1、 胆胆 道道 疾疾 病病胆道疾病的内容胆道疾病的内容n胆道结石胆道结石 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 原发性和继发性原发性和继发性 肝内型和肝外型肝内型和肝外型n胆道感染胆道感染 急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎n胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌n胆道先天性畸形胆道先天性畸形 胆道闭锁；胆管扩张症胆道闭锁；胆管扩张症n胆道寄生虫胆道寄生虫 胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道的解剖与生理胆道的解剖与
2、生理n胆道的系统包括肝内、肝外胆管、胆道的系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及胆囊及Oddi括约肌等部分括约肌等部分.n.肝内胆管起自毛细胆管小叶肝内胆管起自毛细胆管小叶间胆管肝段肝叶胆管肝内左间胆管肝段肝叶胆管肝内左右胆管右胆管.n肝内胆管与肝动脉、门静脉的分支肝内胆管与肝动脉、门静脉的分支走行大体一致走行大体一致.胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理n.肝外肝外胆道.n左、右肝管和肝总管：左肝管较细长，长约左、右肝管和肝总管：左肝管较细长，长约.cm，与肝总管间形成度的角度肝总管间形成度的角度.右肝管较粗短右肝管较粗短，长约长约1-3cm，与肝总管间形成肝总管间形成150度的角度度的角度.n肝总管直
3、径为肝总管直径为0.40.6cm，长约3cm.n胆总管：胆囊管与肝总管总管：胆囊管与肝总管汇合形形成胆总管.n长约长约7-9cm，直径直径0.4-0.8cm，n如超过1cm，应视为病理情况.胆道的解剖与生理（一）胆道的解剖与生理（一）n胆总管分为四段：总管分为四段：十二指肠上段：胆总管十二指肠上段：胆总管探察、取石、引流及胆肠探察、取石、引流及胆肠内引流术在此段进行内引流术在此段进行.十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 80%90%人的胆胰人的胆胰管有共同通道管有共同通道,下段膨大下段膨大形成形成 Vater壶腹、调节排壶腹、调节排放，防止反流放，防止反流 毛
4、细胆管毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管肝总管肝总管胆囊胆囊胆总管胆总管Glission鞘胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理胆囊呈梨形长58cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此部位.胆囊管长23cm，直径0.2 0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意、防止胆总管损伤.胆囊管开口变异胆囊n胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊动脉、肝右动脉、副
5、右肝管通过、进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义.n胆总管的血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动脉n胆囊动脉来自右肝动脉，（约占85%），静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊n胆囊的淋巴液胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴网有吻合.n肝外胆管的淋巴液肝总管和胆总管后方淋巴结.n胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交干神经.n肝外胆管壁由三层组织组成：n黏膜层、平滑肌和弹力纤维层、浆膜层.n胆囊壁由三层组织组成：n 黏膜层、肌层、浆膜层.胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢 、胆汁的成
6、分和功能；、胆汁的成分和功能；胆汁由肝细胞和胆管分泌，8001200ml/天、胆汁主要由肝细胞分泌、胆汁中97%水分，其他成分主要有胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性 胆汁的主要生理功能：胆汁的主要生理功能：乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，水解脂类、促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收 胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理（2 2）胆汁分泌的调节：）胆汁分泌的调节：迷走神经（迷走神经（+）；交感神经（）；交感神经（）；）；n迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素
7、、胰高迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌.生长抑生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌素、胰多肽抑制胆汁分泌 胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素，泌促胰液素和胆囊收缩素，两者均可引起，两者均可引起，胆囊平滑肌收缩和胆囊平滑肌收缩和OddiOddi括约肌松弛，胆汁括约肌松弛，胆汁进入肠道进入肠道 胆汁代谢胆汁代谢n胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸（胆盐）、胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸（胆盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱（卵磷脂）的代胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱（卵磷脂）的代谢及其含量的变
