1、血液透析患者营养不良机制、评估及治疗广东省人民医院肾内科董伟1医疗技能血透患者营养不良n大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良n同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关2医疗技能营养不良患者死亡率增加3医疗技能血液透析患者营养评估4医疗技能饮食调查和日记n对患者蛋白质及能量摄入最直接评估方法n推荐患者定期进行3天饮食记录，然后经由有经验医师对其饮食蛋白质含量及能量摄入进行评估5医疗技能蛋白质相当的总氮呈现率nPNA或蛋白质分解代谢率间接反映患者蛋白质摄入及分解状况n公式：PNA=C0/25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)+0.168n只有氮平衡
2、时PNA才能代表每日蛋白摄入量nnPNA要求至少大于1.06医疗技能白蛋白n血清白蛋白是临床上有效的反应MD患者营养状态的指标n透析前或稳定的白蛋白水平代表内脏的蛋白质储存n透析开始时或维持性透析患者血清白蛋白水平可以预测患者死亡危险度n目标水平：40g/L（2006KDOQI）n慢性炎症状态使血白蛋白水平作为特异性营养指标受到限制7医疗技能白蛋白预测死亡危险度8医疗技能血肌酐水平n血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、能量营养状态的指标n透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降解n小于10mg/dl时需进行营养不良评估n当内源性肌酐不能被大量
3、清除时，低水平肌酐提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减少9医疗技能血肌酐预测死亡危险度10医疗技能血清胆固醇水平n透析前或稳定的胆固醇水平是判断透析患者蛋白质能量营养不良的有用指标n当患者胆固醇水平小于150-180mg/dl时，需要全面评估患者营养状态n血清胆固醇是MHD患者死亡率的独立预测因子n与死亡率关系呈“U”型曲线（5.2-7.8mmol/l）11医疗技能其他评估指标nSGA：主观综合性营养评估法，通过体重、饮食变化，消化道症状，皮下脂肪、肌肉情况来判定患者营养等级n双能X线n皮褶厚度n上臂周径12医疗技能透析患者营养不良机制n透析不充分，尿毒症毒素蓄积n系统性炎症反应n胃排空障
4、碍n代谢性酸中毒n透析过程中丢失过多n其他：蛋白尿、咀嚼障碍等13医疗技能系统性炎症n引起胃肠蠕动减少、胃液分泌减少、味觉改变，以至影响食欲n蛋白分解增加n蛋白质能量消耗增加n胰岛素抵抗使蛋白质合成下降14医疗技能代谢性酸中毒n导致支链氨基酸氧化增加、蛋白质降解、蛋白质合成减少n纠正目标值：HCO3-大于22mmol/l15医疗技能透析过程丢失过多n每次透析游离氨基酸丢失约10-12g左右n每次透析葡萄糖丢失约12-26g左右n每次透析蛋白质丢失0.6-1.4gn高通量透析器丢失氨基酸及葡萄糖量越大n复用透析器由于膜通透性增加，将丢失更多蛋白16医疗技能透析患者营养推荐量每日摄入量蛋白质（g/
5、kg标准体重）1.2能量（kcal/kg标准体重）年龄60:35;年龄60：30-35能量来源50%来自碳水化合物；25-35来自脂肪钾（mmol/kg标准体重）如果高钾血症1.0钠（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg维生素补充B族维生素、叶酸及维生素C17医疗技能营养不良干预对策n充分透析n纠正代谢性酸中毒n改善炎症状态n营养指导n增加营养物质补充n适当使用胃肠动力药n左旋肉碱的使用18医疗技能饮食指导19医疗技能常见食品蛋白质含量表常见食品蛋白质含量表名称名称 含量含量 名称名称 含量含量 名称名称 含量含量 米米 8 叶菜类叶菜类 2 海带海带 8 面粉面粉 10 红薯
6、红薯 2 花生花生 24 玉米玉米 8 马铃薯马铃薯 2 葵花子葵花子 30 小米小米 9 山药山药 2 核桃核桃 16 干黄豆干黄豆 36 萝卜萝卜 0.6 瘦猪肉瘦猪肉 16 干绿豆干绿豆 24 南瓜南瓜 0.3 瘦羊肉瘦羊肉 17 干赤豆干赤豆 21 西葫芦西葫芦 0.5 牛肉牛肉 20 干豌豆干豌豆 24 冬瓜冬瓜 0.4 鸡肉鸡肉 20 鲜毛豆鲜毛豆 13 黄瓜黄瓜 0.6 鸡蛋鸡蛋 12 黄豆芽黄豆芽 11 西瓜西瓜 1.2 牛奶牛奶 3 绿豆芽绿豆芽 3 甜瓜甜瓜 0.4 羊奶羊奶 4 豆浆豆浆 4 茄子茄子 1 草鱼草鱼 17 豆腐豆腐 5 番茄番茄 0.8 鲫鱼鲫鱼 21 豆
7、腐干豆腐干 20 鲜蘑菇鲜蘑菇 3 带鱼带鱼 17 腐竹腐竹 50 干蘑菇干蘑菇 38 黄鱼黄鱼 17 干粉条干粉条 3 干银耳干银耳 5 海虾海虾 18 水果类水果类 0.5 干木耳干木耳 10 河虾河虾 17 单位：克单位：克/100克克 20医疗技能营养物质补充n对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质及能量的MD患者需接受营养支持治疗n在给予营养支持治疗前，应充分评估患者营养状况n口服营养补充制剂n如口服营养制剂仍不充分时可考虑n鼻饲n透析过程中胃肠外营养21医疗技能左旋肉碱n透析患者体内游离左旋肉碱减少n补充左旋肉碱可起以下作用：n纠正血脂异常，起双向调节作用n降低蛋白质和肌肉分解n改善贫血，降低EPO抵抗n降低血透过程中低血压、肌肉痉挛、心律失常及透后虚弱无力等透析并发症n增加骨骼肌功能、增加运动耐力n改善左室收缩功能22医疗技能23医疗技能
