1、创伤评估与处理创伤评估与处理 创伤创伤定义定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏伤因素作用后所引起的组织结构的破坏 交通事故已被认为是交通事故已被认为是“世界第一公害世界第一公害”创伤的分类创伤的分类按伤口是否开放按伤口是否开放按致伤部位按致伤部位按致伤因子按致伤因子按受伤组织与器官多少按受伤组织与器官多少按创伤严重程度按创伤严重程度正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理 创伤严重
2、程度分类创伤严重程度分类危重伤：危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗创伤严重危及生命需紧急手术或治疗 R 10次次/分或分或35次次/分分;Cap充盈时间充盈时间2秒秒;P120次次/分或分或50次次/分分;意识障碍严重意识障碍严重重伤：重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查的时间做术前准备和检查,力争在伤后力争在伤后12h内急救处理内急救处理轻伤轻伤:伤员意识清楚伤员意识清楚,无生命危险无生命危险,无须特殊处理无须特殊处理,手术可手术可在伤后在伤后12h后处理后处理 创伤病理生理创伤病理生理局部炎症反应局部炎症反应全身
3、反应全身反应创伤免疫与应激反应创伤免疫与应激反应:创伤代谢变化创伤代谢变化基础代谢率高基础代谢率高儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速糖原、脂肪分解加速蛋白质合成减少蛋白质合成减少 多发性创伤多发性创伤-多发伤多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命 临床特点临床特点多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年应激反应严重、伤情变化快、死亡率高应激反应严重、伤情变化快、死亡率高病情复杂，容易漏诊、
4、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤后并发症多和感染率高伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别注意应与复合伤相区别 复合伤复合伤人体同时或相继受到不同性质的两个或两人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤个以上的致伤因子的作用而引起的创伤基本特点常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应类型类型放射复合伤放射复合伤烧伤复合伤烧伤复合伤化学复合伤化学复合伤 创伤评分法创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有评估创伤严重程度的方法有CRAMS CRAMS、TS
5、TS评分法评分法和和ISSISS等，其中最简单一种是等，其中最简单一种是CRAMSCRAMS法法,CRAMSCRAMS分别代表所评分分别代表所评分5 5个部分的首写字母个部分的首写字母 C C：CirculationCirculation循环循环R R：RespirationRespiration呼吸呼吸A A：AbdomenAbdomen腹部腹部M M：MotorMotor运动运动S S：SpeechSpeech语言语言 将将5 5部分得分相加，以总分部分得分相加，以总分(10(10分分)区别创伤轻重区别创伤轻重7为重伤，死亡率为为重伤，死亡率为62%，7为轻伤为轻伤,死亡率为死亡率为0.1
6、5%CRAMSCRAMS 评分法评分法 检检 测测 项项 目目 评分评分 循环循环 呼吸呼吸 胸腹部胸腹部 运动运动 语言语言 毛细血管再充盈正常毛细血管再充盈正常,血压血压100100mmHgmmHg 毛细血管再充盈延迟毛细血管再充盈延迟,或血压为或血压为 8585-100100mmHgmmHg 毛细血管无再充盈毛细血管无再充盈,或血压或血压8585mmHgmmHg 正常正常 异常异常(呼吸费力或表浅呼吸费力或表浅)无自主呼吸无自主呼吸 无压痛无压痛 有压痛有压痛 腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 正常正常 对痛刺激有反应，但非去大脑强直对痛刺激有反应，但非去大脑
7、强直 对痛刺激无反应，或去大脑强直对痛刺激无反应，或去大脑强直 正常正常 错乱错乱 不能理解的言词不能理解的言词 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 RTS RTS 评评 分分 法法 项目项目程度程度记分记分呼吸频率（次/分）1029296-9 1-5043210收缩压 mmHg8976-8950-751-49043210昏迷评分（GCS）131591268453 43210创伤评估法创伤评估法对现场评估对现场评估:是否安全是否安全对病人评估：初步评估对病人评估：初步评估 进一步评估进一步评估 初步评估初步评估
