于肝脏，小时达高峰，主要分布于肝脏，t 3h；主要经胆汁排泄。；主要经胆汁排泄。应用应用1.各种原发性高胆固醇血症各种原发性高胆固醇血症（伴（伴LDL升高）升高）IIa型型疗效较好疗效较好其次，其次，IIb、III、混合型，、
20、混合型，2.继发性高胆固醇血症继发性高胆固醇血症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不良反应不良反应胃肠道反应；转氨酶升高；胃肠道反应；转氨酶升高；一过性磷酸肌酸激酶（一过性磷酸肌酸激酶（CPK）增高。）增高。不与吉非贝齐合用，以避免发生横纹不与吉非贝齐合用，以避免发生横纹肌溶解肌溶解不用于孕妇、哺乳期妇女不用于孕妇、哺乳期妇女资料仅供参考,不当之处，请联系改正。II.普伐他汀无需转化，可直接发挥作用无需转化，可直接发挥作用极少影响外周细胞内的胆固醇合成，不易引起外周性肌病。极少影响外周细胞内的胆固醇合成，不易引起外周性肌病。不易透过血脑屏障，保持中枢正常生理功能。不易透过血脑屏障，保持中枢正
21、常生理功能。降低降低TC、TG、LDL-c，增加，增加HDL用于用于IIa、IIb型，混合型高胆固醇血症型，混合型高胆固醇血症不良反应：同洛伐他汀不良反应：同洛伐他汀(+)-(3R,5R)-3,5-二羟基二羟基-7-(1S,2S,6S,8S,8aR)-6-羟基羟基-2-甲基甲基-8-(S)-2-甲基丁酰氧基甲基丁酰氧基-1,2,6,7,8,8a-六六氢氢-1-萘萘-庚酸庚酸资料仅供参考,不当之处，请联系改正。胆汁酸螯合树脂考来烯胺（消胆胺）考来烯胺（消胆胺）药理作用与机制 为碱性阴离子交换树脂，不溶于水。口服不吸收，在肠道与胆汁酸进行离子交换，形成胆汁酸螯合物聚苯乙烯季胺型强碱性阴离子交换树脂
22、聚苯乙烯季胺型强碱性阴离子交换树脂资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7a-羟化酶胆固醇 胆汁酸重吸收反馈性抑制考来烯胺胆汁酸螯合物加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低血浆、肝脏中的胆固醇含加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低血浆、肝脏中的胆固醇含量，量，TC、LDL-c水平降低水平降低资料仅供参考,不当之处，请联系改正。应用治疗IIa、IIb型合用其它药，与HMG-CoA抑制剂、普罗布考不良反应较多胃肠道不适、便秘长期：干扰镁、铁、锌、脂溶性维生素及叶酸的吸收；大剂量发生脂肪痢II.考来替泊（降胆宁）同考来烯胺资料仅供参考,不当之处，请联系改正。苯氧酸类吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特二、主要降低
23、二、主要降低TGTG及及VLDLVLDL的药物的药物资料仅供参考,不当之处，请联系改正。吉非贝齐：(5-(2,5-二甲苯氧基)-2,2-二甲基戊酸)药理作用与机制增加脂蛋白脂酶的活性，抑制肝脏甘油三酯的水解，减少肝脏甘油三酯的合成。抑制肝脏VLDL合成和增加apoB（载脂蛋白）的清除，降低VLDL还有抗血小板聚集、降低血液粘稠度等作用载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能。载脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能。Apo是用是用ABC命名法，目前已经发命名法，目前已经发现很多种类，一般分为现很多种类，一般分为57类，主要测定其类，主要测定其ApoAI，ApoB两种。两种。ApoAI主要由肝主
24、要由肝脏合成，小肠也可合成，它是高密度脂蛋白胆固醇（脏合成，小肠也可合成，它是高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的主要结构蛋白，占）的主要结构蛋白，占HDL总蛋白的总蛋白的60%70%，ApoAI的测定可直接反映的测定可直接反映HDL的水平。的水平。ApoB也由也由肝脏合成，是低密度脂蛋白胆固醇（肝脏合成，是低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的主要结构蛋白，约占）的主要结构蛋白，约占LDL总蛋白含量的总蛋白含量的97%，ApoB的测定可直接反映的测定可直接反映LDL的水平。的水平。ApoAI，ApoB分别被认为是动脉分别被认为是动脉粥样硬化的保护因素和危险因素。粥样硬化的保护因素和危险因素。资料仅供参考,
25、不当之处，请联系改正。应用治疗以TG、VLDL升高为主的高血脂症，IIb、III、IV型对家族性高乳糜微粒血症、LDL升高的患者无效不良反应恶心、腹泻一过性转氨酶升高，尿氮增高孕妇、哺乳妇女、胆石症禁用，小儿慎用药物相互作用轻度升高血糖资料仅供参考,不当之处，请联系改正。烟酸类烟酸（nicotinic acid）药理作用1.减少肝脏合成VLDL、LDL：2.升高HDL-c、apoAI（载脂蛋白）：3.抑制TXA2，增加PGI2合成：LDL、TG、TC HDL资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床应用除I型外的各型高血脂，V型是首选。与胆汁酸合用，可提高疗效不良反应面部潮红、瘙痒；恶心、呕吐大
26、剂量：肝功异常，血糖升高，高尿酸。禁忌痛风、溃疡、活动型肝炎、II型糖尿病、孕妇。慎与HMGCoA还原酶抑制剂合用。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阿莫西司（烟酸的异构体）与烟酸相似，不同点：1.抑制脂解作用更强、更持久2.半衰期延长3.不引起血糖、血尿酸增高4.降低血浆纤维蛋白和全血黏度用于IIb、III、IV型高血脂症，降低TG、TC，升高HDL禁用于溃疡和对本药过敏者，不宜用于孕妇、哺乳妇女。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节 其他抗动脉粥样硬化药一、抗氧化药普罗布考普罗布考降低TC、LDL、HDL，阻滞AS病变发展，使黄色瘤消退。强大的抗氧化作用，阻止氧化低密度脂蛋白（OxLDL）生成主要与其他调血脂药合用治疗高胆固醇血症，可使黄色瘤消退。胃肠反应、肝功异常等。4,4-(1-甲基亚乙基甲基亚乙基)二双二双2,6-二二(1,1-二甲基乙基二甲基乙基)苯酚苯酚资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、多烯脂肪酸n-3型多烯脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）、a-亚麻酸（a-LNA）n-6型多烯脂肪酸：月见草油、亚油酸三、保护动脉内皮药肝素、硫酸软骨素、藻酸双酯钠
