1、解读医疗核心制度解读医疗核心制度首诊负责制度首诊负责制度首先接诊患者的科室为首诊科室，接诊医师为首诊首先接诊患者的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师；医师；复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确收复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确收治科室之前，首诊科室必须负责诊治；治科室之前，首诊科室必须负责诊治；诊断为非本科疾患，需及时转至相应科室诊疗；诊断为非本科疾患，需及时转至相应科室诊疗；三级医师查房制度三级医师查房制度医疗组由组长医师、主治医师医疗组由组长医师、主治医师(责任医师责任医师)和住院医师和住院医师组成；组成；组长医师每周查房组长医师每周查房2 2次；主治医师每日查房次；主治医
2、师每日查房1 1次；住院次；住院医师对所管患者每日至少查房医师对所管患者每日至少查房2 2次次(早晚查房早晚查房)；会诊制度会诊制度科间会诊：本院总住院医师、主治医师及以上人员；科间会诊：本院总住院医师、主治医师及以上人员；全院、院外会诊：本院副主任医师及以上人员；全院、院外会诊：本院副主任医师及以上人员；科间会诊：急会诊医师接到通知后应在科间会诊：急会诊医师接到通知后应在1010分钟内到位分钟内到位，平诊会诊应在电子会诊申请发出后平诊会诊应在电子会诊申请发出后2424/48/48小时内完成小时内完成会诊会诊；申请会诊记录应简要说明患者病情及诊疗情况、申请申请会诊记录应简要说明患者病情及诊疗情
3、况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等会诊意见记录内容包括会诊医师对病情及诊疗情况的会诊意见记录内容包括会诊医师对病情及诊疗情况的说明、具体会诊意见、会诊医师签字说明、具体会诊意见、会诊医师签字被邀科室被邀科室OA上接受邀请上接受邀请邀请科室邀请科室OA发出会诊邀请发出会诊邀请完成请会诊记完成请会诊记急会诊急会诊10分钟到达分钟到达对患者进行会诊对患者进行会诊平会诊平会诊24/48小时内到达小时内到达完成会诊记录、打印、请会诊和会诊医师签字完成会诊记录、打印、请会诊和会诊医师签字邀请科室遵照会诊意见处理病人邀请科室遵照会诊意见处理病人处理经过和结果记录
4、病程，未遵照会诊意处理经过和结果记录病程，未遵照会诊意见执行写明原因见执行写明原因疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重病例等均应组织疑难病例讨论；病例等均应组织疑难病例讨论；讨论由科主任或组长医师主持，召集全科人员参加；讨论由科主任或组长医师主持，召集全科人员参加；各级医师充分发表意见；各级医师充分发表意见；疑难病例讨论应详实记录于病历及疑难病例讨论记疑难病例讨论应详实记录于病历及疑难病例讨论记录本录本危重患者抢救制度危重患者抢救制度上班时间由医疗小组负责，非上班时间或特殊情上班时间由医疗小组负责，非上班时间或
5、特殊情况况(如主管医师手术、门诊或外出等如主管医师手术、门诊或外出等)由值班医师、由值班医师、二线值班医师负责，二线医师为非副高职称时，二线值班医师负责，二线医师为非副高职称时，应请三线医师到场应请三线医师到场；进行充分沟通；进行充分沟通；抢救中应边抢救边记录，记录时间具体到时、分。抢救中应边抢救边记录，记录时间具体到时、分。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后后6 6小时内据实补记，并加以说明小时内据实补记，并加以说明危重患者管理制度危重患者管理制度对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则则；认真
6、落实核心医疗制度；认真落实核心医疗制度；进行充分沟通；进行充分沟通；收治危重患者的主管医师必须向上级医师汇报收治危重患者的主管医师必须向上级医师汇报，上级医师须在接报报后上级医师须在接报报后1010分钟内查看患者，并分钟内查看患者，并及及时做好时做好记录；对治疗有困难者，应请示科主任记录；对治疗有困难者，应请示科主任；手术分级管理制度手术分级管理制度手术分为四级；手术分为四级；手术医师不能越级进行手术；手术医师不能越级进行手术；各级医师授权、定期技能评价及资格变更各级医师授权、定期技能评价及资格变更术前讨论制度术前讨论制度二至四级手术必须进行术前讨论；二至四级手术必须进行术前讨论；术前讨论由科
