1、第八讲过度医疗、无效治疗第八讲过度医疗、无效治疗与放弃治疗与放弃治疗一、过度医疗一、过度医疗（一（一、概念：、概念：n临床上临床上,多因素引起的过度运用超出疾病多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需要的诊疗手段的过程诊疗根本需要的诊疗手段的过程n表现在：表现在：（一一）患者遭受额外的风险、身心负担和）患者遭受额外的风险、身心负担和（或）损伤（或）损伤（二二）诊疗费用不适当增高）诊疗费用不适当增高（三三）整体医疗资源的不适当的使用）整体医疗资源的不适当的使用具体表现：具体表现：从卫生服务供方看从卫生服务供方看,大体可分为三类大体可分为三类n过度检查过度检查n过度用药过度用药n过度手术范围和诱导手
2、术过度手术范围和诱导手术理解这个概念应注意三个问题理解这个概念应注意三个问题n过度医疗是临床实践普遍存在或伴随现过度医疗是临床实践普遍存在或伴随现象象n过度医疗标准问题过度医疗标准问题n过度医疗在个别情况下有积极意义（过度医疗在个别情况下有积极意义（!适度医疗的概念适度医疗的概念具备具备优质优质、便捷便捷、可、可承受性承受性三要素三要素的医疗活动（关键是对医疗质量的界定的医疗活动（关键是对医疗质量的界定和测量和测量n优质医疗的特征：安全、有效、费用合优质医疗的特征：安全、有效、费用合理、尊重病人的意愿理、尊重病人的意愿n便捷：便捷：n可承受性：患者身体、费用、患者心理可承受性：患者身体、费用、
3、患者心理和意愿、社会和意愿、社会（二（二、过度治疗原因、过度治疗原因一一、社会因素（经济利益的驱动、道德沦丧、社会因素（经济利益的驱动、道德沦丧n市场经济的转变（不是市场经济本身的错）市场经济的转变（不是市场经济本身的错）n社会的铜臭气社会的铜臭气n道德观的沦落道德观的沦落n社会分配的不合理社会分配的不合理n公费医疗体制的缺陷（不是公费医疗本身的错、公费医疗体制的缺陷（不是公费医疗本身的错、公费医疗要有社会经济基础公费医疗要有社会经济基础）n医疗保险所造成的医疗保险所造成的“道德损害道德损害”二二、医源性因素、医源性因素n医学观点的争论：胃肠肿瘤的过度治疗医学观点的争论：胃肠肿瘤的过度治疗,扩
4、大根治手术扩大根治手术;骨肿瘤的高位截肢骨肿瘤的高位截肢（尊重生命、关怀生活质量的人文冲突（尊重生命、关怀生活质量的人文冲突n防御性医疗：为了避免医疗风险和医疗防御性医疗：为了避免医疗风险和医疗诉讼而实施的一些医疗行为诉讼而实施的一些医疗行为,（又称自我（又称自我保护性医疗）保护性医疗）自我保护性医疗自我保护性医疗 n在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时,出于自我保护的动机和目的，医方以自出于自我保护的动机和目的，医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施一些往往会带来多重后果的医择、实施一些往往会带来多重后果的医学决策
5、及行动学决策及行动n自我保护性医疗是近年来医方为应对医自我保护性医疗是近年来医方为应对医患关系重构而采取的一种行为模式，其患关系重构而采取的一种行为模式，其本身和影响具有全新特点、充满价值冲本身和影响具有全新特点、充满价值冲突突;三三、病家的因素、病家的因素n缺乏科学的就医观（对医学知识的无知缺乏科学的就医观（对医学知识的无知,n受广告的影响，点名开药、点名检查、受广告的影响，点名开药、点名检查、点名使用高新材料点名使用高新材料多数情况可以是综合性因素多数情况可以是综合性因素（三（三、过度医疗的一些例证、过度医疗的一些例证过度医疗在当前中国比比皆是过度医疗在当前中国比比皆是,数不胜数数不胜数一
