1、凝血和抗凝血和抗凝血平衡凝血平衡紊乱紊乱大纲要点大纲要点n1.1.掌握掌握DICDIC、FDPFDP的概念的概念n2.2.掌握掌握DICDIC的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化 n3.3.熟悉影响熟悉影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素n熟悉熟悉DICDIC的分期、分型的分期、分型n4.4.了解了解DICDIC的防治原则的防治原则 弥散性血管内凝弥散性血管内凝血（血（DIC)DIC)典型的典型的临床表现：临床表现：1 1 出血出血 2 2贫血贫血 3 3休克休克 4 4器官功能衰竭器官功能衰竭机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡第一节第一节 机体的凝血系统机体的凝
2、血系统内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（tissue factortissue factor，TFTF）释放释放 TF:TF:是是263263个氨基酸构成的跨膜糖蛋白个氨基酸构成的跨膜糖蛋白 体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达表达 传统通路（直接通路）传统通路（直接通路）选择性通路（选择性通路（IXaIXa）二、外源性凝血系统的激活二、外源性凝血
3、系统的激活血小板血小板磷脂磷脂 （选择通路）（选择通路）（传统通路）（传统通路）接触激活（固相激活）：接触激活（固相激活）：XIIXII与表面带负电与表面带负电荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试管壁等）管壁等）酶性激活（液相激活）：酶性激活（液相激活）：XIIXII和和XIIaXIIa在激肽在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成水解酶作用下，生成XIIaXIIa和碎片和碎片XIIfXIIf。三、内源性凝血系统的激活三、内源性凝血
4、系统的激活 血管内皮损伤接触胶原血管内皮损伤接触胶原血小板血小板磷脂磷脂血小板血小板 （选择通路）（选择通路）血小血小板板磷脂磷脂血小板血小板凝血系统凝血系统第二节第二节 机体的抗凝系统和纤溶系统机体的抗凝系统和纤溶系统1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X10002 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S Sa,a a,a 失活失活限制限制XaXa与血小板结合与血小板结合灭活纤溶酶原激活物抑制物
5、灭活纤溶酶原激活物抑制物释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C(APC)(APC)(TM)(TM)3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物二、机体的纤溶系统二、机体的纤溶系统受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶a a a a 凝血酶凝血酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶尿激酶尿激酶The f
6、ibrinolysis system Plasminogen(PLg)(Extra-activating pathway)(Intra-activating pathway)tissue-type plasminogen activation of clotting system activator(t-PA)XIa urokinase-type plasminogen thrombin activator(u-PA)XIIa XII(Exogenous activator)urokinase(UK)kallikrein(KK)streptokinase(SK)prekallikrein(PK
7、)Plasmin(Pln)Fbg Fbn FDP (fibrinogen)(fibrin)(Fbg/Fbn degradation products)第三节第三节 血管内皮细胞及血小板血管内皮细胞及血小板一、血管内皮细胞的功能一、血管内皮细胞的功能Inhibit Inhibit Xa,VIIa,TFXa,VIIa,TFInhibit platelet Inhibit platelet aggregationaggregationFibrinolysisFibrinolysisPrevent fibrinPrevent fibrinclot formationclot formationTrau
8、maTraumaAdrenalinAdrenalinThrombinThrombinADPADPNO,PGINO,PGI2 2 ADPaseADPasePlasminPlasminPlasminoginPlasminoginActivatorsActivatorst-PA,u-PAt-PA,u-PAInactivateInactivateVa,VIIIaVa,VIIIaPSPSThrombinThrombinPC APCPC APC TMTMInhibit Inhibit Xa,IIaXa,IIaAT IIIAT III+HeparinHeparinTFPITFPIAnticoagulant
9、function of endothelial cellsAnticoagulant function of endothelial cells二、血小板在凝血中的作用二、血小板在凝血中的作用血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用n 血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。n 血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因是凝血因子子X X和凝血酶原活化的反应场。和凝血酶原活化的反应场。n 血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子XIII,
10、XIII,XIXI和和ADPADP等，促进凝血。等，促进凝血。n 血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子，受，受ADPADP刺激可直接活化刺激可直接活化。n 血小板释放的血小板释放的5-HT5-HT、ADPADP、组胺、阳离子蛋白、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation，DICDIC)典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29
11、29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分，尿少。分，尿少。实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血
12、见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（12141214），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素的证据、发病机制、诱发因素和分期。和分
13、期。弥散性血管内凝血的定义弥散性血管内凝血的定义 DICDIC凝血与抗凝血的变化过程凝血与抗凝血的变化过程致病致病因子因子凝血系统激活凝血系统激活血液凝固性血液凝固性 微血栓微血栓形成形成凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统血液血液凝固性凝固性 出出血血微循环微循环障碍障碍器官功能障碍器官功能障碍休克休克微血管病性微血管病性溶血性贫血溶血性贫血DICDIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能异常凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成；再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。一、一、DICDIC的原因的原
14、因n感染性疾病感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热等。流行性出血热等。（31-42%31-42%）n恶性实质肿瘤恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%24-34%）n产科意外产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术等。症、流产术等。n广泛组织损伤广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植等
15、。器官移植等。n其他疾病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。组织组织 组织因子活性（组织因子活性（u/mgu/mg）肝脏肝脏 10 10 肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 50 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？二、二、DICDIC的发病机制的发病机制 内毒素、免疫复合