8、-ABCsABCs评估评估A、颈椎制动和气道维持颈椎制动和气道维持（Airway）B、检查呼吸和通气检查呼吸和通气（Breathing）C、检查循环、控制出血检查循环、控制出血（Circulation）D、神经系统状况神经系统状况意识水平意识水平（Disabiling）E、暴露暴露/环境控制环境控制（Exposure/Envioromentel Control）评评 估估脑疝脑疝 有利于发现一些有利于发现一些“隐蔽隐蔽”部位的创伤部位的创伤颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：昏迷史：昏迷史：意识状态、中间清醒期意识状态、中间清醒期脑疝先兆：脑疝先兆：瞳孔？瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）（二慢一高
9、）脑疝症状：脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸昏迷加重，瞳孔、呼吸意识障碍伴有休克者：意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。伤很少出现休克。GCSGCS 昏迷计分标准昏迷计分标准 睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 2 不睁眼不睁眼 1 1 回答正确回答正确 5 5 回答错误回答错误 4 4 乱说乱讲乱说乱讲 3 3 只能发音只能发音 2 2 不能发音不能发音 1 1 按吩咐动
10、作按吩咐动作 6 6 刺痛能定位刺痛能定位 5 5 刺痛能躲避刺痛能躲避 4 4 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 2 不能运动不能运动 1 1 ：辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、超、CT、腹腔镜腹腔镜 进一步评估：从头到脚评估步骤进一步评估：从头到脚评估步骤评估方面评估方面 评估内容评估内容 危及生命情况危及生命情况 病史和损伤机制病史和损伤机制 头面部头面部 颈部颈部 胸部胸部 腹部腹部 骨盆骨盆 四肢四肢 脊椎脊椎 了解损伤过程的病史，明确损伤机制了解损伤过程的病史，明确损伤机制 有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、意
11、识水平；有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、意识水平；检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张有否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无有否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无 反常呼吸、有无压痛、骨擦音、皮下气肿反常呼吸、有无压痛、骨擦音、皮下气肿 听诊：两肺呼吸音是否对称、有无湿罗音，心音听诊：两肺呼吸音是否对称、有无湿罗音，心音是否遥远是否遥远 叩诊：有无高清音、浊音叩诊：有无高清音、浊音 有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张 听诊：肠鸣音况听诊：肠鸣音况 叩诊
12、：有无移动性浊音叩诊：有无移动性浊音 有有无压痛、不稳定无压痛、不稳定 有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉 有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪 颅脑损伤颅脑损伤 脑疝脑疝 颈椎骨折颈椎骨折 反常呼吸反常呼吸 张力性气胸张力性气胸 大量血胸大量血胸 心包填塞心包填塞 开放性气胸开放性气胸 开放性腹部损伤开放性腹部损伤 大出血大出血 骨盆骨折骨盆骨折 股骨骨折股骨骨折 脊椎骨折脊椎骨折 脊髓休克脊髓休克 多发伤诊断时易犯错误多发伤诊断时易犯错误 为表面现象所迷惑为表面现象所迷惑 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血
13、管损伤的并发症极易漏诊伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾多发伤诊断时易犯错误多发伤诊断时易犯错误不当的辅助检查加重病情不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情检症与急救关系处理不当失去抢救时间检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查诊断治疗，而在严重多发伤时，应急救检诊确定性治疗 在休克时，应抗休克寻找原因
14、治疗，呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻寻找原因治疗对创伤早期并发症注意不够对创伤早期并发症注意不够多发伤的急救原则：多发伤的急救原则：首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能可能 先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤正确、避免增加创伤 多发性创伤病人的静脉通道问题？多发性创伤病人的静脉通道问题？多发性创伤病人的静脉补液问题？多发性创伤病人的静脉补液问题？(脑外伤、胸外伤、腹部外伤）多发性创伤病人的呼吸支持问题？多发性创伤病人的呼吸支持问题？过度通气与PEEP？人机对抗？CVP动态监测？动态监测？
