1、二级甲等中医医院评审二级甲等中医医院评审标准实施细则解读标准实施细则解读（2012013 3年版）年版）内容提要：1 12 23 3二甲中医医院分等标准及核心指标二甲中医医院分等标准及核心指标二甲中医医院评审标准实施细则二甲中医医院评审标准实施细则工作要求工作要求4二甲中医医院评审标准介绍二甲中医医院评审标准介绍第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）分）评审细则评审细则指标体例：指标体例：第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施发挥中医药特色优势的措施（50分）分）第二章第二章 队伍建设队伍建设（95分）分）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170分）分）第四章
2、第四章 重点专科建设重点专科建设（100分）分）第五章第五章 中药药事管理中药药事管理（80分）分）第六章第六章 中医护理中医护理（60分）分）第七章第七章 文化建设文化建设（55分）分）第八章第八章 治未病服务治未病服务（40分）分）第二部分第二部分 综合服务能力综合服务能力（350分）分）第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（40分）分）第二章第二章 患者安全患者安全（3030分）第三章第三章 医疗质量（医疗质量（170分）分）第四章第四章 药事管理（药事管理（35分）分）第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（35分）分）第六章第六章 医院管理（医院管理（40分）分）评
3、审细则评审细则指标体例：指标体例：二级中医医院分等标准：二级中医医院分等标准：不合格不合格二级乙等二级乙等二级甲等二级甲等总分总分900分；第一部分每章得分不低于该分；第一部分每章得分不低于该章总分的章总分的85%；第二部分得分；第二部分得分300分，分，核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分245分，中分，中医药服务功能核心指标符合数医药服务功能核心指标符合数8个；综合个；综合服务功能核心指标符合数服务功能核心指标符合数7个个。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分 245分，分，中医药服务功能核心指标符合数中医药服务功能核心指标符
4、合数 8个；综个；综合服务功能核心指标符合数合服务功能核心指标符合数 7个个。标准标准及细则中对那些最基本、最及细则中对那些最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为指标，列为“核心标准核心标准”，具备否决作，具备否决作用。用。核心标准核心标准核心指标定义：核心指标定义：第二部分第二部分综合服务功能综合服务功能第一部分第一部分中医药服务功能中医药服务功能11项核心标准项核心标准7项核心标准项核心标准核心指标分布：核心指标分布：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指
5、标：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指标：中医药服务功能部分核心指标：综合服务功能部分核心指标：综合服务功能部分核心指标：综合服务功能部分核心指标：综合服务功能部分核心指标：总体说明o 本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用o 对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。o 各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分o 检查资料的时限性以评价方法中要求为准，评审前三年指
6、2013、2014、2015三年；本年度指2016年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年；如无特殊要求，则不要求时限。二级甲等中医医院o 总分900分；o 第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；o 第二部分得分300分；o 核心指标全部符合要求。二级医院-省内专家评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（650分）第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（50分）分）发挥中医药特色优势的措施1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分）发展战略中长期规划：中医为主方向
7、原始资料2项措施落实情况发挥中医药特色优势的措施1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。年度工作计划 具体措施 原始资料1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。具体措施 资金投入 落实措施发挥中医药特色优势的措施1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。（12分）1.2.
8、3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。定期调研分析 针对性措施 抽查2项措施1.2.4医院对中医特色指标（包括中医类别医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数比例、饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。定期考核 分析 发挥中医药特色优势的措施1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度
9、。资料、访谈有关人员 鼓励和考核制度 系统完整 实施1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。考核指标 实施发挥中医药特色优势的措施1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分）1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。（访谈有关人员）实行绩效工资管理体现在科室分配方案中发挥中医药特色优势的措施1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）1.4.1将对口支援乡镇卫
10、生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。院长目标责任制医院年度工作计划确定的对口支援单位鼓励措施1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。专门部门或专人负责相关人员熟悉基层指导工作发挥中医药特色优势的措施1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22分）1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。适宜技术推广人员交流1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、交流与培训与会诊等工作。建立视频平台参加视频会议、交流与
11、培训活动1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。实地考察查阅会诊患者登记表评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（650分）第二章第二章 队伍建设（队伍建设（95分）分）队伍建设2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例 60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学
12、时）的比例70%。说明o 对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。o 低于标准1个百分点，扣1分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）o 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药
13、知识和技能岗位培训时间100学时的人数，分母为护理人员总数。队伍建设2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。(证明材料)说明o 医院领导班子是指上级