8、化谢及其含量的变化.n胆固醇不溶于水而溶于胆汁胆固醇不溶于水而溶于胆汁.胆汁中的胆盐和磷胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于中，而使其溶脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于中，而使其溶解解.n正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石代代谢性谢性结石。结石。胆汁代谢胆汁代谢n胆汁酸胆汁酸(胆盐胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，随胆汁排至肠道，95%95%的胆盐被肠
9、道（回肠）的胆盐被肠道（回肠）重吸收至肝脏，重吸收至肝脏，称为肠肝循环。称为肠肝循环。n胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合、结合胆红素胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合、结合胆红素为可溶性为可溶性.如胆红素在肝内未与葡萄糖醛酸结如胆红素在肝内未与葡萄糖醛酸结合、或当胆道感染时、大肠杆菌产生合、或当胆道感染时、大肠杆菌产生-葡萄葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石后即成为胆色素结石感染性结石。感染性结石。胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的
10、生成、分泌和代谢胆汁的代谢胆汁的代谢?胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内 浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂 肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收?胆盐的肠肝循环：占胆盐的肠肝循环：占95%95%，保持胆盐池的稳定，保持胆盐池的稳定?胆红素的代谢：胆红素的代谢：胆红素胆红素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸结合胆红素，可溶性结合胆红素，可溶性 如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被-葡萄糖醛酸酶水解葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素，和钙结合非
11、结合胆红素，和钙结合 形成胆红素钙形成胆红素钙胆色素结石形成。胆色素结石形成。胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理胆汁的生成、分泌和代谢（胆汁的生成、分泌和代谢（3 3）胆汁的代谢胆汁的代谢胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰胆碱的相互关系胆碱的相互关系 胆盐胆盐+磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱微胶粒微胶粒 胆盐胆盐 磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 胆固醇胆固醇胆盐：磷脂酰胆碱胆盐：磷脂酰胆碱 2323：1 1 Zeta Zeta电位越高，微胶粒愈稳定电位越高，微胶粒愈稳定 胆固醇磷脂泡胆固醇磷脂泡（1 1：1 1）溶解能力强）溶解能力强 10201020倍，溶解倍，溶解70%80%70%80%的
12、胆的胆 固醇。胆盐浓度固醇。胆盐浓度40mmol,40mmol,球泡消失。球泡消失。球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系胆道的解剖与生理胆道的解剖与生理 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆管的生理功能胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊和肠道输送胆汁到胆囊和肠道,分泌胆汁、毛细胆分泌胆汁、毛细胆管具有调节胆汁流量和成分方面起关键作用管具有调节胆汁流量和成分方面起关键作用.胆汁的最大分泌压胆汁的最大分泌压39cmH39cmH2 2O(3.83kPa)O(3.83kPa)胆总管内压胆总管内压12cmH12cmH2 2O(1.18kPa)O(1.18kPa)：胆囊管开
13、放压胆囊管开放压8cmH8cmH2 2O(0.79kPa)O(0.79kPa)：胆囊内压为胆囊内压为10cmH10cmH2 2O(0.98kPa)O(0.98kPa)：空腹空腹OddiOddi括约肌收缩压括约肌收缩压12-15cmH12-15cmH2 2O(1.18kPa-1.47kPa)O(1.18kPa-1.47kPa)、因压力高于胆总管和胆囊管压力，从而迫使流入胆囊因压力高于胆总管和胆囊管压力，从而迫使流入胆囊.进进餐后，胆囊收缩，餐后，胆囊收缩，OddiOddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道.当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁当胆管梗阻，胆管内
14、压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁的分泌和发生胆血反流；导致胆血反流的最的分泌和发生胆血反流；导致胆血反流的最 低胆管内压力为低胆管内压力为20cmH20cmH2 2O O（T T管造影和冲洗）管造影和冲洗）胆囊的生理功能 n胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用n、浓缩储存功能浓缩储存功能:浓缩胆汁510倍。胆囊有很强的吸收水和电解质的功能.n、排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经（+）胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道.妊娠、长期禁食导致胆汁淤积n、分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排
15、空胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩B型超声扫描型超声扫描首选首选检查方法检查方法诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60%鉴别黄疸原因：鉴别黄疸原因：诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法超声检查：超声检查：胆囊结石：强回声光胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动团伴声影，随体位移动。D2mmD2mm者诊断
