1、血压血压n三个影响因素：1.心功能：每搏输出量、心率：2.外周阻力、大动脉弹性 3.循环血量和血管系统容量的比例分层次理解血流动力学分层次理解血流动力学n微循环：乳酸n大循环：血压 前负荷容量负荷 补液、利尿 心排 SV*HR 强心 后负荷压力负荷 血管活性 药物人为什么会渴？人为什么会渴？体液组成体液组成n水份约占总体重的60%n细胞外液(20%总体重)n间质液(15%总体重)n血管内液(5%总体重)n分泌液(脑脊液、房水等)n细胞内液(40%总体重)体液分布体液分布n体重 70 公斤男子(57%水)n共计42升水n细胞外液 14 升(20%体重)n间质液 11.2升n血管内液(血浆)2.8
2、升 n细胞内液 28 升(40%体重)n红细胞 2升 体液分布体液分布摄入丢失液体的摄入液体的摄入体液组成成分体液组成成分050100150200250mmol/lNaKCa&MgOther+ClHCO3ProteinsOther-血浆间质液细胞内液n水可以自由从各间隙水可以自由从各间隙进出进出n电解质可以在细胞外电解质可以在细胞外液自由出入，但不能液自由出入，但不能在细胞内、外自由交在细胞内、外自由交流流n正常情况下，白蛋白正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内大部分保留在血管内图示说明体液的移动体液的移动葡萄糖葡萄糖(自由水自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分 无容量效应等张晶体液等张晶体
3、液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙晶体液晶体液n真实溶液n跨半透膜自由分布n血浆扩容 输入的容量n快速排除体外n扩充细胞外液:扩充血浆 4:1n扩容作用时间有限(90 min)晶体液晶体液n 晶体液:细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!等张胶体液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙等张胶体液等张胶体液n大颗粒混悬液n总体局限在血管内n等容量扩充血容量n体内排除取决于分子大小n渗透效应依赖于胶体颗粒数n渗透效应持续时间212小时高张溶液高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液静脉输注静
4、脉输注RL（晶体液）后（晶体液）后nRL液在细胞外液在细胞外液自由出入。因液自由出入。因此输注此输注RL液后液后均匀分布在细胞均匀分布在细胞外液，其分布容外液，其分布容积为积为14LRL液液ECF:80%20%RL补充时的用量补充时的用量nRL用量n其中nexpected PV increment（预期预期pv增量增量）=0.5 LnDistribution volume=细胞外液=14 LnNomal PV=3 LnRL用量=0.5 14 3=2.3 Ln 3 14=0.5 Xn X=0.5 (3 14)n =0.5 14 3晶体液的优缺点晶体液的优缺点Diaspirin Cross-Lin
5、ked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿输注晶体液注意事项输注晶体液注意事项n积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）n如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿n腹腔间室隔综合征n顽固性ARDS血液血液n维持适当的Hb或Hct很重要 尤其是术后患者n输血可能带来的风险n感染
6、n输血反应n免疫抑制SAFE studyn多中心、随机、双盲对照试验n评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响n共6997例患者n3497例接受4%白蛋白726例死亡 n3500例接受生理盐水729例死亡n两组患者的基线特征相似Finfer S,et al.N Engl J Med 2004;350:22472256.胶体溶液的优缺点胶体溶液的优缺点n扩容效果好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧输送 n组织水肿少n过敏、价格比较昂贵n诱发AKIn导致凝血功能障碍参参与调整全身血与调整全身血压和血液分配压和血液分配血管血管内外物质交换内外物质交换参与参与调整回心血量调
7、整回心血量 是指单位时间通过心血管系统进行循环是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。窦中或停滞在毛细血管中的血量。(hypovolemic shock)监护项目监护项目n无创无创:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等n微创：微创：经食管超声心动图（TEE）n有创有创：动脉导管ABP 中心静脉导管CVP 漂浮导管肺动脉压（PAP）肺动脉契压（PAWP）心排出量（CO）右心室压（RVP）心排血指数（CI）动脉导管动脉导管ABPABP有创血压监测：有创血压监测：用于穿刺插管的动脉：用于穿刺插
8、管的动脉：桡动脉、足背动脉桡动脉、足背动脉 肱动脉、股动脉等肱动脉、股动脉等 血压异常的处理n血压正常值：血压正常值：9090140/60140/6090mmHg90mmHg 平均动脉压（平均动脉压（mean arterial pressure MAP)mean arterial pressure MAP)是指心动周期的平均血压是指心动周期的平均血压 正常值为正常值为 70-105mmHg70-105mmHg。MAPMAP舒张压舒张压1/31/3（收缩压舒张压）（收缩压舒张压）是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的 重要指标重要指标血压异常的原因及处理
9、n高血压高血压 成人血压成人血压140/90mmHg术后早期出现高血压的原因及处理术后早期出现高血压的原因及处理1.麻醉初醒状态，患者躁动麻醉初醒状态，患者躁动 镇静镇静2.术后早期体温较低，外周血管阻力增加术后早期体温较低，外周血管阻力增加保暖、扩管保暖、扩管3.术后早期低氧血症和高碳酸血症术后早期低氧血症和高碳酸血症增加通气、提高供氧增加通气、提高供氧4.容量负荷过高容量负荷过高控制入量、利尿控制入量、利尿5.正性肌力药物过量正性肌力药物过量控制药物入量控制药物入量血压异常的处理n低血压低血压 成人收缩压成人收缩压80mmHg低血压的原因及处理：低血压的原因及处理：1.1.血容量不足：血容
10、量不足：HRHR、CVPCVP、BP BP、PCWP PCWP、尿、尿量量补充血容量补充血容量2.2.心肌收缩力下降，心功能不全：心肌收缩力下降，心功能不全：HRHR、CVP CVP 、BP BP、LAP LAP 使用正性肌力药和血管活性药使用正性肌力药和血管活性药血压异常的处理3.3.心包填塞心包填塞开胸探查开胸探查4.4.药物影响药物影响5.5.心律失常：心动过缓心律失常：心动过缓/过速、室性心律失常过速、室性心律失常6.6.呼吸性或代谢性酸中毒呼吸性或代谢性酸中毒动脉血标本的抽取动脉血标本的抽取n操作步骤1.操作前洗手、戴口罩2.备齐用物：2ml注射器（肝素化）1支，5ml注射器2支3.
