1、l的经验性治的经验性治疗疗作者：蔡伯蔷作者：蔡伯蔷来源：北京协和医院呼吸内科来源：北京协和医院呼吸内科制作时间：年月制作时间：年月内容简介：医院内获得性肺炎诊断治疗内容简介：医院内获得性肺炎诊断治疗特点：比较全面新颖特点：比较全面新颖 1定义：医院内获得性肺炎（定义：医院内获得性肺炎（,），），或：医院内肺炎或：医院内肺炎(,)指病人入院时不存在、也不处于感指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，于入院染潜伏期，于入院 小时后在医院小时后在医院内发生的肺炎。故诊断要排除在潜内发生的肺炎。故诊断要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病。伏期的其它肺部感染性疾病。2 病人死亡危险性：与下列因素有关病人死
2、亡危险性：与下列因素有关需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染基础疾病的严重程度基础疾病的严重程度年迈年迈 不适当的抗菌药物治疗不适当的抗菌药物治疗休克休克恶性肿瘤恶性肿瘤双侧肺部浸润性阴影双侧肺部浸润性阴影大量抗生素的应用大量抗生素的应用长期住院长期住院接受机械通气治疗接受机械通气治疗3 的常见病原体的常见病原体 常见病原体：常见病原体：金葡菌金葡菌();绿脓杆菌绿脓杆菌()；肠杆菌属肠杆菌属()；克雷白杆菌克雷白杆菌()；白色念珠菌白色念珠菌()和不动杆菌属和不动杆菌属()等。等。4院内获得性肺炎病人分类院内获得性肺炎病人分类:()无特异性危险因素
3、、轻中度肺炎，发无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；病时间不论早晚；()有特异性危险因素，轻中度有特异性危险因素，轻中度，()严重严重 伴危险因素；或无危险因素，晚伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。期发病。5轻度中度：轻度中度：*入院后入院后 天内起病的天内起病的，病原菌为流，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。敏感的金葡菌。*天，的比例提高。天，的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占，革兰氏肺炎链球菌和流感杆菌占，革兰氏阴性杆菌占，金葡菌。阴性杆菌占，金葡菌。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是
4、革兰氏阴性杆菌氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。肺炎中最常见的致病菌。6.轻度轻度 中度中度 伴有危险因素时：伴有危险因素时：有危险因素存在，病原体发生变化。除核有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹心病原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道异物均为厌氧菌感染的依据。手术，气道异物均为厌氧菌感染的依据。此类病人的厌养菌培养阳性率达。此类病人的厌养菌培养阳性率达。当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌加。金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌()，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖
5、尿在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中多见。病等病人中多见。如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（）感染的可能性，或耐药氧西林金葡菌（）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。绿脓杆菌和不动杆菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。团病菌感染。7.重度：易发生，特别是气管插管病人。重度：易发生，特别是气管插管病人。()无危险因素无危险因素重度如发生于早期且无危险因素时，为核心重度如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌
6、感染。见于急诊手术、急性严重疾致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。病（心肌梗死、胸血管意外）。核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌葡菌()。随着时间推移，。随着时间推移，感染上升。感染上升。入院入院 天的重度天的重度，病原体：为核心致病菌，病原体：为核心致病菌 高度耐药的革兰氏阴性杆菌高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不绿脓杆菌和不动杆菌，及动杆菌，及。8()存在危险因素存在危险因素对存在危险因素的早期重度对存在危险因素的早期重度 患者：患者：引起金葡菌感染的因素：年龄引起金葡菌感染的因素：年龄 以维持以维持 影像学进展
7、迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和或晚期脏器功能衰竭严重低血压性脓毒血症和或晚期脏器功能衰竭休克（收缩压休克（收缩压，或舒张压，或舒张压 小时小时尿量尿量小时或小时内尿量小时或小时内尿量 （除非另有原因）（除非另有原因）需要血透的急性肾功能衰竭需要血透的急性肾功能衰竭 10 的经验性抗生素治疗的经验性抗生素治疗经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特经验性治疗，依据疾病严重程度、危险因素、特殊病原体，发生时间等来选择。殊病原体，发生时间等来选择。11、原则：、原则：*确诊后根据严重程度，发病时间，危险因素等按确诊后根据严重程度，发病时间，
