1、 京东誉美肾病医院 肾一科 血尿的临床诊断思路血尿的临床诊断思路 尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案疗方案 我院肾小球性血尿的治疗方案我院肾小球性血尿的治疗方案 血尿的典型病例血尿的典型病例 尿中有超过正常量的红细胞尿中有超过正常量的红细胞 方法方法:取取10ml清洁新鲜中段尿，离心清洁新鲜中段尿，离心5分钟，分钟，速度速度1500转转/分，取沉渣镜检，分，取沉渣镜检，尿红尿红 细胞细胞3个个/高倍视野高倍视野 或或细胞计数盘计数细胞计数盘计数尿红细胞尿红细胞8000个个/ml 大量或肉眼血尿和镜下血尿大量或肉眼血尿和镜下血尿 全程、初始或终末血尿全程、初始
2、或终末血尿 持续或间歇性血尿持续或间歇性血尿 镜下血尿的诊断标准有分歧镜下血尿的诊断标准有分歧 2、3、4、5 RBC/HP？教材：尿红细胞教材：尿红细胞3个高倍视野个高倍视野 进展：尿红细胞进展：尿红细胞5个高倍视野个高倍视野 尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有野只有1个，亦有可能为异常个，亦有可能为异常肾肾脏脏的的位位置置形形态态泌泌尿尿系系统统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米，重厘米，重120-150克；克；肾实质性
3、疾病肾实质性疾病 肾小球疾病：原发、继发、遗传肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤肾实质性肿瘤 损伤及其他损伤及其他尿路疾病尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎 约约98由泌尿系本身疾病引起，仅由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器由全身或泌尿系临近器官病变所致。官病变所致。血管性血管性 凝血异常凝血异常 抗凝过度抗凝过度 动脉栓塞或血栓
4、形成动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形动静脉畸形 动静脉瘘动静脉瘘 胡桃夹现象胡桃夹现象 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 腰痛腰痛-血尿综合征血尿综合征 间质性间质性过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎止痛剂肾病止痛剂肾病肾囊性疾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎结核结核肾移植排异肾移植排异 尿路上皮尿路上皮恶性肿瘤恶性肿瘤过度锻炼过度锻炼外伤外伤乳头坏死乳头坏死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺炎前列腺炎寄生虫疾病寄生虫疾病(血吸虫病血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾结石或膀胱结石 Brenner肾脏病学第6版 2001肾小球肾小球 IgA肾病肾病 Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 其
5、他原因的原发其他原因的原发 及继发肾小球肾炎及继发肾小球肾炎复杂及不明原因复杂及不明原因 高尿钙血症高尿钙血症 高尿酸血症高尿酸血症 镰状细胞疾病镰状细胞疾病 非肾小球性血尿非肾小球性血尿 肾脏肾脏/尿路血管的破裂尿路血管的破裂,血液直接进入尿液血液直接进入尿液 肾小球性血尿肾小球性血尿 尿红细胞通过病变的尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物肾小球滤过膜时受到物理性损伤理性损伤 尿红细胞在流经肾小管尿红细胞在流经肾小管时受到尿、管腔内时受到尿、管腔内渗透压及代谢物质等化渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大学因素的影响而发生大小形态的改变小形态的改变 原发性肾小球病变原发性肾小球病变 急性
6、肾小球肾炎急性肾小球肾炎 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 IgA肾病肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎 抗基底膜肾炎抗基底膜肾炎 继发性肾小球病变继发性肾小球病变 系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 Goodpastures综合征综合征 Wegeners 肉芽肿肉芽肿 特发性冷球蛋白血症特发性冷球蛋白血症 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 药物性肾炎药物性肾炎 家族遗传性肾病家族遗传性肾病 Alport 综合征综
7、合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 影响肾实质的病变影响肾实质的病变 肾肿瘤（肾细胞癌、血管肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）平滑肌脂肪瘤）血管异常（胡桃夹现象、血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）动静脉畸形）代谢异常（高尿钙、高尿代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）酸血症）家族遗传性（肾囊性变、家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）海绵肾）感染（急慢性肾盂肾炎、感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、结核、巨细胞病毒感染、传单）传单）乳头坏死乳头坏死 肾外因素肾外因素 肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）尿道）良性前列腺增生良性前列腺增生 感染（膀胱炎感染（膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列