11、用安尔碘消毒肝素帽动脉血标本的抽取4.用5ml注射器抽取延长管中的液体弃之（以抽到动脉管内充满血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml动脉血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，摇匀、排气后送检6.用肝素液冲洗三通及延长管至无残存血液中心静脉导管CVPn深静脉置管途径深静脉置管途径颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周静脉置管（PICC）CVP容易测量、ICU病人常规与右心房之间几乎没有阻力（RAP）测量原因：了解心脏功能 了解容量状态？CVP心脏功能：把血从静脉抽出 降低CVP回流功能：从循环血池到心脏 增加CVP正常范围：8-12mmHg “安全范围”病人个体化争议争议CVP:扩容治疗容量
12、反应性的多个研究中显示：有反应组与无反应组 基础CVP无差异Osman 96例感染性休克 150次扩容：CVP15%阳性预测值47%基础CVP 不宜用来判断和预测容量反应性 争议争议CVP:CVP可以作为液体复苏的合理目标：Magder 心脏术后患者扩容治疗CVP增 加=2mmHg,CI增加=300ml/minm2 CVP 0-20mmHg 均存在对扩容无反应者 CVP10mmHg,2.5%有反应 10-12mmHg早期经验扩容合理上限容量的组成：容量的组成：应激容量（stress volume）与压力有关 影响回流 影响心输出量非应激容量（unstress volume）与压力无关 不直接影
13、响回流 2022-10-1550PUMCHElastic band demonstrating the concept of unstressed volume.There is no tension in the wall of the elastic until it isstretched beyond the resting volumeCrit Care Med 1998;26:1061-1064深入认识：深入认识：CVPCVP与静脉回流与静脉回流流量指标流量指标通常情况下：通常情况下：心输出量心输出量=回心流量回心流量中心静脉压中心静脉压(CVP)nCVP反映循环血容量和心功能综合
14、指标。n一般认为在右心功能正常的情况下，CVP的变化对判断血容量是否充足非常可靠。nCVP下降，血容量不足，反之则血容量增加。综合运用各血流动力学参数心室功能曲线 心室每搏做功与前负荷的关系 Starling机制，心室做功随前负荷增加 而增加。心功能区分图心功能区分图n心排量与前负荷的关系n以心脏指数2.2L/min/m2和肺动脉嵌顿压12mmHg为基准分为四个象限。血流动力学“ABC”理论依Starling定律，正常情况下，心室舒张末容积增加，每搏输出量也增加。在心肌收缩力受损时，每搏量随舒张末容积的增加量显著下降。判断容量状态：判断容量状态：n监测ABP 更快的的发现血流动力学的变化n监测
15、CVP 判断容量状态 容量变化nPICCO VIGILEO SWAN-GANSn超声n心肺相互作用被动抬腿试验被动抬腿试验（PLR）n仰卧位n下肢抬高450被动抬腿试验被动抬腿试验（PLR）n一般观察心心率、血压、心输出量、SV、MAP、每搏量变异度(SVV)、中心静脉压(CVP)等各项参数。n国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化nPicco、vigileo、ABP七.血流动力学监测n右房压（RAP)=CVP 正常值：3.5-8.5mmHg 右室充盈压=前负荷 收缩力影响CVPCVP异常升高：1.静脉充盈过量（循环超负荷）2.静脉充血（心脏压塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期）3
16、.左向右分流，严重二尖瓣狭窄 右室收缩力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水肿、COPD)降低：容量不足、血管过度扩张CVP临床意义临床意义 了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量与心功能相互关系，反映右心前负荷的状态nCVPBP：血容量不足nCVPBP正常或：血容量过度或右心衰竭nCVP进行性，BP：胸腔内出血、心包填塞、心功能不全nCVP正常，BP：血容量不足或左心室排血量低nCVP，BP高：周围血管阻力增大，循环血量增多小结小结n容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。之一。n主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的容量状态。容量状态。n容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追求求“正常正常”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢复正常。复正常。n目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。
