1、医院获得性肺炎医院获得性肺炎HAP的定义的定义 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院入院48小时小时后在医院内发生的肺炎，可分为早发性早发性HAP和迟发性迟发性HAP。关于关于HAP的分期的分期HAP的流行病学的流行病学高致病率高致病率高死亡率高死亡率高昂费用高昂费用HAP不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP患者住院延长7 9天；国内延长31天，每例多花费万余元。发病率：国内1.3%3.4%院内感染第一位（29.5%40.7%）致死率：国内33%50%HAP发生的危险因素发生的危险因素HAP宿主与微生物之间的失衡，
2、向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素胸腹部手术制酸剂的使用老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄植胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒误吸人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作HAPHAP发生的危险因素发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住其次为机械通气和入住ICUICU发生率（发生率（%）HAP的临床表现及其诊断标准的临床表现及其诊断标准多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑
3、制剂、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。出现精神萎靡、发热、呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。临床表现临床表现我国我国HAP诊断标准诊断标准新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征或/和湿罗音；白细胞10109/L,或4109/L，伴或不伴核左移；胸片试片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；起病时间、地点符合院内感染。以上以上14项任一项加第项任一项加第5、6项，并除外项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、A
4、DRS等疾病者，可临床诊断可临床诊断HAPHAP的严重性分级的严重性分级u轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发病（入院5天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍u轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发病早发性发病（入院5天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍u重度HAP：迟发性发病迟发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍治疗原则治疗原则3.疗程根据不同病原疗程根据不同病原菌、病情严重程度、菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定基础疾病等因素而定 初始宜采用注射采用注射剂剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改能口服时改用口服药用口服药。1.重视
5、病原检查重视病原检查 给予抗菌治疗前先采取痰痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症全身症状严重者同时送血培状严重者同时送血培养及药敏试验养及药敏试验。2.尽早开始经验治疗。尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疑诊疑诊HAP开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h内临床改善内临床改善有有无无培养（培养（+）培养（培养（-）培养（培养（-）HAP的
6、诊断治疗流程的诊断治疗流程疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果
7、开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检无无48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检有有无无48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊
8、疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（培养（-）有有无无48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（培养（+）培养（培养（-）有有无无48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本
9、培养（定量、半定量）和镜检采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（培养（+）调整抗生素，寻调整抗生素，寻找其他病原菌，找其他病原菌，合并症、诊断或合并症、诊断或感染部位感染部位寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、合并症、诊断或合并症、诊断或感染部位感染部位考虑停考虑停抗生素抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-8天，再评天，再评价价培养（培养（-）培养（培养（+）培养（培养（-）有有无无48-72h内临床改善内临床改善第第2、3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检
10、采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检HAP常见的致病菌常见的致病菌早发性早发性HAP可能的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌对抗生素敏感的肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌迟发性迟发性HAP可能的病原体：铜绿假单胞菌产超广谱内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗怀疑HAP（所有病情严重程度）晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素窄谱抗菌药物治疗针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗有否怀疑HAP（所有病情严重程度）晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险
11、因素怀疑HAP（所有病情严重程度）窄谱抗菌药物治疗晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗窄谱抗菌药物治疗晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）有否窄谱抗菌药物治疗晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗有否窄谱抗菌药物治疗晚期发生（5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）经验治疗经验治疗美国美国ATS和和IDSA的指南要求患者的指南要求患者入院入院4小时小时或或感染发生感染发生4小时内小时内即开始正确的经验
12、性抗生素治疗。即开始正确的经验性抗生素治疗。(1)对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量（2）适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的1421天天缩短为缩短为78天天，以减少细菌选择性耐药；但铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、真菌等非发酵菌感染例外(14天天)，后者疗程过短容易复发。（4）如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类氨基糖苷类，只要患者有反应，可以在57天后天后停用氨基糖苷类。（3）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗联合治疗，以保证广谱复盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。强调早期、适当、足量抗生素治疗采用降阶
13、梯疗法以避免过多应用抗生素需要基于临床反应和微生物学培养结果缩短疗程至必要的最短时段强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料经验性治疗经验性治疗HAP的主要方针的主要方针明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。病原治疗病原治疗HAP的预防的预防规范临床操作和设备消毒规范临床操作和设备消毒 提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行 规范呼吸器械的管理与操作，及时清洁消毒患者管理患者管理 患者保持半卧位（30-45。），尽量减少误吸的危险 首选胃肠内营养，减少中心静脉插管相关的合并症危险 尽量
14、以硫糖铝取代H2拮抗剂和抗酸剂使用，其能减少HAP发 生，但消化道大出血的发生率稍高 控制致病原控制致病原 病区推广使用湿除尘 严格掌握激素、免疫抑制剂使用指征及用量 尽可能减少各种有创管道的留置，同时尽量缩短留置时间 uHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；u呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAP的诊断标准及严重度分级；的诊断标准及严重度分级；u早期适当的经验性治疗是影响早期适当的经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素；预后最重要的因素；细菌耐药是不适当治疗的严重后果；细菌耐药是不适当治疗的严重后果；u对晚发性重症对晚发性重症HAP，应采取全面覆盖、降阶梯治疗的方，应采取全面覆盖、降阶梯治疗的方针；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；针；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；u病原菌明确后及时进行目标针对性治疗；病原菌明确后及时进行目标针对性治疗；u重视对重视对HAP的预防，预防比治疗更重要。的预防，预防比治疗更重要。
