1、菌痢医学知识培训菌痢医学知识培训概概 述述志贺菌属引起的肠道传染病志贺菌属引起的肠道传染病主要通过消化道传播、终年散发、夏秋季可引主要通过消化道传播、终年散发、夏秋季可引起流行。起流行。病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡临床表现：腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血临床表现：腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症，严重者可出现便，可伴有发热及全身毒血症，严重者可出现感染性休克和（或中毒性脑病）。感染性休克和（或中毒性脑病）。病后免疫力差，可反复感染，一般为急性，少病后免疫力差，可反复感染，一般为急性，少数成慢性。数成慢性。菌痢医学知识培训2病原
2、学病原学 痢疾杆菌：痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属肠杆菌科志贺菌属 G G-有菌毛，无鞭、荚膜及芽孢有菌毛，无鞭、荚膜及芽孢 分型：群（痢疾、福氏、鲍氏及宋内志分型：群（痢疾、福氏、鲍氏及宋内志贺菌），我国以福氏及宋内志贺菌占优势。贺菌），我国以福氏及宋内志贺菌占优势。福氏易转为慢性，痢疾志贺菌毒力最强。福氏易转为慢性，痢疾志贺菌毒力最强。菌痢医学知识培训3痢疾杆菌菌痢医学知识培训4病原学病原学（一）抗原结构：（一）抗原结构：按抗原结构和生化反应不同将志贺菌分为按抗原结构和生化反应不同将志贺菌分为4群和群和40个血清型。个血清型。（二）抵抗力：（二）抵抗力：存在于病人与带菌者的粪便中，抵抗力弱，在
3、粪存在于病人与带菌者的粪便中，抵抗力弱，在粪便中数小时内死亡。便中数小时内死亡。对各种化学消毒剂均很敏感。宋内志贺菌对各种化学消毒剂均很敏感。宋内志贺菌抵抗力最强、痢疾志贺菌抵抗力最弱抵抗力最强、痢疾志贺菌抵抗力最弱菌痢医学知识培训5病原学病原学（三）毒素（三）毒素毒素侵入上皮细胞、繁殖、播散、引起细胞死亡。毒素侵入上皮细胞、繁殖、播散、引起细胞死亡。内毒素：内毒素：全身反应如：发热、毒血症及休克。全身反应如：发热、毒血症及休克。外毒素外毒素:又称志贺毒素，有神经毒姓、细胞毒性和肠又称志贺毒素，有神经毒姓、细胞毒性和肠毒性毒性菌痢医学知识培训6菌痢医学知识培训7流行病学流行病学传染源：传染源：
4、急、慢性急、慢性菌痢病人及带菌者菌痢病人及带菌者传播途径：粪传播途径：粪-口传播口传播易感性：易感性：普遍易感普遍易感 病后免疫力短暂而不稳定病后免疫力短暂而不稳定流行特征：夏秋季多发。儿童多发流行特征：夏秋季多发。儿童多发菌痢医学知识培训8发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖是否发病取决于三个要素：是否发病取决于三个要素：细菌数量、致病力、人体抵抗力。细菌数量、致病力、人体抵抗力。痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，少数细菌到达肠痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，少数细菌到达肠道，正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用、肠粘道，正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用、肠粘膜表面可分泌膜表面可分泌IgA，阻止细菌吸