7、主任或医疗组长主持，手术医师及科术前讨论由科主任或医疗组长主持，手术医师及科内相关人员参加；内相关人员参加；必要时可请麻醉医师和病理医师参加必要时可请麻醉医师和病理医师参加;讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应证、术前各项讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应证、术前各项准备工作的完成情况、准备工作的完成情况、明确是否需要分次完成手术明确是否需要分次完成手术、手、手术方式、替代方案、手术风险与利弊、术方式、替代方案、手术风险与利弊、手术风险评估、手术风险评估、并发症及其预防措施并发症及其预防措施、麻醉方式的选择、手术室的配合、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、抗菌药物选择、如何沟通、术后处理、注
8、意事项要求、抗菌药物选择、如何沟通、术后处理、注意事项及护理具体要求等；及护理具体要求等；手术安全核查与风险评估制度手术安全核查与风险评估制度手术风险评估表手术风险评估表必须在送入手术室前完成；必须在送入手术室前完成；麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前均麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前均需按要求进行安全核查；需按要求进行安全核查；由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查；由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查；三方确认后分别在三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名。上签名。值班、交接班制度值班、交接班制度医院实行三级医师值班制度医院实行三级医师值班制度一线值班医师应
9、由执业医师担任一线值班医师应由执业医师担任二线值班医师应由至少二线值班医师应由至少6 6年以上临床工作经验且已完成年以上临床工作经验且已完成总住院医师培训的本院医师担任总住院医师培训的本院医师担任；一、二线值班人员值班期间均须在医院医疗区域以内，一、二线值班人员值班期间均须在医院医疗区域以内，夜间必须在指定的值班室内休息；夜间必须在指定的值班室内休息；二线值班医师负责院外急会诊；二线值班医师负责院外急会诊；书面交接班要求：交接班时间应具体到年、月、日、书面交接班要求：交接班时间应具体到年、月、日、时、分；交接班内容突出重点，简明扼要，不能流于时、分；交接班内容突出重点，简明扼要，不能流于形式；
10、如实习生书写，须带教老师或值班医师签字确形式；如实习生书写，须带教老师或值班医师签字确认；认；接班医师应在交班本上签字，时间在具体到年、月、接班医师应在交班本上签字，时间在具体到年、月、日、时、分，以示阅读了交班内容。日、时、分，以示阅读了交班内容。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论应于患者死亡死亡病例讨论应于患者死亡7 7天内完成天内完成；由科主任或组长医师主持，本科全体医护人员参加；由科主任或组长医师主持，本科全体医护人员参加；讨论内容：包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡讨论内容：包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训；诊断以及经验教训；讨论记录：应详细记录在死亡讨论
11、专用记录本中，讨论记录：应详细记录在死亡讨论专用记录本中，并将讨论形成的结论性意见摘要记入病历中。并将讨论形成的结论性意见摘要记入病历中。查对制度查对制度“三查三查”(操作前、操作中、操作后查；操作前、操作中、操作后查；)“八对八对”(对床号、住院号、姓名、药名、剂量、对床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法浓度、时间及用法)转科转科(转院转院)制度制度必须先请它科会诊，经会诊同意后方可转科；必须先请它科会诊，经会诊同意后方可转科；转科患者应有完整的请会诊记录和会诊记录；转科患者应有完整的请会诊记录和会诊记录；如遇困难医务处协调。如遇困难医务处协调。技术准入制度技术准入制度一类技术经
12、过医院审核批准，二、三类技术经医院一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构和相关部门批准；审核后报送相应的技术审核机构和相关部门批准；新技术、新项目的申报必须由相关学科提交申请书，新技术、新项目的申报必须由相关学科提交申请书，有相适应的专业技术能力、设备与设施有相适应的专业技术能力、设备与设施,有确保患有确保患者安全的方案，经查新、评审准入后方能开展者安全的方案，经查新、评审准入后方能开展对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理和随访评价行全程追踪管理和随访评价,及时发现医疗技术风及时发现医疗技术风险