14、主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。o 经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。队伍建设2.1.严格执行关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（50分）2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医
15、专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。队伍建设2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（16分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。建设规划或相关内容抽查1项措施2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实。具体措施抽查1项措施队伍建设2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。选拔和激励机制组织落
16、实访谈相关人员2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。师承教育计划(3年)具体措施抽查1项措施队伍建设2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。定期考核以中医内容为主2.3.2开展中医住院医师规范化培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案队伍建设2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。按计划和要求培训抽查2名医师培训档案 2.3.4中医药专业技术
17、人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查看人员档案或学分记录队伍建设2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29分）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。o开展培训并考核o现场考核3名非中医类别执业医师2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整o技术档案o有中医内容o抽查2名中医人员技术档案评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（650分）第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170分）分）说明抽取方法：2个科室，每项指标取平均分o 国家局印发科室建设与管理指南的临床科室o 内科系统、其他科室各抽1个o 不含
18、：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治未病”科o 检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供临床科室建设说明o 依据医疗机构诊疗科目名录o 中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科o 中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科o 以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科注意o“中心”、“国医堂”：省级中医药管理部门核准。o 科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专
19、治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。国中医药办医政函201249号o 不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 o 通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医院 临床科室建设临床科室建设与管理指南(26个)o 总则：二级以上中医医院按照执行o 基本条件 有条件的二级中医医院病房、设备o 人员队伍 科主任 10年、中级以上职称 护士长护师以上o 服务技术：诊疗能力中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条）o 90
20、%（1）：针灸科 o 80%（1）：推拿科 o 70%（19）：妇科、儿科、皮肤科、耳鼻咽喉科、肿瘤科、肛肠科、脾胃病科、脑病科、血液病科、肾病科、内分泌病科、风湿病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重症医学科、康复科、”治未病”科 o 60%（5）：骨伤科、肺病科、心血管病科、神志病科、急诊科 中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）o 4项：血液病科o 5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科o 6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科o 7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科o 8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科o 9项：儿科、针灸科o 10项：妇
21、科、肛肠科o 15项：眼科o 17项：耳鼻咽喉科o 18项：外科临床科室建设说明（3.2.4）检查病历5份o 上级医师o 辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录o 纠正下级医师诊疗缺陷 临床科室建设说明（3.3.1）o 诊疗方案基本要素：o 中西医病名：中医病名（西医病名）o 诊断：中、西医诊断标准明确o 治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果o 难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 o 疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行临床科室建设说明（
22、3.3.2）o 人：科室负责人、主治医师、住院医师o 内容：o 抽查一个诊疗方案掌握o 专科继续教育情况临床科室建设u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。说明（3.3.5）o围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案o从医院手术科室中检查1个手术科室围手术期中医诊疗方案及5份手术病历o病名/手术名称o是否采用围手术期中医诊疗方案临床科室建设临床科室建设临床科室建设临床科室建设临床科室建设 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。中医诊疗设备种类o诊断类o针疗类o灸疗类o中药外治类o推拿类o牵引类u中医光疗类u
23、中医电疗类u中医超声治疗类u中医磁疗类u中医热疗类u中医其他类 临床科室建设中医医疗技术目录（十类96种）o 一、针刺疗法技术（27种）o 二、灸类疗法技术（7种）o 三、刮痧疗法技术（3种）o 四、拔罐疗法技术（7种）o 五、中医微创类技术（8种）o 六、推拿类疗法技术（9种）o 七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）o 八、骨伤类疗法技术（8种）o 九、肛肠类技术（5种）o 十、其他类技术（14种）临床科室建设u中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。u中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。临床科室建设（1）
24、医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。（3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（650分）第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100分）分）说明o 检查1个重点专科（专病）o 选择顺序：国家局、省级、地市级、医院的重点专科（专病）重点专科建设二级中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发20124号）o 临床科室o 中医诊疗设备分类目录：14类o 病房基本设备：必配14种，选配8种o 各科设备o 医技科室o
