1、HIVHIV职业暴露案例分析职业暴露案例分析蒋蒋*是成都市公共卫生临床医疗中心是成都市公共卫生临床医疗中心(成都市传成都市传染病医院染病医院)胸外科的副主任医师，胸外科的副主任医师，8 8月月2828日，他日，他在给一位在给一位AIDSAIDS患者做开胸手术时发生职业暴露。患者做开胸手术时发生职业暴露。该患者该患者病毒载量水平高病毒载量水平高，CD4CD4水平低水平低。手术收尾阶段，左手大拇指背部被手术收尾阶段，左手大拇指背部被针刺针刺了一了一下，双层手套被刺破，下，双层手套被刺破，鲜血鲜血冒了出来。冒了出来。发生职业暴露后处理流程图发生职业暴露后处理流程图 HIVHIV职业暴露发生职业暴露发
2、生危险性评估危险性评估选择服药选择服药选择不服药选择不服药HIV监测及随访监测及随访健康咨询健康咨询心理咨询心理咨询局部紧急处理局部紧急处理报报 告告药物毒副作用药物毒副作用监测监测（一）局部紧急处理一）局部紧急处理 1 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤1010分钟以上。分钟以上。2 2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。禁止进行伤口的局部挤压。3 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：受伤部位的
3、伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%75%乙醇或者乙醇或者0.5%0.5%聚维酮碘进行消毒，并包扎聚维酮碘进行消毒，并包扎伤口。伤口。4 4.被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。净。（二）危险性评估（二）危险性评估 1 1.艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。（1 1）发生以下情形时，确定为一级暴露：）发生以下情形时，确定为一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘
4、膜，但暴露量小且暴露时间较短。但暴露量小且暴露时间较短。（2 2）发生以下情形时，确定为二级暴露：）发生以下情形时，确定为二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。擦伤或者针刺伤。（3 3）发生以下情形时，确定为三级暴露：）发生以下情形时，确定为三级暴
5、露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。液。暴露源是否为血液、含血体液、感染性体液暴露源是否为血液、含血体液、感染性体液其他含其他含HIVHIV液体、被液体、被HIVHIV沾染的器械沾染的器械是是否否暴露的途径暴露的途径沾染粘膜或不完整的沾染粘膜或不完整的皮肤皮肤无暴露无暴露 无暴露无暴露1 1级暴露级暴露割、刺伤皮肤割、刺伤皮肤暴露量暴露量 危危 险险
6、沾染完整的沾染完整的皮肤皮肤量小，暴露时量小，暴露时间短间短量大，暴露时量大，暴露时间长；间长；量大，暴露时量大，暴露时间短；间短；量小，暴露时量小，暴露时间长间长2 2级暴露级暴露低危：表皮擦伤，低危：表皮擦伤，浅度针刺等浅度针刺等高危：深度伤，高危：深度伤，器械上可见血器械上可见血等等3 3级暴露级暴露2 2级暴露级暴露 2 2.暴露源危险度的分级暴露源危险度的分级（1 1）低传染性：）低传染性：HIVHIV阳性，暴露源病毒载量水平低、阳性，暴露源病毒载量水平低、无临床症状、高无临床症状、高CD4CD4水平，为水平，为1 1级。级。（2 2）高传染性：）高传染性：HIVHIV阳性，暴露源病
7、毒载量水平高、阳性，暴露源病毒载量水平高、AIDSAIDS晚期、急性晚期、急性HIVHIV感染、低感染、低CD4CD4水平，为水平，为2 2级。级。（3 3）暴露源不明：暴露源是否为）暴露源不明：暴露源是否为HIVHIV感染、暴露源感染、暴露源所处的病程阶段不明、污染的器械或物品所带的所处的病程阶段不明、污染的器械或物品所带的病毒载量不明。病毒载量不明。暴露源的暴露源的HIVHIV感染情况感染情况暴露源患者暴露源患者无症状、无症状、HIVHIV载量低、载量低、CD4CD4计数高计数高HIVHIV阳性阳性HIVHIV阴性阴性HIVHIV情况不明情况不明暴露源患者暴露源患者有 症 状、有 症 状、
8、HIVHIV载量高、载量高、CD4CD4计数低计数低不需不需 PEPPEPHIVHIV暴露源暴露源1 1级级低传染性低传染性HIVHIV暴露源级暴露源级别不明别不明HIVHIV暴露源暴露源2 2级级高传染性高传染性（三）预防性服药（三）预防性服药 根据暴露级别和暴露源的传染性，对发生艾滋根据暴露级别和暴露源的传染性，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。治疗药物。对于感染危险性较低，但仍有潜在危险的，也可对于感染危险性较低，但仍有潜在危险的，
9、也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。药物效力及毒性二者的利弊。对可以忽略造成感染危险的暴露，不宜使用预防对可以忽略造成感染危险的暴露，不宜使用预防性治疗。性治疗。选择是否服药的标准选择是否服药的标准（1 1）发生一级暴露且暴露源为）发生一级暴露且暴露源为1 1级或级或2 2级，使用基本用药程级，使用基本用药程序。序。（2 2）发生二级暴露且暴露源为）发生二级暴露且暴露源为1 1级，使用基本用药程序。发级，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源为生二级暴露且暴露源为2 2级，使用强化用药程序。级，使用强化用药程序。（3