8、前列腺炎腺炎）出凝血异常出凝血异常 外伤外伤 放射治疗放射治疗 留置尿管留置尿管 药物（肝素、华法令、药物（肝素、华法令、CTX）血尿的定性诊断血尿的定性诊断 血尿的定位诊断血尿的定位诊断 真性血尿真性血尿假性血尿及颜色尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验尿三杯试验初段初段终末终末全程全程鉴别红细胞来源鉴别红细胞来源血尿的病因诊断血尿的病因诊断+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示沉渣显示红色红色尿标本离心尿标本离心血尿血尿上清显示上清显示红色红色干化学试纸法干化学试纸法-色素或食物色素或食物定性诊断 呈呈粉色粉色 至少含至少含1ml血液血液/L 尿液尿液 呈呈红色红色 2ml血液血液/L
9、 尿液尿液 1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析 2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤 3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨 酸盐酸盐 4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素 5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉 6.月经血引起的假性血尿月经血引起的假性血尿 非全程血尿提示非肾小球性非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道终末血尿见于膀胱颈、三角
10、区、后尿道 及前列腺疾病及前列腺疾病 全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病 定位诊断定定位位诊断诊断全程血尿全程血尿明确肾脏病史或明确肾脏病史或伴有红细胞管型伴有红细胞管型及显著蛋白尿及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾小球疾病肾小球疾病肾穿刺活检肾穿刺活检相差显微镜检相差显微镜检尿流式细胞分析尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源光学显微镜下红细胞形态光学显微镜下红细胞形态电镜观察红细胞电镜观察红细胞电镜观察红细胞肾小球性血尿肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的 80%以上以
11、上 非肾小球性血尿非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形且畸形红细胞占红细胞总数的红细胞占红细胞总数的 20%以下以下混合性血尿混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数：尿中畸形红细胞占红细胞总数 20%以上以上,但小于但小于80%有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80为标准，敏感性为为标准，敏感性为69特异性为特异性为100；而以尿畸形红细胞；而以尿畸形红细胞大于大于70为标准，敏感性为为标准，敏感性为92、特异性为、特异性为100。定定位位诊断诊断 肾小球性肾小球性非
12、肾小球性非肾小球性颜色颜色红色红色/褐色褐色红色红色/粉色粉色血凝块血凝块 -+蛋白蛋白500mg/d40岁岁 CT扫描扫描 肾小球性血尿常见原因肾小球性血尿常见原因 IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 非肾小球性血尿常见原因非肾小球性血尿常见原因 泌尿系感染、结石泌尿系感染、结石、结核、肿瘤、结核、肿瘤 胡桃夹现象和特发性高尿钙症胡桃夹现象和特发性高尿钙症 血管畸形血管畸形 仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位倍以上，脊柱后伸位15-2
13、0分钟后，分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取倍以上，取两个体位即可诊断两个体位即可诊断 亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度流速度0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在夹角在9度以内为参考值度以内为参考值v 药物、食物均可引起尿液颜色改变药物、食物均可引起尿液颜色改变1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、
14、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。利福平等。2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。其衍生物等。以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。4.进食大量胡萝卜服用维生素进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。时尿呈亮黄色。小便颜色的改变