25、 中药房重点专科建设说明 辨证论治准确性辨证论治准确性o 按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格重点专科建设重点专科建设 重点专科建设重点专科建设重点专科建设说明o 中医治疗难点中医治疗难点o 中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能o 难点的思路和措施 o1.提出的难点符合临床实际；o2.难点针对性强；o3.通过中医方法有解决的可能性；o4.难点解决措施符合临床实际。o 解决难点：主要症状、体征、理化指标的改善 重点专科建设重点专科建设评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能
26、（650分）第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（80分）分）中药药事管理5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分）分）检查、评分方法：检查、评分方法：查看资料。药剂科根据增加和剔除中药的原则，科学遴选中药品种，并归类和收集，制定中药遴选和剔除表，上报院药事会，由药事会评价、指导、筛选。记录药事会上各委员的评议以及增加和剔除的中药品种，以药讯的形式发布各科室，并在随后的药品目录中进行增减。未对中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1
27、分。中药药事管理o 检查、评分方法：检查、评分方法：o 现场查看有无上述部门，尤其是周转库。少一部门扣0.5分。现场查看，中药房是否远离如传染病区、核磁辐射区、医疗垃圾区、污水处理站等场所。中药调剂室、中成药调剂室、中药煎药室，是否装有排风扇、空调等设备；是否有除尘设备；室内有没有下水管道防积水，室内或门外是否安放灭火器材用以消防。中药房离传染源近，扣1分，缺一项设施扣0.5分o 现场查看。中药房和中药饮片调剂室每一处不达标，扣2分，中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应的，扣1分。中药药事管理 5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业中药房的设备（器具）应当与医院的规模
28、和业务需求相适应。务需求相适应。检查、评分方法检查、评分方法 中药房应具备电子台秤、戥秤、铜制冲筒、小型粉碎机、小型切片机等辅助设备。缺少酌情扣分。o 5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。检查、评分方法检查、评分方法 查看医院一天中开具中药饮片处方数，考察中药调剂人员能否完成正常工作。中药药事管理o5.2.6 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。的人员。检查、评分方法检查、评分方法 查看医院人事科有关药剂人员基本信息，不符合要求不得分。o 5.2.7 中药
29、饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应
30、为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。专业人员或经培训取得相应资格的人员。o 检查、评分方法检查、评分方法 查看医院人事科有关药剂人员基本信息。煎药人员经过培训上岗的，要有培训记录和考试结果，并由医院发放煎药上岗证，每年培训和考核。不符合要求，每人扣1分。中药药事管理o 5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。制度和培训计划，并组织实施。检查、评分方法检查、评分方法 药剂科制定继续教育培训制度。培训内容以中药为主，注重针对性和实用性。培训形式可采用专题讲座、中药饮片实物鉴定、不合理处方点评、经典病历讨论、业务考察等。查看培训
31、制度、培训计划、培训内容。无培训制度和计划，不得分；有培训计划但没有实施，扣1分。上海市中医药发展办公室上海市中医药发展办公室中药药事管理中药药事管理o 5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质 齐全并对其定期评估。检查、评分方法检查、评分方法 药剂科制定采购制度；药库保管员编制采购计划，保留采购计划清单，留样。查看供应商的资质：企业法人营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证书、组织机构代码、税务登记证、法人委托书、身份证复印件、业务员资格证、质量管理体系情况表、药品质量保证协议书签字及签章、蛋白同化制剂肽类激素批发企业批件。对供应商的资质、诚信、守合同等
32、方面进行评估。中药药事管理o 5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。录完整。检查、评分方法检查、评分方法 建立健全中药饮片验收管理制度。购进的中药饮片应有质量检验报告书，验收人员应将验收结果及验收日期逐一登记并签字，原则上要求有纸质中药饮片入库登记记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。中药药事管理o5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。条件，做到定期养护。检查、评分方法检查、评分方法 现场查看中药饮片存储规范程度；查
33、看库房温湿度记录，库管人员对库存中药饮片质量定期循环检查记录。中药饮片质量不过关或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。o5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。家的相关法律法规。检查、评分方法检查、评分方法 检查药剂科列出毒性中药饮片清单，专册登记。双人双锁，帐物相符执行的情况 未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张处方，不符合规定每张处方扣0.5分。中药药事管理o 5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格建立中药饮片处方调剂制度和
34、操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重，每剂重量误差应在量误差应在5%以内。以内。检查、评分方法检查、评分方法 查看中药饮片调剂制度、操作规范。抽查一天处方和20付中药饮片。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。中药药事管理5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。（按要求积极使用小包装中药饮片。（3分）分）检查、评分方法检查、评分方法 实际查看中药房小包装存储柜，核对小包装中药饮片品种数；抽取某一天的处方，查看小包装的使用量。小包装中药
35、饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分。中药药事管理5.5 严格执行医疗机构中药煎药室管理规范（17分）5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。检查、评分方法检查、评分方法o 查看煎药室工作制度，相关设备的标准化操作程序，煎药室的质量控制、监测记录。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分。中药药事管理o 5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。辅助用具，流程合理。检查、评分方法检查
36、、评分方法 现场检查制剂室布局和煎药流程，查看煎药室是否有量筒量杯、电水壶、先煎后下用的手工煎煮锅，大小不等的盛放液体的器具、冰箱等设施。o 布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。中药药事管理o 5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。检查、评分方法：检查、评分方法：查看煎药室定期消毒记录，每日清洁记录。记录要完整。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 分。5.5.