13、险,并采取应对措施并采取应对措施,以避免医疗技术风险或将其降以避免医疗技术风险或将其降到最低限度到最低限度,建立新技术档案建立新技术档案。新技术准入评审要点如下：新技术准入评审要点如下：1.1.科学性科学性;2.2.有效性有效性;3.3.安全性：提供具体实施细则、结果及风险预测与对策安全性：提供具体实施细则、结果及风险预测与对策;4.4.可行性：须适应患者需求，且便于开展，有较高的疗效与投入比可行性：须适应患者需求，且便于开展，有较高的疗效与投入比;5.5.人员资质：项目负责人与骨干成员须为具有执业医师证的中级职称以人员资质：项目负责人与骨干成员须为具有执业医师证的中级职称以上的人员上的人员;
14、6.6.设施与设备：应具备相应的设施设备条件设施与设备：应具备相应的设施设备条件;7.7.依法行医：必须严格遵守医疗法律、法规、部门规章、医疗常规以及依法行医：必须严格遵守医疗法律、法规、部门规章、医疗常规以及新技术所属学科指南等规范。新技术所属学科指南等规范。病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度病情变化要记录；病情变化要记录；任何用药理论上讲均需记录指针、给药剂量、剂型、任何用药理论上讲均需记录指针、给药剂量、剂型、途径、频次、疗程、疗效；途径、频次、疗程、疗效；任何检查理论上讲均需记录检查的必要性、局限性、任何检查理论上讲均需记录检查的必要性、局限性、检查结果；检查结果；临
15、床用血计划管理及用血申请临床用血计划管理及用血申请分级管理制度分级管理制度临床科室指定年、月用血计划，定期上报输血科；临床科室指定年、月用血计划，定期上报输血科；1600ml，主治以上医师申请，科主任核准签字，主治以上医师申请，科主任核准签字，医务处批准医务处批准分级护理指导原则制度分级护理指导原则制度特级护理：特级护理：病危、病危、ICUICU患者、复杂或大型手术后、患者、复杂或大型手术后、严重创伤或大面积烧伤、使用呼吸机、严重创伤或大面积烧伤、使用呼吸机、CRRTCRRT、其、其它生命危象；它生命危象；一级护理：一级护理：病情趋向稳定的重症患者、需要严格病情趋向稳定的重症患者、需要严格卧床
16、患者、生活不能自理且病情不稳定患者、生卧床患者、生活不能自理且病情不稳定患者、生活部分自理病情随时发生变化患者；活部分自理病情随时发生变化患者；二级护理：二级护理：病情稳定仍需卧床患者、生活部分自病情稳定仍需卧床患者、生活部分自理患者；理患者；三级护理：三级护理：生活完全自理病情稳定和处于康复期生活完全自理病情稳定和处于康复期患者；患者；医务人员能力评价与医务人员能力评价与(再再)授权制度授权制度高风险技术操作人员授权管理制度高风险技术操作人员授权管理制度每年进行一次，特殊情况需要增补的临时进行；每年进行一次，特殊情况需要增补的临时进行；本级别操作数量达到科室平均水平，且未发生医疗过本级别操作
17、数量达到科室平均水平，且未发生医疗过错或事故者，可错或事故者，可再再授予同级别有创操作权限授予同级别有创操作权限;年度同类原因非计划再次手术发生年度同类原因非计划再次手术发生3 3次次以上、以上、3 3次次受合受合理用药听证会处罚、理用药听证会处罚、3 3次次以上乙级病历；年以上乙级病历；年度度内发生内发生医疗过错或事故医疗过错或事故2 2次次以上者，将进行医务人员能力降以上者，将进行医务人员能力降级评价级评价;科室专家小组考核科室专家小组考核医务处审核医务处审核医务人员临床资格医务人员临床资格认定（准入）管理委员会认定认定（准入）管理委员会认定院长办公会通过院长办公会通过;科室科室姓名姓名性
18、别性别出生日期出生日期学位学位学历学历职称职称专业时间专业时间参加工作时间参加工作时间来我院工作时来我院工作时间间医师执业证号医师执业证号医师资格证号医师资格证号已获得资质等级：已获得资质等级：I I级级 II II级级 IIIIII级级 IVIV级级序号序号高风险诊疗技术名称高风险诊疗技术名称例例数数等级等级1 12 23 3申请人签名：申请人签名：年年 月月 日日科室专家小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能科室专家小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果）力、科内专家评价等结合分析结果）科主任签名（科室盖章）：科主任签名（科室盖章）
19、：年年 月月 日日质量控制科业绩考核（近三年）：质量控制科业绩考核（近三年）：年年 月月 日日医务处、医院医务人员临床资格认定（准入）管理委员会意见：医务处、医院医务人员临床资格认定（准入）管理委员会意见：主持人签名：主持人签名：年年 月月 日日院长办公会意见：院长办公会意见：院长签名：院长签名：年年 月月 日日备注：备注：手术部位识别标示制度手术部位识别标示制度涉及有双侧、多重结构涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位多平面部位(脊柱脊柱)的手术时，对手术侧或部位应做的手术时，对手术侧或部位应做标记标记；切口切口或病灶或病灶位置位置，用黑色记号笔对患者手