16、正确率者诊断正确率95%95%。n肝外胆管结石诊断正确率肝外胆管结石诊断正确率80%80%胆总管下段受气体干扰诊断正胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，确率低，70%70%。n肝内胆管结石肝内胆管结石诊断正确率诊断正确率60%60%-90%-90%，需要同肝内钙化鉴别需要同肝内钙化鉴别。n黄疸原因的鉴别诊断，准确率黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-95%93%-95%（肝内胆管显示，肝外肝内胆管显示，肝外胆管上段胆管上段5mm5mm，中下段，中下段10mm10mm，表明胆管有扩张表明胆管有扩张）。）。nB B超引导下介入性诊断和治疗：超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCDPTC+PTCD，取
17、石等。，取石等。n术中术中B B超检查，提高诊断正确率。超检查，提高诊断正确率。胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法.其他放射学检查法：其他放射学检查法：n腹部平片：腹部平片：15%胆囊结胆囊结石显影；胆囊钙化；胆道内石显影；胆囊钙化；胆道内气体影（胆气体影（胆-肠内瘘、肠内瘘、Oddi括约肌功能失调、胆括约肌功能失调、胆-肠吻肠吻合后、产气菌感染合后、产气菌感染）n口服胆囊造影口服胆囊造影：慢性胆：慢性胆囊炎时显影浅淡或不显影、囊炎时显影浅淡或不显影、脂餐后收缩差，充盈缺损脂餐后收缩差，充盈缺损（结石（结石 息肉息肉 肿瘤）。受血肿瘤）。受血胆红素影响胆红素影响n静脉胆道造影：显影不静脉
18、胆道造影：显影不清晰，影响因素多，已逐步清晰，影响因素多，已逐步为其他检查法替代为其他检查法替代B超nB超:光团和声影。n准确率9298%。n术中B超胆囊胆囊造影造影胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCDPTCD）nB B超或超或X X透视监视下穿刺透视监视下穿刺n显示肝内外胆道的情况显示肝内外胆道的情况n用于黄疸的鉴别诊断用于黄疸的鉴别诊断n结果不受肝功能和血胆红素的影结果不受肝功能和血胆红素的影响响n有创伤，胆漏、出血、胆道感染有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。可能发生。n术前术后处
19、理术前术后处理n同时进行胆道引流同时进行胆道引流(PTCD)(PTCD)或胆道或胆道内支撑内支撑胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)优缺点！优缺点！Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography左图：正常左图：正常ERCP影像影像 右图：胆总管和胰管扩张右图：胆总管和胰管扩张胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法CTCT和和MRIMRI：成像无重叠，分辨率高；成像无重叠，分辨率高；无创伤，安全，准确；无创伤，安全，准确；费用比较高；费用比较高；适用于适用于B B超检查不清的病人超检查不清的病
20、人 肝内外胆管扩张的范围程度肝内外胆管扩张的范围程度 结石的分布结石的分布 肿瘤的位置、大小、周围脏肿瘤的位置、大小、周围脏 器受累情况器受累情况 胆囊病变情况胆囊病变情况胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法CTCT和和MRIMRI：MRCPMRCP 显示胆管扩张的显示胆管扩张的程度程度 胆道梗阻的部位胆道梗阻的部位 无放射性污染无放射性污染 无创伤无创伤 不诱发胆道感染不诱发胆道感染和胰腺炎和胰腺炎 一定程度上替代一定程度上替代ERCPERCP和和PTCPTC胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法n术中及术后胆管造影：术中及术后胆管造影：胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法胆道核素
21、扫描检查胆道核素扫描检查n静脉注射静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋锝二乙基亚氨二醋酸（酸（99mTc-EHIDA）n照相机或单光子发射计算机断照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（层扫描仪（SPECTSPECT）n3-53-5分肝脏显影，分肝脏显影，1010分胆管十二分胆管十二指肠显影，胆囊指肠显影，胆囊15-3015-30分显影，分显影，且不迟于且不迟于6060分分n对肝功能损害和黄疸病人适用，对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值鉴别诊断价值正常图象正常图象胆囊炎胆囊管梗阻胆囊炎胆囊管梗阻高位胆道梗阻高位胆道梗阻胆道系统特殊检查方法胆道系统特殊检查方法n纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 （1）术
22、中胆道镜检查和治疗）术中胆道镜检查和治疗 怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤 怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄 通过胆道镜取石、活检通过胆道镜取石、活检 （2）术后胆道镜检查和治疗）术后胆道镜检查和治疗 经经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部 止血，止血，Oddi括约肌切开成型术括约肌切开成型术n十二指肠引流：应用已日渐减少十二指肠引流：应用已日渐减少胆石病cholelithiasis胆石病胆石病n概述