15、并不一定为血尿小便颜色的改变并不一定为血尿v 鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。v 全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查v 排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀胱炎，需抗生素治疗膀胱炎，需抗生素治疗v 血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石v 胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症胡桃夹现象，即左肾
16、静脉受压综合症v IgA肾病肾病-同步肉眼血尿同步肉眼血尿v血尿应首先除外外科性血尿血尿应首先除外外科性血尿v包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等v在除外外科性血尿的基础上，进一步检查在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因内科性血尿的原因血尿的总体诊断思路血尿的总体诊断思路尿中畸形红细胞形态单一不能诊断尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿肾小球性血尿 碱性（碱性（pH9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞现锯齿形红细胞和棘形红细胞 酸性（酸性（pH4.0）尿中，红细胞膜脂质内层
17、表面增加，出）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏 渗透压较低（渗透压较低（400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血红细胞且易溶血 渗透压较高（渗透压较高（900mmol/L）且）且pH增加时，则形成锯增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞齿形、棘形红细胞 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数 量量5000/ml 肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿
18、在严重的肾功能衰竭患者在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可尿红细胞可为正常形态为正常形态 检测尿样本要新鲜，尿量要充足检测尿样本要新鲜，尿量要充足 多次重复的检查及不同方法联合应用多次重复的检查及不同方法联合应用 中医诊断中医诊断 参照根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）22.41，国家技术监督局1997年03月04日发布。血随小便排出，包括肉眼血尿或尿检发现红细胞（超过3个/高倍镜）；排除淋证、肾劳、肾脏畸形、肾及膀胱癌瘤及某些血液系统疾病
19、。参照1992年的原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要的诊断标准制定本病的西医诊断标准。以往无急、慢性肾小球肾炎或其他肾病病史；无明显临床症状和体征，多于体检时偶然发现无症状性血尿和（或）无症状性蛋白尿，表现为肾小球源性血尿（镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿），轻度或少量蛋白尿（1.0g/d）、动态监测尿常规呈持续性或反复发作性表现；无高血压、水肿及肾功能损害；已排除生理性蛋白尿及功能性血尿；已除外遗传性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、泌尿道炎症或肿瘤、胡桃夹现象及其他肾血管疾病所致的血尿伴蛋白尿。本方案主要针对临床表现为肾小球源性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），无蛋白尿或
20、伴少量蛋白尿（0.3g/d）的患者。外感风热证：尿赤，血尿，或仅有镜下血尿；伴发热恶风，咽痛，或关节痛，腰酸，便干；舌质红或淡，苔薄黄，脉多浮或数而有力。下焦湿热证：小便黄赤带血，灼热或涩痛不利；次症：口干不欲饮、口咽粘腻，脘闷纳呆，纳谷不香，大便不畅；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。脾不统血证：久病尿血，血色淡红，劳累后加重；神疲乏力，面色无华，心悸气短、腰膝酸软，头晕耳鸣，纳食减少，大便溏薄；舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。阴虚火旺证：尿色淡红或镜下血尿，咽喉干痛不适，消瘦颧红，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软无力；舌暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。气阴两虚证：血尿时轻时重，平时以