20、术部位进用黑色记号笔对患者手术部位进行行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对认及核对；手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术恶性肿瘤多学科联合诊疗制度恶性肿瘤多学科联合诊疗制度首诊（新发）恶性肿瘤患者；首诊（新发）恶性肿瘤患者；内科（化疗）、外科（手术）、肿瘤科（放疗）内科（化疗）、外科（手术）、肿瘤科（放疗）在初治前形成较为统一的治疗方案（手术、化疗、在初治前形成较为统一的治疗方案（手术、化疗、放疗的顺序，化疗可能的方案）放
21、疗的顺序，化疗可能的方案）住院时间超过住院时间超过3030天患者管理规定天患者管理规定转科患者住院超转科患者住院超3030天，当时所在科室讨论本科室天，当时所在科室讨论本科室相关内容，提出在本科室如何缩短平均住院日方相关内容，提出在本科室如何缩短平均住院日方案案；临近住院临近住院3030天转科的患者，接收科室在进行讨论天转科的患者，接收科室在进行讨论时应时应（可）（可）邀请转出科室相关医师参加讨论，转邀请转出科室相关医师参加讨论，转出科室不得推诿参与讨论出科室不得推诿参与讨论；住院超住院超3030天讨论记录可打印天讨论记录可打印住院超住院超3030天患者原因分析表天患者原因分析表通过通过OAO
22、A上报；上报；非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度发生后发生后1212小时内由小时内由住院总医师住院总医师通过通过OAOA填报填报非计非计划再次手术上报表划再次手术上报表；科室每季度开展一次科室每季度开展一次“非计划再次手术非计划再次手术”的讨论的讨论分析，并认真记录；分析，并认真记录；重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度本院新开展手术本院新开展手术无人陪同的急诊手术无人陪同的急诊手术特殊人群的手术特殊人群的手术其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术均属审批范围均属审批范围特殊人群手术是指：特殊人群手术是指：(1)(1)被手术者系外宾、
23、华侨、港、澳台同胞；特殊保被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；以及民主党派当地负责人；(2)(2)有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；医疗纠纷的再次手术；(3)(3)外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行执行(手术审批按照手术类别决定手术审批按照手术类别决定；重大手术重大手术术前讨论
24、术前讨论审批通过后实施手术审批通过后实施手术完善术前相关准备完善术前相关准备填写重大手术审批单填写重大手术审批单(2(2份）份）科主任或值班科主任或值班高级高级医师医师签字签字上报医务处上报医务处(白天）白天）或院总值班或院总值班(晚间）晚间）手术后标本管理制度手术后标本管理制度肿瘤手术离体组织病理学标本必须肿瘤手术离体组织病理学标本必须100%100%送检送检；争取实现争取实现手术离体组织病理学标本必须手术离体组织病理学标本必须100%100%送检送检患者知情同意制度患者知情同意制度手术、麻醉、有创诊疗、输血、化疗、激素治疗、特手术、麻醉、有创诊疗、输血、化疗、激素治疗、特殊检查、进入临床路
25、径、试验性临床治疗、尸检；殊检查、进入临床路径、试验性临床治疗、尸检；是患者对病情、诊疗是患者对病情、诊疗(手术手术)方案方案（包括替代方案）（包括替代方案）、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利被告知的权利；口头和书面均需告知，使用口头和书面均需告知，使用易懂的方式和语言易懂的方式和语言交流；交流；患者本人或其法定监护人、委托代理人（必须有委托患者本人或其法定监护人、委托代理人（必须有委托书）；书）；未成年人法定监护人具体顺序为：父母，祖父母，外未成年人法定监护人具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属；祖父母，成年兄、姐，其他近亲属；患者意识障碍、无自主行为能力其法定监护人具体顺患者意识障碍、无自主行为能力其法定监护人具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属等序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属等；谢谢！谢谢！