6、一、CT的过度使用的过度使用n伦敦、东京等国际大都市的伦敦、东京等国际大都市的CT拥有量为拥有量为每每二二00万人万人1台，而在有台，而在有三三00万人口的万人口的大连拥有大连拥有1四四台台CTn我国我国CT检查显阳率为检查显阳率为10%，而世界平均，而世界平均水平为水平为五五0%二二、心脏病介入诊疗手段的过度使用、心脏病介入诊疗手段的过度使用经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIn在我国冠心病在我国冠心病PCI中支架应用率大中支架应用率大八八0-9五五%n通常通常,血管阻塞血管阻塞50%不必放支架，很多不必放支架，很多阻塞程度只有阻塞程度只有三三0-四四0%的血管都被放的血管都被
7、放支架支架n冠脉造影的过度使用冠脉造影的过度使用三三、抗生素的过度使用、抗生素的过度使用n因缺乏病原学诊断因缺乏病原学诊断,临床主要采用经验性临床主要采用经验性治疗模式，过度使用在所难免治疗模式，过度使用在所难免n医生对抗生素、感染的规律和特点了解医生对抗生素、感染的规律和特点了解不足，不适当使用不足，不适当使用n商业利益的驱动商业利益的驱动四四、剖宫产手术的过度使用、剖宫产手术的过度使用nWHO认为认为,剖宫产率在小医院在剖宫产率在小医院在一一0%，大医院在大医院在1五五%较为适宜较为适宜n在广州和武汉，在在广州和武汉，在40%以上，一些规模以上，一些规模较大的医院在较大的医院在50%以上以
8、上二、无效治疗 无效治疗的两层含义：无效治疗的两层含义：医学生物学层面医学生物学层面 社会学层面：经济、伦理、法律、宗教等社会学层面：经济、伦理、法律、宗教等医学生物学层面的无效治疗医学生物学层面的无效治疗n实际上实际上,从满意的治疗到完全的无效是一从满意的治疗到完全的无效是一个连续的过程个连续的过程理想治疗标准治疗革新后治疗理想治疗标准治疗革新后治疗实验性治疗未被证实的治疗实验性治疗未被证实的治疗有争论的无效治疗完全无效治疗有争论的无效治疗完全无效治疗社会学层面的无效治疗：社会学层面的无效治疗：n实际上实际上,无效治疗的更深层的含义，那就无效治疗的更深层的含义，那就是与社会价值或社会效率和生
9、命价值或是与社会价值或社会效率和生命价值或生命意义联系起来生命意义联系起来,n引出的另一个问题是放弃治疗。充满着引出的另一个问题是放弃治疗。充满着价值和伦理的冲突。价值和伦理的冲突。（一（一、判定无效治疗的四个条件、判定无效治疗的四个条件一一、建立在科学的基础上、建立在科学的基础上n所有的有关无效治疗的争论都是以医学所有的有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的科学为基础的n其判定可随医学科学的发展可随之变化其判定可随医学科学的发展可随之变化二二、价值的判断和有效性预测、价值的判断和有效性预测n基本依据：有利、不伤害原则基本依据：有利、不伤害原则n维持生命、减少痛苦、施与救治和充满维持生命、减
10、少痛苦、施与救治和充满爱心爱心n如何公正地分配有限资源如何公正地分配有限资源,合理地区分有合理地区分有效与无效治疗都不得缺少价值的判断效与无效治疗都不得缺少价值的判断三三、无用与有益的边界区域问题、无用与有益的边界区域问题n是否有必要采用重症监护手段来支持一是否有必要采用重症监护手段来支持一个处于持续性植物状态的病人的生命个处于持续性植物状态的病人的生命!n事实上有些情况是处于有效与无效边界事实上有些情况是处于有效与无效边界区域区域n在这个区域内在这个区域内,就充满经济、伦理、法律、就充满经济、伦理、法律、人类学和宗教等文化判断人类学和宗教等文化判断四四、生理、心理和经济的负担、生理、心理和经