5、附侵袭。，阻止细菌吸附侵袭。细菌致病力强或人体抵抗力下降可致病。细菌致病力强或人体抵抗力下降可致病。菌痢医学知识培训9发病机制发病机制经口、借菌毛经口、借菌毛 黏附于结肠黏膜上皮细胞黏附于结肠黏膜上皮细胞细胞内增殖扩散，细胞内增殖扩散，经基底膜侵入固有层繁殖经基底膜侵入固有层繁殖肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍肠黏膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍 肠黏膜炎性渗出、坏死和溃疡，志贺菌进一步侵入并加重炎肠黏膜炎性渗出、坏死和溃疡，志贺菌进一步侵入并加重炎症反应，导致肠粘膜炎症、坏死、溃疡。由粘液、细胞碎症反应，导致肠粘膜炎症、坏死、溃疡。由粘液、细胞碎屑、中毒性颗粒、渗出液和血形成粘液脓血
6、便。屑、中毒性颗粒、渗出液和血形成粘液脓血便。菌痢医学知识培训10发病机制发病机制中毒性菌痢是由于志贺菌释放的内毒素入血引起发中毒性菌痢是由于志贺菌释放的内毒素入血引起发热、毒血症、急性微循环衰竭、感染性休克、热、毒血症、急性微循环衰竭、感染性休克、DIC、脑水肿及多脏器功能衰竭（、脑水肿及多脏器功能衰竭（MOF）。）。外毒素：可引起出血性肠炎和溶血性尿毒综合征。外毒素：可引起出血性肠炎和溶血性尿毒综合征。病理变化主要分布于直肠、乙状结肠等部位，病理变化主要分布于直肠、乙状结肠等部位，严重可波及整个结肠及回肠末端。严重可波及整个结肠及回肠末端。菌痢医学知识培训11病理解剖病理解剖1急性期菌痢急
7、性期菌痢 典型病变过程：初期的急性卡他炎症、随后出现典型病变过程：初期的急性卡他炎症、随后出现特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。基本病理变化：呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：基本病理变化：呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血水肿、出血点、中性粒细胞与巨噬细胞浸润。充血水肿、出血点、中性粒细胞与巨噬细胞浸润。病情进展后肠粘膜上皮细胞损害、浅表坏死、表病情进展后肠粘膜上皮细胞损害、浅表坏死、表面有粘液脓性渗出物，与坏死组织、红细胞、炎面有粘液脓性渗出物，与坏死组织、红细胞、炎症细胞、细菌形成假膜。症细胞、细菌形成假膜。肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结扩大、肝肾等肠道严重
8、感染可引起肠系膜淋巴结扩大、肝肾等实质脏器损伤。实质脏器损伤。菌痢医学知识培训12病理解剖病理解剖 中毒型：肠道病变轻，突出病理改变为大脑及中毒型：肠道病变轻，突出病理改变为大脑及 脑干水肿、神经细胞变性。脑干水肿、神经细胞变性。2慢性期菌痢：慢性期菌痢：粘膜水肿，肠壁增厚，息肉和疤痕形成，肠腔粘膜水肿，肠壁增厚，息肉和疤痕形成，肠腔 狭窄。狭窄。菌痢医学知识培训13临床表现临床表现（分型）分型）急性菌痢急性菌痢普通型普通型轻型轻型重型重型中毒型中毒型:休克型、脑型、休克型、脑型、混合型混合型菌痢医学知识培训14临床表现临床表现慢性菌痢慢性菌痢急性发作型急性发作型慢性迁延型慢性迁延型 3.3.
