1、鼓鼓 胀胀黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室1-主要内容主要内容 定义定义 历史沿革历史沿革 与西医联系与西医联系 病因病机病因病机 诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断 辨证论治辨证论治2-定义定义 鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的病证。多又湿热毒邪久羁，情志所伤，酒食不节，血吸虫感染，或黄疸、积聚失治等，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。3-历史沿革历史沿革鼓胀病名，首见于内经，对鼓胀的症状、治法、方药有了概括性论述。巢元方诸病源候论认为本病于感受“水毒”有关。医门法律胀病论确立了鼓胀为气、血、水停的病理观。4-与西医联系与西医联系 本病多类似于西医学所指
2、肝硬化腹水，其中包括血吸虫病，病毒性肝炎，胆汁性、营养不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。5-病因病机病因病机 病因：1、酒食不节 2、情志所伤3、它病续发4、虫毒感染血吸虫6-病因病机病因病机 病机：肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。病位：肝、脾、肾三脏，且由肝脾累及于肾。7-诊断要点诊断要点 1、临床特征 初起脘腹作胀，食后尤甚，继 则腹胀大，叩之呈鼓音或移动性浊音，日久腹部胀满高于胸部，重者腹壁脉络暴露，脐突。常伴乏力、纳呆、尿少、齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。8-诊断要点诊断要点 2、病史 多有胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。3、辅助检查 B 超检
3、查显示腹腔内有叶性暗区。肝功能可有异常。X线食道钡餐造影及胃镜检查。9-1.1.水肿与鼓胀水肿与鼓胀 水肿鼓胀病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、或劳倦大过感染虫毒以及它病转化病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，气化不行。气血水互结于腹内。临床表现以颜面、四肢浮肿为主，以腹部胀大坚满为主，水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内眼睑部开始，继则延及为腹部胀大，甚则腹大如鼓。头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，亦有从下肢开始水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，不能
4、平卧等症。甚则吐血、昏迷等危象。10-2.2.鼓胀与积聚鼓胀与积聚 不同点：鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等为临床特征。大部分鼓胀与积证都可有腹内积块，但鼓胀除腹内积块以外，更以水液不能排出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症；积证一般腹内尚无停水，若积证日久损伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。11-3.3.痞满与鼓胀痞满与鼓胀痞满是指患者自觉有腹中胀满感觉，但按之腹内无积块，外观腹部无胀急如鼓之象。鼓胀患者除自觉腹内胀满不舒之外，外观可见腹大如鼓，或有腹筋显露，有时可扪及腹内癥积有形之物。12-辨证论治辨证论治（一）辩证要点（一）辩证要点1.1.辨虚实辨虚实虚证往往病程较长，或鼓胀形
5、成反复多次，面色枯槁，精神萎软，少气懒言，形体消瘦，畏寒，便溏，或头面和下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。实证一般病程较短，腹膨急起，纳佳，身体壮实，大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。13-（一）辩证要点（一）辩证要点2.2.辨气血水辨气血水 气滞为主者，患者腹胀闷或胀痛，或兼两胁胀痛，得矢气而舒，腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。水湿偏重者，则腹胀且大，腹部膨隆，脐平或脐突，按之腹部坚满，如囊裹水，叩之声浊，动摇则有水声。血瘀甚者，腹胀坚满，腹壁青筋暴露，腹中触及积块，两胁刺痛，面色黧黑，面颈胸臂红缕赤痕，赤掌，舌质紫暗或瘀点、瘀斑，脉细涩。14-3.3.辨寒热辨寒热 鼓胀初起，实证
6、有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻；阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。（一）辩证要点（一）辩证要点15-4.4.辨证结合临床辅助检查辨证结合临床辅助检查 通过超声波、CT等影像学检查可了解腹水的多少及有关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因；通过胃镜与胃肠钡8x线检查，可了解是否存在食管、胃底静脉曲张。对于有齿衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常规、出凝血时间等检查。此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、肾功能等检查亦有助于疾病
7、诊断。对长期少盐饮食，或利水、攻下较猛的患者，须监测血清电解质，以便指导用药。16-（二）治疗原则（二）治疗原则 治疗原则为攻补兼施。偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。治疗时还应注意以下几点。1.分清缓急，随证辨治 2.顾护正气，慎用攻下17-（三）分证论治（三）分证论治基本辨证分型及治疗基本辨证分型及治疗 1 1气滞湿阻气滞湿阻 2 2寒湿困脾寒湿困脾 3.3.湿热蕴结湿热蕴结 4.4.肝脾血瘀肝脾血瘀 5.5.脾肾阳虚脾肾阳虚 6