11、济的负担n在我们考虑是否放弃治疗时在我们考虑是否放弃治疗时,重要的影响因素重要的影响因素包括生理、心理、及经济上的负担与承受力包括生理、心理、及经济上的负担与承受力n有两种方法左右我们的决定：有两种方法左右我们的决定：无比较的判断：只考虑病人个体的生无比较的判断：只考虑病人个体的生命价值命价值比较的判断：综合考虑病人个人的最大利益比较的判断：综合考虑病人个人的最大利益与资源分配、社会效益、劳动与资源分配、社会效益、劳动服务及他人需求之间的关系服务及他人需求之间的关系（二（二、判定无效谁来决定、判定无效谁来决定一一、医生的自主、医生的自主n医生在判定治疗是否有效有一定的权威性医生在判定治疗是否有
12、效有一定的权威性 运用医疗干涉权运用医疗干涉权 n对医生的自主有两种意见对医生的自主有两种意见简约论者认为：医生应该有绝对的权利简约论者认为：医生应该有绝对的权利基于职业道德标准、医学信息和价值：成立基于职业道德标准、医学信息和价值：成立一个由各医学和其它不同专业的专家一个由各医学和其它不同专业的专家组成的专门委员会组成的专门委员会二二、病人及代理人自主、病人及代理人自主n在没有社会制度法规具体的规定在没有社会制度法规具体的规定,病人及病人及代理者的选择往往取决于个人的价值观代理者的选择往往取决于个人的价值观n这样治疗的决定就成了个人的问题这样治疗的决定就成了个人的问题三三、社会舆论、社会舆论
13、n也许社会同一的观点是另一种可能的选择也许社会同一的观点是另一种可能的选择,n然而然而,无条件地遵从社会的普遍想法，医生和无条件地遵从社会的普遍想法，医生和 病人都无所适从，失去他们的自主病人都无所适从，失去他们的自主n而且，大多数人的意愿甚至会伤害某些少数而且，大多数人的意愿甚至会伤害某些少数 群体的利益群体的利益n社会的统一意见不能保证公正与有效（社会的社会的统一意见不能保证公正与有效（社会的 偏见和歧视，民主进程的困惑偏见和歧视，民主进程的困惑n对于放弃治疗对于放弃治疗,我们不能强行推行一项政我们不能强行推行一项政策或立法，那会使舆论更加分裂，而政策或立法，那会使舆论更加分裂，而政策又不
14、能落实策又不能落实n也不能消极被动地静待它到达一致也不能消极被动地静待它到达一致n无论是医生、病人及其代理人还是社会无论是医生、病人及其代理人还是社会的普遍认识都不能主宰唯一决定放弃治的普遍认识都不能主宰唯一决定放弃治疗疗三、放弃治疗三、放弃治疗n放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象象,只有将其放在只有将其放在“医学文化医学文化”的框的框架中进行全方位考察架中进行全方位考察n谁主张放弃治疗谁主张放弃治疗!n放弃什么样的治疗？放弃什么样的治疗？n怎样放弃治疗？怎样放弃治疗？（一（一放弃治疗的特点放弃治疗的特点n放弃治疗绝非一种单纯的医学技术关系放弃治疗绝非一种单
15、纯的医学技术关系,而是而是一种复杂的医学文化关系，具有十分突出一种复杂的医学文化关系，具有十分突出的特点：的特点：n一一、被考虑放弃的患者往往病情棘手，治疗复、被考虑放弃的患者往往病情棘手，治疗复杂，时间长、伤害大、风险大、花费高、预后杂，时间长、伤害大、风险大、花费高、预后难以确定难以确定n二二、医学选择处于两难困境、医学选择处于两难困境;医学和医生往往医学和医生往往显得无可奈何和无能为力显得无可奈何和无能为力n三三、价值选择尤其令人困惑丛生、价值选择尤其令人困惑丛生,医学科学的医学科学的理性、社会观念、患者的家庭亲情与经济负担理性、社会观念、患者的家庭亲情与经济负担等，哪一种该作首席发言人
16、等，哪一种该作首席发言人!其根本原因和情况可归结于两个方面：其根本原因和情况可归结于两个方面：一一、医学因素：由于疾病本身的原因以、医学因素：由于疾病本身的原因以及及医学水平的局限医学水平的局限二二、社会因素：、社会因素：社会观念与医学观念的冲突社会观念与医学观念的冲突社会的不公平社会的不公平（资源分配、医疗保障（资源分配、医疗保障（二（二、放弃治疗现象的视角、放弃治疗现象的视角一一、谁主张放弃治疗、谁主张放弃治疗!n其主体一般是患者本人和患者家属其主体一般是患者本人和患者家属n临床医师也以某种婉转方式提出放弃治疗的忠临床医师也以某种婉转方式提出放弃治疗的忠告和暗示告和暗示n某些医疗保险的承保