8、危险因素等按表给予相应抗生素。表给予相应抗生素。*抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关。*优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素。内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、单环单环内酰胺类内酰胺类)和万古霉素为杀菌药物，并与时和万古霉素为杀菌药物，并与时间相关。间相关。氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但属于浓氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物，但属于浓度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病度依赖性药物，高浓度的情况下，能迅速杀灭病原体。原体。12l*杀菌性抗生素有抗生素
9、后效应杀菌性抗生素有抗生素后效应()，抗菌药，抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖。l*这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，这些药理性能导致特殊临床用法和剂量，如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量。l*抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素。要的一个因素。l*如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度度血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。血浆浓度，而氨基糖甙类就差些。l*一般不会单独使用氨基糖甙类药物。一般不会单独使用氨基糖甙类药物。13 特异的治疗方案
10、：特异的治疗方案：14表表 ：轻：轻 中度，无特殊危险因素，发病时间不定或早期中度，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的严重的核心病原菌核心病原菌 核心抗生素核心抗生素肠杆菌科革兰氏肠杆菌科革兰氏-阴性细菌阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素菌素-头孢呋辛头孢呋辛:1.5g,IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g,IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g,Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内
11、酰胺酶抑制剂(氨苄西氨苄西林林/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌克拉维酸、哌拉西林拉西林-他唑巴坦他唑巴坦,特治星特治星)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌若青霉素若青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏对甲氧西林敏感的金黄色葡萄对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星菌，选用环丙沙星)肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南联合用药氨曲南联合用药15l如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸如有危险因素：胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗
12、厌氧菌活性有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林他唑巴坦如：哌拉西林他唑巴坦(特治星特治星)、泰能、美洛培南等泰能、美洛培南等,或加用特异的抗厌氧菌药物或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素如林可霉素)。l*金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至被排除为止。万古霉素直至被排除为止。l*对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌菌 绿脓杆菌和不动杆菌
13、的可能，还有耐药菌绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株，等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。株，等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。16表表 :轻一中度，伴有危险因素，发病时间不限轻一中度，伴有危险因素，发病时间不限核心病原菌核心病原菌+核心抗生素核心抗生素厌氧菌（近期腹部手术、有胃厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）内容物吸入）林可霉素林可霉素 600mg,IV q 8 h 或或-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦(特治特治星星 )4.5g,IV Q 6 h-Q 8 h(单用单用)金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖
14、尿病、肾功能衰竭）伤、糖尿病、肾功能衰竭）+/-万古霉素万古霉素（直至（直至MRSA被排被排除）除）军团病菌（大剂量糖皮质激素）军团病菌（大剂量糖皮质激素）红霉素红霉素+/利福平（确诊时应用利福平（确诊时应用加利福平）加利福平）绿脓杆菌（长期住绿脓杆菌（长期住ICU，大量，大量使用糖皮质激素和抗生素、肺使用糖皮质激素和抗生素、肺实质疾病）实质疾病）按重度按重度HAP处理处理17表：严重伴危险因素和早期发病、或严重晚期疾病表：严重伴危险因素和早期发病、或严重晚期疾病核心致病菌核心致病菌+核心抗生素核心抗生素绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌氨基糖甙类氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、庆大霉素、托布霉
15、素、阿米卡星阿米卡星)或：环丙沙星或：环丙沙星 400 mg,IV Q 12h 加加上以下一种抗生素：上以下一种抗生素：-哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦(特治星特治星 4.5g,IV Q 6h-Q 8h 或或-泰能泰能 500 mg,IV Q 6 h 或或-美洛培南美洛培南 1.0 g,IV Q 8 h 或或-凯复定或复达欣凯复定或复达欣 2.0 g,IV Q 8 h 或或-头孢匹肟头孢匹肟(Cefepime)12g,IV Q 12 h 或或-头孢匹罗头孢匹罗(Cefpirome)2.0g,IV Q 12 h18当有表当有表情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生情况，选用对耐药革兰氏阴性杆菌
16、的抗生素。素。*针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（复达欣、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、凯复定）或第四代头孢菌素、泰能、内酰胺内酰胺 内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。*联合用药时，应避免二种联合用药时，应避免二种内酰胺类药物合用，内酰胺类药物合用，因这不会起到协同作用，还会易于引起因这不会起到协同作用，还会易于引起内酰胺内酰胺酶的产生。酶的产生。*内酰胺十氨基糖甙类比较合适。内酰胺十氨基糖甙类比较合适。*内酰胺内酰胺 喹诺酮
17、类不仅可以有很好的协同作用，喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及还可发挥后者组织渗透性强以及 的效应，喹诺的效应，喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有诱发酮类较氨基糖甙类副作用小。但喹诺酮类有诱发内酰胺酶的作用内酰胺酶的作用19l特治星特治星成份：哌拉西林他佐巴坦成份：哌拉西林他佐巴坦 l成份比例：成份比例：l英文名称：英文名称：（）（）l他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的他佐巴坦为最新，抑酶活性最强的内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂。制剂。特治星是杀菌剂特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖：抗菌谱涵盖：革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 厌氧菌厌氧菌适应症：适应症：院
18、内获得性肺炎院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染严重腹腔感染 多种细菌混合感染多种细菌混合感染针对多次提到的特治星针对多次提到的特治星再做一介绍、推荐：再做一介绍、推荐：20致病菌对特治星的敏感性大肠杆菌96肺炎链球菌100肺炎克雷伯氏菌94阴沟肠杆菌73绿脓杆菌91*醋酸不动杆菌81金黄色葡萄球菌97脆弱类杆菌100 *不含不含21l特治星特治星是对目前产生是对目前产生 的病菌最有效的的病菌最有效的内酰胺内酰胺抗生素。抗生素。l 新的耐药细菌，如产菌，耐万古霉素肠球菌新的耐药细菌，如产菌，耐万古霉素肠球菌()，难辨梭状芽胞杆菌，难辨梭状芽胞杆菌，(）的不
19、断出现，与过度使）的不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。用三代头孢菌素密切相关。l 国外特治星国外特治星 干预性试验（减少头孢他啶，干预性试验（减少头孢他啶，泰能，克林霉素的使用，增加特治星泰能，克林霉素的使用，增加特治星的使的使用），这一改变临床抗生素用药习惯的方法，用），这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用。对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用。22l特治星规格：支，粉针剂含哌拉西林特治星规格：支，粉针剂含哌拉西林,他佐巴坦。他佐巴坦。l推荐剂量推荐剂量l 严重感染时：严重感染时：静脉点滴。静脉点滴。l 必要时特治星必要时特治星的剂量可加大至的剂量可加大至 静脉点滴静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。或与一个氨基糖甙类抗菌素合用。l禁忌症：哌拉西林他佐巴坦禁用于对任一青霉素禁忌症：哌拉西林他佐巴坦禁用于对任一青霉素类和或头孢菌素类药物或类和或头孢菌素类药物或内酰胺酶抑制剂有过内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。敏史的病人。l副作用发生率极低。副作用发生率极低。23l广泛的抗菌谱。广泛的抗菌谱。l他佐巴坦与哌拉西林的协同他佐巴坦与哌拉西林的协同作用。作用。l优良的临床疗效。优良的临床疗效。l控制耐药细菌的爆发。控制耐药细菌的爆发。l副作用小。副作用小。24