10、 3）发生三级暴露且暴露源为）发生三级暴露且暴露源为1 1级或级或2 2级，使用强化用药程级，使用强化用药程序。序。（4 4）暴露源的情况不明，但暴露源来源于）暴露源的情况不明，但暴露源来源于HIVHIV高危者，可以高危者，可以使用基本用药程序。使用基本用药程序。暴露途径暴露途径 暴露程度暴露程度 暴露源暴露源 HIVHIV阳性阳性（低传染性）（低传染性）HIVHIV阳性阳性（高传染性）（高传染性）HIVHIV感染状态感染状态不明不明 暴露源暴露源不明不明 不完整皮肤不完整皮肤或粘膜暴露或粘膜暴露暴露量较少暴露量较少（一级）（一级）基本用药基本用药 基本用药基本用药 通常不进行通常不进行预防用
11、药预防用药 通常不进行通常不进行预防用药预防用药 暴露量较多暴露量较多（二级）（二级）基本用药基本用药 强化用药强化用药 通常不进行通常不进行预防；对于预防；对于暴露源存在暴露源存在HIVHIV感染风险感染风险时采取基本时采取基本用药方案预用药方案预防防 通常不进行通常不进行预防；对于预防；对于有可能暴露有可能暴露于于HIVHIV感染感染者时采取基者时采取基本用药方案本用药方案预防预防 暴露途径暴露途径 暴露程度暴露程度 暴露源暴露源 HIVHIV阳性阳性（低传染性）（低传染性）HIVHIV阳性阳性（高传染性）（高传染性）HIVHIV感染状感染状态态不明不明 暴露源暴露源不明不明 皮肤损伤皮肤
12、损伤暴露暴露暴露量较少暴露量较少（二级）（二级）基本用药基本用药 强化用药强化用药 通常不进行通常不进行预防；如暴预防；如暴露源来源于露源来源于HIVHIV高危者高危者则采取基本则采取基本用药方案预用药方案预防防 通常不进通常不进行预防；行预防；对于有可对于有可能暴露于能暴露于HIVHIV感染感染者时采取者时采取基本用药基本用药方案预防方案预防 暴露量较多暴露量较多（三级）（三级）强化用药强化用药 强化用药强化用药 预防性用药的推荐方案预防性用药的推荐方案暴露级别暴露级别 暴露源级别暴露源级别 预防性用药推荐方案预防性用药推荐方案级级 1 1或级或级 基本用药程序（基本用药程序（AZT/TDF
13、+3TCAZT/TDF+3TC）级级 级级 基本用药程序（基本用药程序（AZT/TDF+3TCAZT/TDF+3TC）级级 级级 强化用药程序（基本用药强化用药程序（基本用药+EFV/+EFV/克力芝克力芝 3 3级级 1 1或级或级 强化用药程序（基本用药强化用药程序（基本用药+EFV/+EFV/克力芝克力芝不明不明 不明不明 基本用药程序（基本用药程序（AZT/TDF+3TCAZT/TDF+3TC）当当HIVHIV感染状态不明或暴露源不明时，暴露后通常感染状态不明或暴露源不明时，暴露后通常不进行预防用药。不进行预防用药。对于有可能暴露于对于有可能暴露于HIVHIV感染者时采取基本用药方案感
14、染者时采取基本用药方案预防。预防。2 2.预防用药的时间预防用药的时间应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在2 2小小时内时内实施，最迟实施，最迟不得超过不得超过2424小时小时；即使超过；即使超过2424小时，也建小时，也建议实施预防性用药。议实施预防性用药。动物研究显示动物研究显示24-3624-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效，小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如即使间隔时间很长（比如1-21-2周），也
15、应考虑使用预防性周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIVHIV急性感染急性感染也有好处。也有好处。预防性治疗应连续服药预防性治疗应连续服药4 4周。周。（四）报告（四）报告 1 1.医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，填写填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表艾滋病职业暴露人员个案登记表”,内容主要包括：内容主要包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病
16、暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。检测及随访情况。2 2.各医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职各医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。（五）
17、预防用药毒副作用监测（五）预防用药毒副作用监测 1 1.常见的预防性治疗药物不良反应常见的预防性治疗药物不良反应齐多夫定（齐多夫定（AZTAZT）：贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻）：贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻等。等。拉米夫定（拉米夫定（3TC3TC）：恶心、呕吐、腹泻等。）：恶心、呕吐、腹泻等。替诺福韦（替诺福韦（TDFTDF）：肾脏毒性、恶心、呕吐、腹泻。）：肾脏毒性、恶心、呕吐、腹泻。依非韦伦（依非韦伦（EFVEFV）：头晕、头痛、失眠、皮疹、肝损害。）：头晕、头痛、失眠、皮疹、肝损害。克力芝（克力芝（LPV/rLPV/r）：腹泻、恶心、血脂异常、头痛、转氨酶升高。）：