23、：概述：n胆石病胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。病、多发病。n胆石按组成成分为三类：胆石按组成成分为三类：n胆固醇结石：胆固醇结石：n胆色素结石：胆色素结石：n混合性结石混合性结石 胆石的类型 n胆固醇结石:n80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。n胆色素结石:n主要位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。n混合性结石:n60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆石病（胆石病（Cholelithiasis）按
24、发生部位分类：按发生部位分类：胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石按结石成分分类：按结石成分分类：n胆固醇结石胆固醇结石 X线不显影线不显影，80%在胆在胆囊内，胆固醇含量囊内，胆固醇含量80%n胆色素结石胆色素结石 胆色素为主，泥沙样结胆色素为主，泥沙样结石，胆管内多见，与胆道感染有关。石，胆管内多见，与胆道感染有关。黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬黑结石几乎只见于胆囊内，见于肝硬化和溶血的病人化和溶血的病人n混合性结石混合性结石 胆色素、胆固醇和钙盐胆色素、胆固醇和钙盐等成分混合而成，等成分混合而成，X线常显影。线常显影。60%在胆囊，在胆
25、囊，40%在胆管。在胆管。、胆囊结石胆囊结石概述：概述：n胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石n多见于成年，男多见于成年，男:女为女为1:3，随年龄增长男女，随年龄增长男女患病比例逐渐接近患病比例逐渐接近n胆囊结石成因：胆囊结石成因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过 饱和状态，易析出结晶饱和状态，易析出结晶 胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白 胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞 胆石病因n代谢因素代谢因素:n胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20
26、1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。n胆道感染胆道感染:n大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。n感染与梗阻互为因果，相互促进。n菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。流行病学n女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见n4F征:Female,Forty,Fat,Fetationn近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 n自然人群发病率10%n胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。、混合结
27、石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现胆囊结石的自然过程和临床表现：n静止性胆囊结石：静止性胆囊结石：20%-40%终生无明终生无明显症状显症状n因行因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病超偶然发现的无症状的胆囊结石病人，约人，约1/3将因为发生明显症状而手术将因为发生明显症状而手术n无症状的胆囊结石病人每年约有无症状的胆囊结石病人每年约有2%可可能发生胆绞痛能发生胆绞痛胆囊结石胆囊结石的临床表现：n1.消化不良等胃肠道症状：进食、尤其在进油腻食物后，出现上腹
28、部或右上腹隐痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，常被吴诊为胃病.n2.胆绞痛是其典型表现；进油腻食物后或体位变化时，小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高而发生胆绞痛。上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放散，多伴有恶心呕吐。n3.?Mirizzi综合征：较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部时，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸胆囊管肝总管平行是发病的重要条件.n4.胆囊积液：无色透明称为白胆汁.胆囊结石的临床表现：胆囊结石的临床表现：n5.其他其他?继发胆总管结石和胆管炎继发胆总管结石和胆管炎?诱发胆源性胰腺炎诱发胆源性胰腺炎?胆囊十二指肠
29、瘘，胆石性肠梗阻胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻?诱发胆囊癌诱发胆囊癌胆囊结石胆囊结石胆囊结石的诊断：胆囊结石的诊断：病史病史 体格检查体格检查 影像学检查影像学检查 首选首选B超检查、超检查、CT、MRI不常规应用不常规应用胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：胆囊结石的治疗：n胆囊切除术是有症状和胆囊切除术是有症状和/或并发症的胆囊结石的首选或并发症的胆囊结石的首选方法方法n无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石 多数情况下随诊观察多数情况下随诊观察 下列情况考虑手术下列情况考虑手术 口服胆囊造影不显影口服胆囊造影不显影 结石
30、大，直径超过结石大，直径超过2-3cm 合并胆囊瓷化合并胆囊瓷化 合并糖尿病合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者老年人或有心肺功能障碍者胆囊结石胆囊结石 在胆囊切除术时：有下列情况时行胆总管探察术：在胆囊切除术时：有下列情况时行胆总管探察术：目的是避免术后残留结石或其他疾病目的是避免术后残留结石或其他疾病.n术前证实或高度怀疑胆总管结石，术前有梗阻性黄疸或有术前证实或高度怀疑胆总管结石，术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史，反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者，术黄疸病史，反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者，术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。中胆道造影或术中超声证实胆管内结石