17、者也会提出类似要求某些医疗保险的承保者也会提出类似要求n其他主体都依赖于或者希望取得医师的认可和其他主体都依赖于或者希望取得医师的认可和共识共识,医师的意见和选择性具有某种权威性医师的意见和选择性具有某种权威性n要给予医师某种要给予医师某种“特权特权”并规定应承担的相应并规定应承担的相应道德责任和法律责任道德责任和法律责任二二、放弃什么样的治疗、放弃什么样的治疗!n这种现象涉及两个密切相关的问题这种现象涉及两个密切相关的问题n一是放弃哪一类患者的治疗：有治疗价一是放弃哪一类患者的治疗：有治疗价值的值的,还是无治疗价值的还是无治疗价值的n二是对某一特定患者来说，放弃的是何二是对某一特定患者来说，
18、放弃的是何种性质的治疗决策和手段：全部治疗、种性质的治疗决策和手段：全部治疗、积极治疗、抢救治疗、实验治疗、姑息积极治疗、抢救治疗、实验治疗、姑息治疗？治疗？三三、怎样放弃治疗、怎样放弃治疗!就临床医师而言就临床医师而言n被动认同的放弃治疗被动认同的放弃治疗n主动倡导的放弃治疗主动倡导的放弃治疗n积极默认的放弃治疗积极默认的放弃治疗n积极干涉的放弃治疗积极干涉的放弃治疗n有的是无可奈何的有的是无可奈何的,有的是深思熟虑的，有的是深思熟虑的，有的是甘冒风险的有的是甘冒风险的n在态度和方式上有着种种微妙的差别在态度和方式上有着种种微妙的差别n程序上过于简单化，往往只是一些口头程序上过于简单化，往往
19、只是一些口头协议，心照不宣协议，心照不宣,易引发医疗纠纷易引发医疗纠纷（三（三、放弃治疗的伦理冲突、放弃治疗的伦理冲突一一、医学及其作为的认知冲突、医学及其作为的认知冲突n聚焦于被放弃的对象该不该放弃聚焦于被放弃的对象该不该放弃n医学的认识于社会观念、社会价值、法医学的认识于社会观念、社会价值、法律的冲突律的冲突n“脑死亡脑死亡”、“植物人植物人”、“安乐死安乐死”二二、医患主体的权利冲突、医患主体的权利冲突n患者自主权包括：疾病认知权、知情同患者自主权包括：疾病认知权、知情同意权、治疗决策选择权、保护隐私权等意权、治疗决策选择权、保护隐私权等n医者决策权主要包括：疾病认定权、自医者决策权主要
20、包括：疾病认定权、自主确定医疗决策权、医疗干涉权等主确定医疗决策权、医疗干涉权等n两者的相应的权利运用上可出现冲突两者的相应的权利运用上可出现冲突n有价值和必要的治疗有价值和必要的治疗,因家庭支付能力告因家庭支付能力告罄而无奈放弃罄而无奈放弃;对无支付能力的患者，院对无支付能力的患者，院方也不得不放弃治疗方也不得不放弃治疗三三、患者与其他主体间的权利冲突、患者与其他主体间的权利冲突n如患者与家属在如患者与家属在“知情同意权知情同意权”出现冲出现冲突突n美国一植物人安乐死的家属诉讼与社会美国一植物人安乐死的家属诉讼与社会争论争论n保险机构保险机构n患者利益与社会利益患者利益与社会利益简要分析的几个结论简要分析的几个结论n利益矛盾和伦理冲突的性质可分为善的、利益矛盾和伦理冲突的性质可分为善的、可容许性的、恶的三类可容许性的、恶的三类n其根本性的伦理症结在其根本性的伦理症结在“该放弃的放弃该放弃的放弃不了不了”,“不该放弃的无可奈何不该放弃的无可奈何”n缺少法则缺少法则（四（四、放弃治疗的伦理准则、放弃治疗的伦理准则一一、恪守科学认定准则、恪守科学认定准则二二、尊重患方自主准则、尊重患方自主准则,尤其尊重患者尤其尊重患者 自主准则自主准则三三、坚持恰当干涉准则、坚持恰当干涉准则四四、遵循必要程序准则、遵循必要程序准则