37、4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。）相适应。检查、评分方法：检查、评分方法：现场查看，酌情扣分。中药药事管理o 5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。作。检查、评分方法检查、评分方法 煎药操作记录按：
38、病人姓名收药时间核对浸泡（时间、加水量）煎煮（时间、先煎、后下、另煎、炖化）过滤包装容器清洁煎药操作人签字，制成表格填写。浸泡、煎煮时间必须填写某一时间断，不可写成30分钟、40分钟。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。中药药事管理中药药事管理5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。理用药。（10分）分）5.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师，提医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。供中药咨询服务，促进中药合理使用。检查、评分方法检查、评分方法 临床药师应该是在有
39、培训资格的上级医院培训一年以上的取得临床药师证的药学人员。医院也可下文本院资深药学人员作为临床药师。开展中药咨询服务。无临床药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。中药药事管理o 5.7.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。应。检查、评分方法检查、评分方法 医院制定中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，发现中药不良反应应及时网报，同时，有医院药品不良反应领导小组对该事件进行分析、讨论、评价、汇总、存档；对不良反应较为严重的，应当暂停使用该
40、药品。中药药事管理o 5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。指导等行为。检查、评分方法检查、评分方法 医院要成立中药处方点评领导小组，制定点评制度，开展点评工作。对每次点评的结果以一定的形式公布，有奖惩措施，并落实到位。检查时，应提供点评记录和奖惩依据。未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。中药药事管理 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。检查、评分方法检查、评分方法
41、 要求从医院侧面，打印一些有关中药及中药合理用药知识的宣传材料，内容不限，形式不限，可以做成册或单，但要有一定的内容和数量，因为要发到病人手中。未开展宣传与教育，不得分。评审细则要点讲解第一部分 中医药服务功能（650分）第六章第六章 中医护理（中医护理（60分）分）中医护理中医护理o6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）o6.1.1制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。n查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况;n无相关计划和措施，不得分；n措施未落实，每项扣1分。o20132013、20142014、20152015年医院和护理部年度工作计
42、划年医院和护理部年度工作计划o 医院中医护理发展规划医院中医护理发展规划o 落实落实指南指南的具体措施的具体措施6.1.2明明确确护护理理管管理理部部门门的的中中医医护护理理管管理理职职能能和和管管理理人人员员职职责责。n 查阅相关资料。n 护理管理部门的职能不明确，扣1分；n 主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。检查、评分方法：n护理部管理职能护理部管理职能n各级护理管理人员工作职责各级护理管理人员工作职责n护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责中医护理中医护理中医护理中医护理n 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；n 病房护理人
43、员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。n 全院实际开放床位数全院实际开放床位数n 全院护理人员总数及病房护理人员总数全院护理人员总数及病房护理人员总数n 随机抽查随机抽查1 1个病区排班个病区排班n查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。n无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；n计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；n培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。n护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中医药知识与技能培训计划n护理人员中医药知识与技能培训课程安排表护理人员中医药知识与技能培训课程安排表n接受接受 中医药知识与技能培训护理人员名单中医
44、药知识与技能培训护理人员名单n护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知识培训课件n护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）n护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件n抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；n医院未开展中医护理技术操作，不得分；n科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。n 科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；n 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项
45、目一览表；n 科室中医特色护理技术项目相关资料；科室中医特色护理技术项目相关资料；n 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）n 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。n 查阅上年度相关资料；n 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；n 记录不完整，扣1分。
46、n 中医护理质量评价标准；中医护理质量评价标准；n 中医护理质量评价内容按中医护理质量评价内容按中医院护理工作指南中医院护理工作指南要求；要求；n 评价原始记录、分析、改进材料；评价原始记录、分析、改进材料；6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议n 查阅相关资料；n 无会议记录，不得分；n 协调机制落实不到位，扣1分。n有定期协调机制；有定期协调机制；n有会议记录、协调机制落实到位。有会议记录、协调机制落实到位。n 现场抽查2个病区的相关资料。n 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；n 未组织实施，每个病种扣1分。n 科室
47、有科室有中医护理常规中医护理常规 技术操作规程技术操作规程n 科室优势病种科室优势病种n 优势病种等常见病中医护理常规优势病种等常见病中医护理常规n 全院各科室优势病种中医护理常规全院各科室优势病种中医护理常规6.2.1制定中医护理常规并组织实施。o 病区根据专科特色制定中医健康教育处方o 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 o 每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。n抽查抽查1 1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈访谈1 1名患者。名
48、患者。n未开展专科中医特色护理，不得分；未开展专科中医特色护理，不得分；n未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3 3分。分。n 抽查2份相关记录，并实地考查。n 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。n 入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施吻合的辨证施护措施病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分）n 现场考核2名护士（含1名护士长）。n 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，n 护士未掌握，扣2.5分；n 掌握不全面，酌情
49、扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。n 中医护理技术目录中医护理技术目录n 中医护理技术操作规程中医护理技术操作规程n 中医护理技术操作详细标准中医护理技术操作详细标准6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。n 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；n 80但85分，每人扣3 分；n 80分，每人扣5分。6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。n 现场考核2名护士。n 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；n 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）评审细则要点讲解第一部分
50、 中医药服务功能（650分）第七章第七章 文化护理（文化护理（55分）分）文化建设7.1医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。相关会议记录7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。建设方案并实施抽查2项措施文化建设7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（10分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。文化建设7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