16、物、凝血酶、胶原等皆可内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原等皆可:红细胞损伤红细胞损伤，释放具有促凝作用的，释放具有促凝作用的磷脂蛋磷脂蛋白白及促血小板凝聚的及促血小板凝聚的ADPADP 。RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。白细胞破坏白细胞破坏:可释放大量可释放大量组织因子组织因子，通，通过触发外源性凝血系统使血液疑固；过触发外源性凝血系统使血液疑固；中性白细胞、单核细胞在中性白细胞、单核细胞在内毒素，内毒素，IL-1IL-1，TNFTNF诱导表达诱导表达TFTF释放，促进释放，促进DICDIC发展。发展。激活血小板激活血小板 粘附，聚集，释
17、放粘附，聚集，释放,进而进而参与凝血酶原及参与凝血酶原及因子的激活，触发内源性因子的激活，触发内源性凝血系统凝血系统。血小板在凝血过程中的作用：血小板在凝血过程中的作用：血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维
18、蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 重症病毒性肝炎，严重肝重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱纤溶作用将发生严重紊乱促使促使DICDIC的形成。的形成。问题：问题：vDICDIC的概念的概念?vDICDIC的形成机制的形成机制?vD
19、ICDIC的诱因？的诱因？四、四、DICDIC的分期和分型的分期和分型 典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验检查检查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血酶原时
20、间凝血酶原时间 凝血时间凝血时间 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间凝血酶时间 DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC）根据根据DICDIC发生快慢发生快慢:1.1.急性型急性型 2.2.慢性型慢性型3.3.亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1.1.失代偿型失代偿型2.2.代偿型代偿型3.3.过度代偿型过度代偿型各型各型DICDIC的特征的特征急性型：急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不
21、明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。排斥反应等。慢性型：慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，症扩散、死胎滞留等，按代偿情况分：按代偿情况分：失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型
22、凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DICDIC程度程度 急，重急，重 轻轻 慢性慢性,恢复期恢复期 症状症状 典型典型 不明显不明显 不典型不典型 实验检查实验检查 凝血因子凝血因子 无明显异常无明显异常 凝血因子凝血因子 五、五、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化发生率高达发生率高达84%88%84%88%DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）DICDIC出血的临床特点：出血的临床特点：1.1.广泛、多个部广泛、多个部位出血，不能用位出血，不能用原发疾病解释；原发疾病解释；2.2.常伴有常伴有DICDIC的的 其它临床表现，其它临床表现
23、，如休克等；如休克等；3.3.常规的止血药常规的止血药 无效。无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制:致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系统统微血栓形成微血栓形成消耗血小板消耗血小板、凝血因子、凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDPFDP FDP概念：概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（FbgFbg）或纤维蛋白（）或纤维蛋白（FbnFbn）产生的多肽片段，产生的多肽片段，称为称为纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）。）。A BA B肽肽 D DFb(g)n YFb(g)n Y X X片段片
24、段 E E D D作用：抗凝作用：抗凝 X.YX.Y碎片：与碎片：与FMFM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y.EY.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 D D碎片：抑制碎片：抑制FMFM聚合聚合 大部分大部分FDPFDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X X、Y Y、D D、E E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+XFM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或
25、乙醇）或乙醇）FM XFM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理 D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer，DDDD）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白（FbnFbn）的产物）的产物 。DICDIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ，是反映继发性纤溶亢进的重，是反映继发性纤溶亢进的重要指标。要指标。2 2、器官功能障碍、器官功能障碍Waterhouse-Friderichsen syndrome 华华-佛综合征佛综合征Sheehans syndrome 席席-汉综合征汉综合征MSOFMSOF的发生机制的发生机制 肾内微血栓肾内微血栓（纤维
26、蛋白特殊染色）（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓3 3、休、休 克克缺血缺血,缺氧缺氧酸中毒酸中毒回心回心血量血量微栓塞微栓塞心肌功能心肌功能障碍障碍凝血凝血激活补体激活补体及激肽及激肽 系统系统血管扩张血管扩张毛细血管毛细血管通透性通透性血粘度血粘度血液流血液流动阻力动阻力出血出血器官功能器官功能障碍障碍4 4、贫、贫 血血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血机制：机制：1.RBC1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；胞破裂；2.2.红细胞变形能力下降，脆性增加红细胞变形能力下降，脆性增加,发生溶血。发生
27、溶血。RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）在在DICDIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞裂体细胞。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多（超过红细胞外周血涂片中发现较多（超过红细胞2%2%），），是诊断是诊断DICDIC的重要参考指标。的重要参考指标。六、六、DICDIC防治的
28、病理生理学基础防治的病理生理学基础n抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DICDIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素无效时考虑：病因未去除、血小板因素 慎用范围：慎用范围：DICDIC晚期继发纤亢、肝肾功晚期继发纤亢、肝肾功 能不全能不全AT-:AT-:在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-AT-，但在但在DICDIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。后期伴继发纤亢时应慎用或不用。n抗纤溶疗法抗纤溶疗法：n目的在于抑制继发性纤溶以帮助止血。适用于目的在于抑制继发性纤溶以帮助
29、止血。适用于DICDIC后期以纤溶为主并有出血后期以纤溶为主并有出血的病人。的病人。可使用可使用6 6氨基已酸静脉注射氨基已酸静脉注射，常与抗凝药物同，常与抗凝药物同时使用。时使用。n 溶栓疗法溶栓疗法：目的在于溶解血栓，疏通微循环。目的在于溶解血栓，疏通微循环。可用可用链激酶或尿激酶链激酶或尿激酶静脉注射。静脉注射。n补充凝血物质补充凝血物质(DICDIC恢复期恢复期)酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。典型病例典型病例 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；
30、眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分，尿少。分，尿少。实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（12141214），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。的证据、发病机制、诱发因素和分期。