21、少量镜下血尿为主，劳累后血尿加重或见肉眼血尿；气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳食减少；舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。肾气不固证：久病尿血，血色淡红；头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。1、外感风热证外感风热证治法治法：疏风清热，凉血止血。推荐方药推荐方药：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、薄荷、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。加减用药加减用药：咽红肿痛者，加玄参、银华、板蓝根、射干；鼻衄者，加侧柏叶炭、赤芍、丹皮；若热势较高者，加石膏、知母清热；咳甚加杏仁、贝母。中成药中成药：小柴胡颗粒、银翘解毒丸、黄连上清丸等。2、下焦湿热证下焦湿热证治法治法：清热利湿，凉血止血。推荐方药推荐
22、方药：小蓟饮子加减。生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根、滑石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。加减用药加减用药：若见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，则去大黄，加知母、玄参；小便热涩不爽，加萹蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加苡仁、山药、白术等；若见舌质暗红者加丹参、益母草。中成药：中成药：复方肾炎片、四妙丸、黄葵胶囊等。3、脾不统血证脾不统血证治法治法：健脾益肾，益气摄血。推荐方药推荐方药：补中益气丸加减。党参、黄芪、白术、当归、茯苓、大枣、覆盆子等。加减用药加减用药：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕搁炭等以加强止血化瘀之功。若气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃
23、虚寒，畏寒，便溏者，可改用百叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等中成药中成药：归脾丸、补中益气丸等。4、阴虚火旺证阴虚火旺证治法治法：滋阴降火，化瘀止血。推荐方药推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。加减用药：加减用药：若手足心热，加知母、黄柏；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；若阴虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫暗者，加地龙、川芎、杜仲、续断。中成药中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等。5、气阴两虚证气阴两虚证 治法治法：益气养阴，佐以止血。推荐方药推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、山药、生
24、大黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、地榆等。加减用药加减用药：以气虚为主，乏力，纳少，面色萎黄者，加党参、白术、茯苓以健脾益气；以阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮，舌红少苔者，加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。中成药中成药：肾炎康复片、生脉饮等。6、肾气不固证肾气不固证 治法治法：补益肾气，固摄止血。推荐方药推荐方药：无比山药丸加减。熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄等。加减用药加减用药：尿血较重者，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。中成药中成药：金贵肾气丸、无比山药丸、百令胶囊、金水宝胶
25、囊等。根据患者病情可选用雷公藤多甙片、火把花根片、昆明山海棠、昆仙胶囊等，可适合于各个证型的患者。主穴：主穴：关元、气海、中脘、百会、足三里、三阴交、肾俞；配穴：配穴：内关、复溜、照海、阳陵泉、列缺、中极。临床随症加减，每次取穴不少于10对，采用相应补泄手法，留针30分钟。疗程：疗程：每日1次，7天为一疗程。TDP电磁波治疗仪（红外线）治疗电磁波治疗仪（红外线）治疗：适用于肾虚者，可选用中医诊疗设备TDP电磁波治疗仪照射腰部，每次20分钟，每日1次。中药沐足中药沐足：药物组成：桂枝20g，当归20g，伸筋草15g，毛冬青15g，川芎15g等，适用于气虚、虚寒、血瘀者，每次20分钟，每日1次。中
26、药热奄包治疗中药热奄包治疗：药物组成：吴茱萸250g，粗盐50g炒热外敷腰部，适用于脾肾气虚者，每次30分钟。定期复查、避免感染。有反复感染病灶应 予以及时去除，避免血尿加重，慢性扁桃 体炎者在有急性感染时应及时控制炎症，待急性期过后考虑行扁桃体摘除术。预防预防 一般预防一般预防：平时多饮水，情志要舒畅，不动怒，积极锻炼身体，增强体质预防感冒，积极治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。避免进食的食物避免进食的食物：某些食物过敏可导致血尿应避免服用：如蚕豆、海产品、生番茄、生花生、生栗子、生核桃，还如一些有刺激性的食物，如辣椒、胡椒、酒、芥末、姜等。某些红色食物进食以后，可使血尿患者尿色变得更红，易导致误诊
27、。故应避免进食。避免使用的药物避免使用的药物 口服药口服药：氨基比林、硝基呋喃妥因、山道年、利福平或大黄（在碱性尿中）容易出现红尿，造成误诊。而磺胺类、盐酸氯胍可引起真性血尿。肌肉注射肌肉注射：维生素B12肌注可引起红尿，汞撒利肌注可引起血尿。静脉注射静脉注射：静脉注入大量甘露醇可以引起血尿，抗凝剂静脉注入过量也可引起血尿。大量丹参静脉输入、异型血输血等也可引起血尿。（）白茅根汤：白茅根3060g，水煎服，治各种血尿。（）二草汤：车前草、旱莲草各30g，水煎服，用于尿血之阴虚火旺证者。（）益气汤：党参15g黄芪15g阿胶10g小蓟30g水煎服，适用尿血气血虚型。（）藕节汤：仙鹤草30g，水煎服