31、、梗阻和胆管扩张。n术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤，术中发现胆总管扩术中扪及胆管内有结石、蛔虫、肿瘤，术中发现胆总管扩张、直径张、直径1cm，管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多，管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒发小结石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒 降低不必要的胆总管探查率，提高探查的阳性率。降低不必要的胆总管探查率，提高探查的阳性率。胆总管探查胆囊结石胆囊结石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石手术方法：胆囊结石手术方法：1.开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术.2.胆囊造瘘术胆
32、囊造瘘术.3.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 （Laparposcopic Cholecystectomy，LC）适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等禁忌症：怀疑胆囊癌变者禁忌症：怀疑胆囊癌变者 合并原发性胆管结石和胆管狭窄者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者 腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者 胆肠瘘胆肠瘘 合并妊娠合并妊娠 门静脉高压症门静脉高压症 Mirizzi综合征综合征 出凝血异常和严重心肺疾病出凝血异常和严重心肺疾病 不能耐受气腹不能耐受气腹其他治疗方法：其他治疗方法：体外震波碎石、药物溶石、胆囊切开取石、体外震波
33、碎石、药物溶石、胆囊切开取石、中医排石疗法中医排石疗法 二、胆管结石分类：分类：原发性胆管结石原发性胆管结石胆色素结石或混合结石胆色素结石或混合结石 继发性胆管结石继发性胆管结石主要为胆固醇结石主要为胆固醇结石 肝外胆管结石肝外胆管结石多位于胆总管下段多位于胆总管下段 肝内胆管结石肝内胆管结石广泛分布两叶肝内胆管广泛分布两叶肝内胆管 局限在某叶胆管，左外局限在某叶胆管，左外 叶和右后叶常见叶和右后叶常见肝外胆管结石肝外胆管结石：病理改变：病理改变n胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞n继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血全
34、身感染，胆道大出血n梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿成肝脓肿n诱发胆源性胰腺炎诱发胆源性胰腺炎肝外胆管结石：临床表现肝外胆管结石：临床表现n静止期可以无症状静止期可以无症状n合并胆道梗阻时出现黄疸合并胆道梗阻时出现黄疸n胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：n其典型临床表现为其典型临床表现为 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征三联征 腹痛腹痛 剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐散到右肩部，伴有恶心呕吐 寒战高热寒战高热 驰张热，体温驰张热
35、，体温39-40 黄疸黄疸 程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染否、是否合并胆道感染 间歇性和波动性是胆间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点石性黄疸的特点肝外胆管结石：临床表现肝外胆管结石：临床表现体格检查体格检查:右上腹压痛右上腹压痛 局部腹膜刺激征局部腹膜刺激征 肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（Murphy征征+）实验室检查实验室检查 WBC 血胆红素血胆红素 尿胆红素尿胆红素 影响学检查影响学检查 B超为首选超为首选 ERCP或或PTC MRCP CT 当上述结果有疑问或不成当上述结果有疑问或不成功时功时肝外胆管结石的诊断：
36、肝外胆管结石的诊断：典型的典型的Charcot三联征，辅以影响学三联征，辅以影响学检查，结合实验室检查结果检查，结合实验室检查结果.肝外胆管结石的鉴别诊断：肝外胆管结石的鉴别诊断：肾绞痛肾绞痛 肠梗阻肠绞痛肠梗阻肠绞痛 壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌 肝外肝外胆管结石的治疗的治疗肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主：肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主：手术原则手术原则：n 术中尽可能取净结石术中尽可能取净结石n 解除狭窄和梗阻，去除感染灶解除狭窄和梗阻，去除感染灶n 术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发常用的肝外胆管结石的手术方法：常用的肝外胆管结石的手术方法：n1.胆
37、总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、道无狭窄者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意石的残留率。注意T管的应用和管理：试夹管时间、造影管的应用和管理：试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容容n2.胆肠吻合术：用于胆总管扩张胆肠吻合术：用于胆总管扩张2.5cm2.5cm，下段有炎性梗，下段有炎性梗阻难以解除。泥沙样结石不易取净。上段必须通畅阻难以解除。泥沙样结石不易取净。上段必须通畅 胆管空肠胆管