9、慢性隐匿型慢性隐匿型菌痢医学知识培训15普通型（典型）普通型（典型）起病：急起病：急 全身毒血症状：畏寒、发热伴头痛、乏力、食欲全身毒血症状：畏寒、发热伴头痛、乏力、食欲减退减退 消化道症状消化道症状:腹痛、腹泻、先为稀水样便，腹痛、腹泻、先为稀水样便，天后为粘液脓血便，天后为粘液脓血便，每日每日10-数数10次，量少，次，量少，里里急后重感明显。急后重感明显。体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。病程：病程：1 1周，多可自行恢复，少数转为慢性。周，多可自行恢复，少数转为慢性。菌痢医学知识培训16轻型（非典型）轻型（非典型）全身毒血症症状轻微，不发热或低热全身毒血症症状
10、轻微，不发热或低热 急性腹泻，每日便急性腹泻，每日便10次以内，稀便有粘液无脓血。次以内，稀便有粘液无脓血。轻微腹痛及左下腹压痛、里急后重感轻或缺如。轻微腹痛及左下腹压痛、里急后重感轻或缺如。大便培养可确诊。大便培养可确诊。病程短，几天到一周，可转为慢性。病程短，几天到一周，可转为慢性。菌痢医学知识培训17重型重型 多见于老年、体弱、营养不良患者 急性发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，偶有假膜，甚至大便失禁、腹痛、里急后重感显著，后期有严重腹胀、中毒性肠麻痹、外周循环衰竭，部分有中毒性休克；体温不升，酸中毒、水、电解质平衡失调、心肾功能不全。菌痢医学知识培训18中毒型中毒型 2 27 7
11、岁岁儿童多见。儿童多见。起病急骤、病势凶险。起病急骤、病势凶险。突起畏寒、高热，全身中毒症状严重，临床以严突起畏寒、高热，全身中毒症状严重，临床以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床重毒血症、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现。表现。腹泻可很轻或无，但发病后腹泻可很轻或无，但发病后24小时内可出现痢疾小时内可出现痢疾样大便。样大便。按临床表现分为三型。按临床表现分为三型。菌痢医学知识培训19休克型休克型（周围循环衰竭型）（周围循环衰竭型）中毒型中较常见的一型。中毒型中较常见的一型。表现为表现为感染性休克感染性休克：面色灰白、肢冷、皮肤出现花纹、发面色灰白、肢冷、皮肤出现花纹、发绀；心
12、率快，脉细速；血压下降或测不绀；心率快，脉细速；血压下降或测不出，可出现心、肾功能不全及意识障碍出，可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重症患者可致多器官功能衰竭等症状。重症患者可致多器官功能衰竭而危及生命。而危及生命。菌痢医学知识培训20脑型脑型（呼吸衰竭型）（呼吸衰竭型）中枢神经系统症状为主要临床表现。中枢神经系统症状为主要临床表现。脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内压增高甚至脑疝。甚至脑疝。头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反应消失，严重可出现中孔不等大、对光反应消失，严重可出现中枢性呼吸衰竭。
13、枢性呼吸衰竭。此型较为严重，必死率高。此型较为严重，必死率高。菌痢医学知识培训21混合型混合型 兼有以上两型的表现，最为凶险，病死率极高兼有以上两型的表现，最为凶险，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。菌痢医学知识培训22慢性菌痢慢性菌痢病程反复发作或迁延不愈达病程反复发作或迁延不愈达2 2个月以上着个月以上着慢性化的原因慢性化的原因人体因素：营养不良、胃肠道疾病、肠道分泌性人体因素：营养不良、胃肠道疾病、肠道分泌性IgAIgA减少导致抵抗力下降或急性期未获
14、得有效治疗。减少导致抵抗力下降或急性期未获得有效治疗。细菌因素：与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或细菌因素：与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染。耐药性菌株感染。菌痢医学知识培训23慢性菌痢慢性菌痢 临床分临床分3型：型：.慢性迁延型：急性发作后，慢性迁延型：急性发作后，迁延不愈，时轻时迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致乏力、营养不良、贫血等表重。长期腹泻可导致乏力、营养不良、贫血等表现。大便间歇排菌。现。大便间歇排菌。.急性发作型：有慢性菌痢病史，间隔一段时间急性发作型：有慢性菌痢病史，间隔一段时间又出现急性表现。全身毒血症状不明显。又出现急性表现。全身毒血症状不明显。.慢性隐慝型：