18、腹泻、恶心、血脂异常、头痛、转氨酶升高。2 2.使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。血检测、肾功能和肝功检测。（六）发生职业暴露后的监测与咨询（六）发生职业暴露后的监测与咨询 1 1.监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIVHIV综合征的综合征的症状，应同时检测病毒载量。症状，应同时检测病毒载量。2 2.检测职业暴露者的检
19、测职业暴露者的HIV1/2HIV1/2抗体（包括做快速试验），该抗体（包括做快速试验），该血清（血清（0 0时）留样备用。如果职业暴露者以前已有时）留样备用。如果职业暴露者以前已有HIVHIV抗抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后第体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后第4 4周、第周、第8 8周、第周、第1212周及周及6 6个月时监测个月时监测HIVHIV抗体。结果填写在登记表内。抗体。结果填写在登记表内。3 3.提供健康咨询和心理咨询。提供健康咨询和心理咨询。（七）暴露后用药失败原因七）暴露后用药失败原因 1 1.HIVHIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的有多种亚型，如果暴露于
20、一个耐药的HIVHIV病毒株，预病毒株，预防用药可能失败。防用药可能失败。2 2.在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低。大量病毒接种预防的有效性会减低。3 3.根据根据HIVHIV感染的机制，如果用药开始时间延迟，病毒已经感染的机制，如果用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。预防作用会减低。4 4.因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程282
21、8天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。（八）（八）预防效果评价预防效果评价 1.1.虽然暴露后有些药物可以预防虽然暴露后有些药物可以预防HIVHIV感染，但并不感染，但并不是是100%100%有效。有效。2.2.有资料报道，服用药物后可以减少有资料报道，服用药物后可以减少81%81%的危险。的危险。3.3.19981998-20002000年国外已经至少有年国外已经至少有2121例预防失败的报道，例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。（九）（九）PEPPEP的失败报告的失败报告 1998
22、-20001998-2000年发表的文章至少有年发表的文章至少有2121例的例的PEPPEP失败报告失败报告 1.1.用药情况用药情况 1616例使用单药治疗例使用单药治疗(AZT)(AZT)2 2例使用二联治疗例使用二联治疗(AZT+ddI)(AZT+ddI)3 3例使用三联以上治疗例使用三联以上治疗 2.2.失败原因失败原因 病毒出现耐药突变病毒出现耐药突变 PEP PEP开始时间延迟或持续时间较短开始时间延迟或持续时间较短 含有高浓度病毒的暴露物含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头病毒提取物、空心针头)（十）暴露者是孕妇的处理要点（十）暴露者是孕妇的处理要点 1 1.如果职业暴露
23、者正在怀孕期间，应该慎如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。重考虑孕妇和胎儿的情况。2 2.有些药物应该避免在孕妇中使用，有些药物应该避免在孕妇中使用，EFVEFV在在人体发现有致畸作用，孕期前人体发现有致畸作用，孕期前3 3个月应避免个月应避免使用。使用。（十一）被暴露者在生活工作中注意事项（十一）被暴露者在生活工作中注意事项 暴露者在窗口期视为可能的暴露者在窗口期视为可能的HIVHIV传染源加以预防。具体传染源加以预防。具体措施主要包括：措施主要包括：1 1.生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套。生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套。2 2.育龄妇女暂缓怀孕。育
24、龄妇女暂缓怀孕。3 3.孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠。止妊娠。4 4.哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。5 5.在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。换等。医护人员医护人员和和公安人员公安人员是艾滋病病毒是艾滋病病毒职业暴露职业暴露高发人群。高发人群。大部分暴露者能实施紧急处理措施，减少了大部分暴露者能实施紧急处理措施，减少了艾滋病病毒艾滋病病毒感染感染风险，但有近四成暴露者风险，但有近四成暴露者预防服药预防服药不合理，主要表不合理，主要表现为过度服药和延迟服药等。现为过度服药和延迟服药等。我国每年都会发生艾滋病职业暴露事件，平均每年约我国每年都会发生艾滋病职业暴露事件，平均每年约500-700500-700起，主要为医护人员和抓捕吸毒人员的警察等。起，主要为医护人员和抓捕吸毒人员的警察等。截至目前，我国还未发生职业暴露导致的艾滋病感染病截至目前，我国还未发生职业暴露导致的艾滋病感染病例。例。