38、空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合，吻合，胆管十二指肠吻合胆管十二指肠吻合n3 3.Oddi.Oddi括约肌成型术括约肌成型术n4 4.经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部于壶腹部.n禁忌症禁忌症：胆总管下端良性狭窄者、胆总管下端良性狭窄者、Billroth Billroth 式手术、式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜肝内胆管结石肝内胆管结石病因病理：感染、胆汁淤滞、胆
39、道蛔虫等病因病理：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等 胆道狭窄、胆道狭窄、胆管炎、胆管炎、肝胆管癌肝胆管癌 左外叶和右后叶多见左外叶和右后叶多见 临床表现：临床表现：n 合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；n 病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适；病变在肝内者可无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适；n 合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现；合并胆道梗阻继发感染者呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现；n 可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；晚期出现可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。胆汁性肝硬化、合并胆管癌。体
40、格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他并发症时出现相应体痛，合并感染和其他并发症时出现相应体征。征。辅助检查：辅助检查：B超、超、PTC、ERCP显示肝内胆显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况管结石的分布和胆管狭窄扩张情况 CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者 肝内胆管结石肝内胆管结石临床表现：临床表现：肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗治疗原则：手术为主的综合治疗治疗原则：手术为主的综合治疗.手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻，解除狭窄是关键和梗阻，
41、解除狭窄是关键 高位胆管切开取石高位胆管切开取石肝管或肝（胆）总管空肝管或肝（胆）总管空肠吻合肠吻合胆肠内引流胆肠内引流 Roux-en-Y 单侧或双侧管单侧或双侧管支撑支撑去除肝内感染性病灶去除肝内感染性病灶切除左外叶和右后叶切除左外叶和右后叶.中西医结合治疗中西医结合治疗.处理残余结石处理残余结石胆道感染n按病变部位分为：n胆囊炎胆囊炎.n胆管炎胆管炎.n按病程经过按病程经过分为：n急性、亚急性、慢性.n胆道感染与胆石病互为因果关系.急性胆囊炎急性胆囊炎：急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）病因：病因：.胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：细菌感染：细菌感染：经胆道、血液、淋巴感染经胆道、血液
42、、淋巴感染.n其他：其他：消化液逆流入胆囊消化液逆流入胆囊、化学刺激、化学刺激、胆汁淤积等胆汁淤积等、胆囊动脉血栓形成，致胆胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等。囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等。n细菌为细菌为G-杆菌：大肠杆菌、肠球菌、绿杆菌：大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；脓杆菌；厌氧菌；HP病理：病理：n急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 胆囊消化道瘘胆囊消化道瘘n n急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎胆囊周围炎症浸润胆囊周围炎症浸润n n坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊周围脓肿胆囊周围脓肿n n胆囊穿孔胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎临床表现：临床表现：n女性多见，以往有
43、胆囊病的表现；女性多见，以往有胆囊病的表现；n饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重，饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重，伴有消化道症状伴有消化道症状.n一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症n黄疸见于黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆的病人，持续加深表明有胆总管梗阻总管梗阻n右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征征+急性胆囊炎（急性胆囊炎（Acute Cholecystitis）急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）临床表现n胆绞痛:n脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射n胃肠