15、有急性菌痢病史，无明显临床症慢性隐慝型：有急性菌痢病史，无明显临床症状，大便培养阳性，肠镜检查肠粘膜有炎症或溃状，大便培养阳性，肠镜检查肠粘膜有炎症或溃疡病变。疡病变。菌痢医学知识培训24实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查 血象血象 急性期急性期:WBC:WBC，NCNC，可达，可达10-10-20X109/L20X109/L以上。以上。慢性期慢性期:贫血贫血 粪便常规粪便常规 外观，粘液脓血便。镜检：大量白细胞、外观，粘液脓血便。镜检：大量白细胞、红细胞和少数红细胞，发现巨噬细胞有助诊断。红细胞和少数红细胞，发现巨噬细胞有助诊断。菌痢医学知识培训25实验室检查实验室检查（二）病
16、原学检查（二）病原学检查 1、细菌培养：检出痢菌即可确疹。应取早期、细菌培养：检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、含粘脓血的粪便，多次送检，可提高检出新鲜、含粘脓血的粪便，多次送检，可提高检出阳性率。阳性率。2、特异性核酸检查：采用、特异性核酸检查：采用PCR或直接检查粪便或直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸。中的痢疾杆菌核酸。菌痢医学知识培训26实验室检查实验室检查（三）免疫学检查（三）免疫学检查 检测细菌或抗原，对早期诊断有一定帮助。检测细菌或抗原，对早期诊断有一定帮助。菌痢医学知识培训27诊诊 断断（一）流行病学史：（一）流行病学史：菌痢多发生于夏秋季节。有不洁饮菌痢多发生于夏秋季节。有不洁饮食
17、或与患者接触史。食或与患者接触史。（二）主要临床表现（二）主要临床表现 1急性典型菌痢急性典型菌痢 发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急后重、左下腹压痛等。2慢性菌痢病人则有急性菌痢史，秉承超过慢性菌痢病人则有急性菌痢史，秉承超过2个月而个月而病情未愈。病情未愈。3中毒性菌痢中毒性菌痢 以儿童多见，有高热、惊厥、意识障以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭，起病时胃肠道症状轻微，常碍或伴循环、呼吸系统衰竭，起病时胃肠道症状轻微，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。（三）粪便检查有大量白细
18、胞、脓细胞及红细胞即可诊断。（三）粪便检查有大量白细胞、脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。菌痢医学知识培训28鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 1.阿米巴痢疾阿米巴痢疾 2.细菌性胃肠型食物中毒细菌性胃肠型食物中毒 3.空肠弯曲菌、侵袭性大肠埃氏菌、气单胞菌空肠弯曲菌、侵袭性大肠埃氏菌、气单胞菌等引起的肠道感染等引起的肠道感染 4.急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎急性肠套叠、急性坏死性出血性小肠炎菌痢医学知识培训29鉴别诊断（鉴别诊断（2 2）中毒型菌痢中毒型菌痢、其它细菌引起的感染性休克、其它细菌引起的感染性休克、流行性
19、乙型脑炎、流行性乙型脑炎菌痢医学知识培训31鉴别诊断（鉴别诊断（3 3）慢性菌痢慢性菌痢1.直肠癌、结肠癌直肠癌、结肠癌2.慢性血吸虫病慢性血吸虫病3.肠结核肠结核4.非特异性溃疡性肠炎非特异性溃疡性肠炎菌痢医学知识培训32预后预后 急性菌痢一般预后良好，急性菌痢一般预后良好，1-2周左右可痊愈。周左右可痊愈。少数患者可转变为慢性或带菌者。中毒型菌痢病少数患者可转变为慢性或带菌者。中毒型菌痢病死率高。死率高。菌痢医学知识培训33治治 疗疗 急性菌痢急性菌痢 1.1.一般治疗一般治疗消化道隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性消化道隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性毒血症状重者卧床毒血症状重者卧