8、.6.肝肾阴虚肝肾阴虚 18-1.1.气滞湿阻气滞湿阻 主症：主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。19-治法：治法：疏肝理气，行湿散满。方药：方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；陈皮、甘草：顺气和中。20-食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿；桂枝：辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。21-2.2
9、.寒湿因脾寒湿因脾 主症：主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。22-治法：治法：温阳健脾，行气利水。方药：方药：实脾饮为主方。附子、干姜、白术、甘草：振奋脾阳；木瓜、大腹皮、茯苓：行气利水；厚朴、木香、草果、大枣：理气健脾燥湿。23-3.3.湿热蕴结湿热蕴结 主症：主症：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便色赤，大便秘结或糖垢，舌尖边，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目肌肤发黄。24-治法：治法：清热利湿，攻下逐水。方药：方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母：清热化湿；厚
10、朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。25-4.4.肝脾血瘀肝脾血瘀 主症：主症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，青质紫暗或有瘀斑，脉细涩。26-治法：治法：活血化瘀，行气利水。方药：方药：调营饮加减。当归、川芎、赤芍：活血化瘀；莪术、延胡索、大黄：散气破血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：以行气利水。27-5.5.脾肾阳虚脾肾阳虚 主症：主症：腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮肿，小便短少不利，舌胖质淡紫，苔厚腻而滑，脉沉细无力。28-治法：治法：
11、温补脾肾，化气行水。方药：方药：偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。附子理中丸附子理中丸中附子、干姜：温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草：补气健脾，祛除湿邪。29-五苓散五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿；白术：苦温健脾燥湿；桂枝：辛温通阳。济生肾气丸济生肾气丸中附子、桂枝：温补肾阳；熟地、山茱萸、山药、丹皮：滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子：利水退肿。30-6.6.肝肾阴虚肝肾阴虚 主症：主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。31-治法：治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：
12、方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药：滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮：淡渗在湿。32-一贯煎一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾；当归、川楝子：和血疏肝。膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤中 五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮：活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳：行气活血，甘草：调和诸药。33-演变与预后演变与预后 鼓胀可由积聚、黄疸，经久不愈转变而成，在鼓胀的病程中亦常合并积聚、黄疸。鼓胀日久常可发生许多危重变证。如湿浊、瘀血、蕴结化热，灼伤阴液，引动肝风，扰乱心神，变生痉厥、昏迷。阴虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血
13、证，如鼻衄、齿衄，肌肤瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，气随血脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。34-鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，则预后不良。预预 后后35-小结 习题：1、什么是鼓胀，原因有哪些？2、鼓胀应该如何治疗？3、鼓胀的分型、治法和方药？36-37-1.1.饮食饮食 情志抑郁 肝气郁结 横逆犯脾 或思虑伤脾 气滞血瘀 脾运不健 水谷不化精微而成水湿 互结 水湿停聚中焦 痞塞中焦 鼓胀 38-2.2.情志情志 嗜酒肥甘，饮食不节 酒毒伤肝 土壅木郁 寒食积滞 肝郁气滞 肝失疏泄 损伤脾胃 运化失职，湿浊内生 清气不升，浊气不降，清浊相混 壅滞中焦，气机不畅 气滞血瘀，气、血、水三者交阻腹中 鼓胀 39-3.3.劳倦劳倦 脾伤则不能运化水谷，水湿内生 劳欲过度 伤及脾肾 鼓胀 肾损则气化不行，湿聚水生40-4.4.虫毒虫毒感染血吸虫内伤肝脾 水毒内结，气机郁滞，脉络瘀阻 升降失常，清浊相混 鼓胀 41-