44、道症状:n腹胀、恶心、呕吐、嗳气n继发性病变:nMirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸n胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌n感染中毒症状:n寒战高热、中毒性休克。T、P、WBCn胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3体征nMurphy征阳性:n在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。n腹膜刺激征。n可扪及肿大胆囊。n黄疸。诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：实验室检查：实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶 影像学检查：影像学检查：B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边双边”征，
45、结石影像征，结石影像 99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎检查，胆囊不显影，敏感度几乎100%诊断：诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔鉴别诊断：消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿 结肠肝曲癌穿孔结肠肝曲癌穿孔 右侧肺炎、胸膜炎、肝炎右侧肺炎、胸膜炎、肝炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎治疗治疗 治疗方针：治疗方针：最根本的治疗措施是在最根本的治疗措施是在恰当的时机手术恰当的时机手术 .非手术治疗：既可以治疗，也可为手术准备非手术治疗：既可以治疗，也可为手术
46、准备 .手术治疗：手术治疗：手术时机选择手术时机选择：急诊手术适用于：急诊手术适用于 发病在发病在48-7248-72小时以内者小时以内者 非手术治疗后病情恶化者非手术治疗后病情恶化者 出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）出现严重并发症者（穿孔、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎等）手术方式的选择：手术方式的选择：胆囊切除术胆囊切除术 胆囊造口术，胆囊造口术，3 3个月后个月后择期手术切除胆囊择期手术切除胆囊 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎4%-8%，坏死穿孔率高，坏死穿孔率高病因：严重创伤、各种危重症、长期病因：严重创伤、各种危重症、长期TPN、分娩后、分娩后临床表现：男性多
47、见，症状体征和结石性胆囊炎类似，临床表现：男性多见，症状体征和结石性胆囊炎类似，症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前症状易为原发病和手术后镇痛掩盖，术前 正确诊断率正确诊断率50%诊断：注意诱因诊断：注意诱因 症状体征症状体征 影像学检查：影像学检查：B超、超、CT、核素肝胆系统扫描、核素肝胆系统扫描治疗：本病一经诊断治疗：本病一经诊断应尽早手术治疗应尽早手术治疗二、慢性胆囊炎n继发于急性胆囊炎。n多次发作、长期慢性炎症n胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连n胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液nB超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充
48、满结石，口服胆囊不显影n慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆囊炎慢性胆囊炎1症状：症状：典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：可明确诊断超：可明确诊断 治 疗n 手术治疗:n开腹手术:损伤大、但适应征广 n腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎n急诊手术宜在发病48小时以内施行。n非手术治疗:n已超过48小时者宜非手术治疗。n禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消
49、炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。n震波碎石已不用。胆囊切除术n胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。n胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。n手术方法:n由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤n自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。胆囊切除术 laparoscopic cholecystectomy,LC电视腹腔镜技术n电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。n腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需
50、看电视即可做手术。n术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。n优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。电视腹腔镜手术的适应症n急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作n良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉n慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石n肝囊肿、脾良性增大n子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎n阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理n高选迷切、胰腺炎包膜切开减压n腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除n腹痛，腹块的诊断n肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。胆囊造瘘术 n