20、床休息。休息。流质饮食、避免生冷、油腻及刺激性食物。流质饮食、避免生冷、油腻及刺激性食物。菌痢医学知识培训34治治 疗疗、抗菌治疗：轻型菌痢在充分休、抗菌治疗：轻型菌痢在充分休息、对症处理和医学观察的条件息、对症处理和医学观察的条件下可不用抗菌药物。严重病例如下可不用抗菌药物。严重病例如出血性腹泻等需应用抗生素。根出血性腹泻等需应用抗生素。根据当地流行菌株药敏实验或大便据当地流行菌株药敏实验或大便培养的结果选择敏感抗生素培养的结果选择敏感抗生素 菌痢医学知识培训35治治 疗疗 喹诺酮类喹诺酮类(第三代第三代)：可作为首选药物。首：可作为首选药物。首选环丙沙星，其它如左旋氧氟沙星、加替沙选环丙沙
21、星，其它如左旋氧氟沙星、加替沙星也可选用。副作用：影响骨骼发育，孕妇星也可选用。副作用：影响骨骼发育，孕妇哺乳期妇女、儿童不宜使用。哺乳期妇女、儿童不宜使用。其它：匹美西林、头孢曲松可适用于任何其它：匹美西林、头孢曲松可适用于任何年龄。阿奇霉素也可用于成人治疗。年龄。阿奇霉素也可用于成人治疗。黄连素：在使用抗菌药物时可同时使用。黄连素：在使用抗菌药物时可同时使用。菌痢医学知识培训36治治 疗疗3、对症疗法：只要有水电解质丢失，无论有无脱、对症疗法：只要有水电解质丢失，无论有无脱水表现，均应口服补液，补液量为丢失量加生理水表现，均应口服补液，补液量为丢失量加生理需要量。需要量。重症脱水可先补液、
22、然后尽快口服补液。重症脱水可先补液、然后尽快口服补液。高热：降温高热：降温 毒血症状严重：小剂量激素。毒血症状严重：小剂量激素。腹痛剧烈：颠茄片、阿托品。腹痛剧烈：颠茄片、阿托品。菌痢医学知识培训37慢性菌痢慢性菌痢 1.一般治疗治疗 注意生活规律、近视易消化、吸收的食物，忌食注意生活规律、近视易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物。生冷、油腻及刺激性食物。菌痢医学知识培训38慢性菌痢慢性菌痢 2.病原治疗病原治疗-根据药敏试验选择有效的抗菌药物。根据药敏试验选择有效的抗菌药物。-可联合应用可联合应用2 2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，种不同类型的抗菌药物，疗程须长，必要时可给予多个
23、疗程。必要时可给予多个疗程。-亦可应用药物保留灌肠疗法。亦可应用药物保留灌肠疗法。菌痢医学知识培训39慢性菌疾慢性菌疾3.对症治疗对症治疗-肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。-出现肠道菌群失调，可用微生态制剂：益生菌出现肠道菌群失调，可用微生态制剂：益生菌和益生元。和益生元。菌痢医学知识培训40中毒性菌痢中毒性菌痢1.1.抗菌治疗抗菌治疗 基本与急性菌痢相同，应先静脉给予，病情好转基本与急性菌痢相同，应先静脉给予，病情好转后改为口服。后改为口服。有效的抗菌药物有效的抗菌药物:环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 三代头孢菌素三代头孢菌素菌痢医学知识培训41 中毒性
24、菌痢中毒性菌痢1.对症治疗对症治疗 降温：高热给予退热药及物理降温，降降温：高热给予退热药及物理降温，降体温降至体温降至38.538.5以下。以下。高热伴躁动、惊厥：给予氯丙嗪和异丙高热伴躁动、惊厥：给予氯丙嗪和异丙嗪行亚冬眠疗法嗪行亚冬眠疗法 反复惊厥：地西泮、水合氯醛等反复惊厥：地西泮、水合氯醛等。菌痢医学知识培训42中毒性菌痢中毒性菌痢2.休克型的抗休克治疗休克型的抗休克治疗 扩充血容量扩充血容量 纠正酸中毒纠正酸中毒 改善微循环：山莨菪碱改善微循环：山莨菪碱 保护重要脏器功能保护重要脏器功能:心衰者用西地兰心衰者用西地兰 短程激素短程激素 菌痢医学知识培训43中毒性菌痢中毒性菌痢3.脑型的脑型的治疗治疗 脑水肿：脑水肿：20%20%甘露醇脱水甘露醇脱水 血管扩张剂血管扩张剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭：防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅吸氧、保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器气管切开及应用人工呼吸器 菌痢医学知识培训44预预 防防 管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者。管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者。切断传播途径：切断传播途径：保护易感人群：保护易感人群：F2a型型“依链株依链株”活菌苗活菌苗菌痢医学知识培训45
