1、 出凝血监测出凝血监测1.正常的止血机制正常的止血机制一、血管收缩二、血小板聚集局部小血管发生反射性收缩，血流变慢在血管受损处粘附、聚集，形成血小板血栓促使血栓素A2(TXA2)生成 TXA2有强烈的缩血管作用及促血小板聚集血小板活化后释放的活性产物，如第3因子、组织因子可激活内、外源凝血系统2.三、血液凝固是一系列凝血因子的链锁性酶反应，大体上分为三个阶段：1、凝血活酶形成期(38min)2、凝血酶形成期(25s)凝血酶原 凝血活酶+钙离子 凝血酶3、纤维蛋白形成期(25min)纤维蛋白原可溶性纤 维蛋白稳定性纤维蛋白凝血酶XIII3.四、抗凝及纤维蛋白溶解（纤溶）系统（一）抗凝系统（二）纤
2、溶系统1、细胞抗凝2、体液抗凝 是主要途径，抗 凝血酶III(ATIII)最为重要，肝素明显增强ATIII的作用纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP内源、外源激活4.第一节 出凝血监测一、临床监测（一）出血原因的判断1、局部因素 术中止血不全2、出凝血机制异常 特点如下：不能单纯用局部因素解释的出血 自发性出血或轻微创伤出血不止 同时有多部位出血 自幼有出血史或家族史 有易引起异常出血的全身性疾病5.（二）出、凝血异常的环节判断1、血管因素2、血小板因素3、凝血因子减少或缺乏4、纤溶过度皮肤瘀班，粘膜出血血小板减少或功能不全术野渗血不止，压迫止血有效出血不止，压迫无效输入凝血因子有效先天性：血友
3、病获得性：DIC6.(三）病情动态监测1、皮肤、粘膜、伤口等部位的出血2、消化道、泌尿道、鼻咽部有无出血3、注意生命体征的平稳4、有无并发症7.二、实验室监测（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1、出血时间(bleeding time,BT)皮肤被刺破后出血至自然停止所需的时间。正常值：Duck法4min2、毛细血管脆性实验(capillary fragility test,CFT)又称束臂实验8.（二）检查血小板的实验1、血小板计数(blood platelet count,BPC)2、血块收缩时间(clot retraction time,CRT)3、血浆-血小板球蛋白(-TG)4、血浆
4、血小板第4因子(PF4)单位容积的血液中血小板的含量，是临床最常用的指标。正常值：100300109/L3和4是反映血小板被激活的指标，提示血栓形成9.（三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间(clotting time,CT)2、激活全血凝固时间 (activated coagulation time,ACT)又称凝血时间，反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：510 min。CT延长见于：凝血因子、缺乏症；血管性假血友病正常值90130S。用于体外循环时监测肝素的抗凝效能，并用以计算鱼精蛋白的用量10.3、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)4、凝血酶原时间(PT)反映内源性凝血系统各
5、凝血因子的活性。正常值：3242s。延长10s以上有诊断意义。常见于凝血因子、缺乏，血友病甲、乙、丙；DIC等反映外源性凝血系统是否有缺陷。正常值：121S。延长3S以上有诊断意义。见于先天性和获得性的凝血因子、缺乏，后者常见于严重肝病、DIC、阻黄、口服抗凝剂过量等。11.5、简易凝血活酶生成试验(STGT)6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen,FG)检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常为1014s正常值：24g/L。FG降低：见于消耗性低凝血期及纤溶期；原发性纤维蛋白溶解症；重症肝病等。FG增高：血液处于高凝状态。12.（四）检查纤维蛋白溶解的实验1、凝血酶时间(TT
6、)2、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P test)3、优球蛋白溶解时间(ELT)4、血清FDP测定正常值：1618 S。延长3 S以上有意义。TT延长见于：FDP增多；肝素多；DIC等正常人为阴性。3P试验阳性常见于DIC早期。正常值：16mg/L。FDP20mg/L有诊断意义。FDP增高见于原发性和继发性纤溶增高、尿毒症等13.（五）抗凝血酶活性及抗原含量 （AT-:C及AT-:Ag)指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病14.（六）INR（国际标准化比率）正常值：0.721.29 用于抗凝治疗时检测抗凝强度、效果。房颤预防血栓的最佳抗凝强度为INR 2.03.0 瓣膜置换后预防血栓 INR
7、2.03.0 栓塞病人预防血栓 INR 34.5 15.第二节 出凝血监测在围术期的应用一、出凝血功能的术前评估（一）血小板评估 注意血小板的数量和质量。计数50 109/L，危险性大，视为禁忌。术前应达到7080 109/L以上。长期服用阿司匹林应停药710天。（二）凝血因子评估16.二、术中和术后出血分析1、麻醉因素2、手术因素3、大量输血输液4、体外循环麻醉药物扩张末梢血管纤溶活性升高，凝血因子消耗；线结脱落，止血不全稀释性血小板和凝血因子减少，库血的血小板和凝血因子受破坏与血小板减少、纤溶增强、凝血因子消耗、肝素中和 不足、鱼精蛋白过量有关。17.体外循环体外循环心内直视手术时，应每小
8、时测 ACT，维持ACT在500600s。体外结束用鱼精蛋白中和肝素，直至ACT130s。血小板50109/L时，可输浓缩血小板悬液。根据凝血实验和纤溶实验结果，补充新鲜血浆、新鲜全血、纤维蛋白原等。18.三、DIC体内凝血和抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤溶活性亢进，临床出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。弥散性弥散性 or 播散性血管内凝血播散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation19.（一）病因1、感染2、手术和创伤3
9、、产科意外4、癌肿与白血病5、其他最常见、最重要的病因，尤其是败血症并发低血压 者。羊水栓塞、感染性流产急性早幼粒细胞白血病休克、肝硬化、急性出血性坏死性胰腺炎、溶血、过敏。20.（二）诊断标准1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上的临床表现：多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状和体征 抗凝治疗有效21.3、实验室有下列三项异常：血小板100109/L或呈进行性下降 纤维蛋白原4.0g/L 3P试验阳性或FDP200mg/L PT缩短或延长3s以上，KPTT缩短或延长10s以上 优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低22.（三）DIC监测1、基础疾病的变化2、观察出血进展情况3、作出DIC分期判断4、定期复查DIC实验指标5、如用肝素需作CT监测 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期3P阳性血不凝，FDP增高延长1倍左右为宜23.（四）DIC防治1、去除和控制病因是关键2、抗凝剂的应用3、抗血小板药的应用4、补充缺乏的凝血因子5、抗纤溶药诊断明确应立即启用肝素、AT-潘生丁、右旋糖酐、阿司匹林24.复习思考题1.血小板、PT、KPTT、ACT的正常值？2.术中与术后出血的原因分析？3.DIC的定义、病因、分期？25.