28、，日一剂。（）乌梅丸：乌梅丸烧存性，研末，蜜丸，每次69g，每日12次，用于尿血各证。调理调理 饮食调理饮食调理运动调理情志调理 （）卧床休息（）记录小便次数，颜色浓淡，有无血块，排尿时感觉。（）多饮开水，或车前草，淡竹叶，白茅根，麦冬代茶饮。（）宜食西瓜，苹果，梨子等水果。（）宜食清淡素食类，少食荤油食物。（）禁食炙膊肥厚油腻食物。（）禁食海腥虾蟹羊肉等食物。（）禁食辛辣食物如酒，葱，韭，大蒜，辣椒。目前关于隐匿型肾小球肾炎的疗效评价标准无统一的标准，本方案参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）制定。疗效评价.doc治疗方法治疗方法-中西医结合，内外结合治疗依据治疗依
29、据-临床+病理类型+中医辨证自然免疫平衡疗法自然免疫平衡疗法 我院肾康胶囊制剂口服 中药汤剂辨证调服（协定方）药物静脉应用 中医外治 其他药物对症治疗 病情摘要 张某，男，张某，男，65岁，主诉：无痛性肉眼血尿岁，主诉：无痛性肉眼血尿5天。天。过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共一包共46年。理学检查无特殊发现。此病人首先年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病是什么？应安排哪些检查？要排除的疾病是什么？应安排哪些检查？分析：分析：该患者为老年男性，出现肉眼血尿5天，肾泌尿道肿瘤的可能性较大，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌的主
30、要证候就是无痛性肉眼血尿。应做检查应做检查：1、尿成分分析（尿红细胞形态分析）2、尿肾早期损伤五项 3、血沉、C反应蛋白 4、尿液脱落癌细胞 5、肾功能检查（CR/BUN等）6、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）7、膀胱镜 8、肾脏CT或MRI入院后诊治：入院后诊治：检查：检查：1、血常规：未见明显异常 2、ESR46mm/h，CRP63mg/L 3、尿成分分析：正常RBC占90%。4、尿液中未找到脱落的癌细胞。5、肾功能：CR82umol/L，BUN6.7mmol/L 6、彩超：左肾有一4.5cm3.7cm的低回声占位，建议进一步检查。7、肾脏CT：左肾占位，疑似肾细胞癌。治疗：治疗：最后请泌
31、尿外科专家会诊，考虑为肾Ca，建议行左肾切除，后病理切片为肾细胞癌，术后恢复良好。病情简介病情简介 刘某，女，刘某，女，37岁，岁，4年前有一次泌尿道感染，当时就有年前有一次泌尿道感染，当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍持续存在，当时轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍持续存在，当时到泌尿科门诊曾作肾脏彩超、腹部到泌尿科门诊曾作肾脏彩超、腹部X线检查，结果并未发线检查，结果并未发现明显异常。两年前再次出现肉眼血尿，当时做膀胱镜检现明显异常。两年前再次出现肉眼血尿，当时做膀胱镜检查，诊断为膀胱炎，经规范抗炎治疗，膀胱刺激征缓解，查，诊断为膀胱炎，经规范抗炎治疗，膀胱刺激征缓解，后病人的
32、血尿症状持续存在，且多次尿液检查均有明显的后病人的血尿症状持续存在，且多次尿液检查均有明显的蛋白尿蛋白尿(24H24H尿蛋白定量大于尿蛋白定量大于1g1g)，因此来院就诊。该病，因此来院就诊。该病人最有可能是哪方面的疾病（单纯的尿路感染？还是肾小人最有可能是哪方面的疾病（单纯的尿路感染？还是肾小球肾炎合并泌尿系感染？），应安排哪些检查？球肾炎合并泌尿系感染？），应安排哪些检查？该患者多次尿液检查均有血尿和一定程度的该患者多次尿液检查均有血尿和一定程度的蛋白尿，且尿蛋白定量大于蛋白尿，且尿蛋白定量大于1g1g，应考虑有肾实质，应考虑有肾实质方面疾病，尤其是肾小球方面疾病，首先要排除方面疾病，尤其
33、是肾小球方面疾病，首先要排除继发性肾小球疾病，再考虑原发性肾小球疾病。继发性肾小球疾病，再考虑原发性肾小球疾病。应做的检查：应做的检查：1 1、尿成分分析（、尿成分分析（尿红细胞形态分析尿红细胞形态分析）2 2、2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 3 3、尿蛋白电泳、尿蛋白电泳 4 4、血沉、补体、抗链、血沉、补体、抗链“o”o”及免疫全项及免疫全项 5 5、狼疮系列（、狼疮系列（ANAANA、抗、抗dsds-DNA-DNA等）等）6 6、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）7 7、肾脏功能、肾脏功能 8 8、肾穿刺、肾穿刺 入院后查尿中红细胞畸形率（非均一性红
34、细胞）85%，24小时尿蛋白总量为1.2g，应存在肾小球方面的疾病，但患者临床无明显继发性肾小球疾病的因素，如下肢紫斑、关节痛或关节炎、面部红斑、肝脾肿大，也无高血压和糖尿病等。所以入院临床诊断“慢性肾小球肾炎；泌尿系感染”，病历方面考虑为“IgA肾病”可能性大，故测其血中IgA，虽然并无升高，但由于免疫球蛋白A肾病变的病人，约有一半血中IgA并不会升高，不能因此排除其可能性，最后做肾脏穿刺，病理诊断为“IgA肾病”。通过我院中西医结合方法综合治疗36天，临床痊愈出院，随访半年病情稳定。血尿是内科临床中常见的情况，病因很多，医生很难做出简单地判断，临床误诊率很高。要求医生必须具备高度的责任心，通过详细询问病史，查体和相关的辅助检查，并结合患者的年龄、性别、家族史等情况，有针对地选择适当的实验室检查，和影像学检查，才能够做出准确诊断，只有诊断清楚，针对性治疗，才能够及时为患者解除病痛。
