1、ARDSARDS诊治中的若干循诊治中的若干循证医学问题证医学问题典型病例典型病例 v男，男，35岁。岁。“天疱疮综合征天疱疮综合征”病史病史2年，长期口服激素。年，长期口服激素。v发热、咳嗽发热、咳嗽5天，气促天，气促2天天。v入住心内科入住心内科，抗感染、，抗感染、抗抗心心 衰无效衰无效。vHR 150次次/分分 R45次次/分分 SPO2 85；血气：血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.22ARDS诊治中的若干循证医学问题3ARDS诊治中的若干循证医学问题如何诊断和治疗？如何诊断和治疗？4ARDS诊治中的若干循证医学问题指南背景指南背景5ARDS诊治中的若干循证医学问题全
2、世界对全世界对ARDSARDS的认知不容乐观的认知不容乐观v20052005年的研究显示，年的研究显示，ALI/ARDSALI/ARDS发病率分别在每年发病率分别在每年79/1079/10万和万和59/1059/10万。万。v严重感染时严重感染时ALI/ARDSALI/ARDS患病率可高达患病率可高达25%-50%25%-50%，大大量输血量输血可达可达40%40%，多发性创伤达到，多发性创伤达到11%-25%11%-25%，而严，而严重误吸时，患病率也可达重误吸时，患病率也可达9%-26%9%-26%。v国际荟萃分析显示，国际荟萃分析显示，ARDSARDS患者的病死率在患者的病死率在50%5
3、0%左左右。中国上海市右。中国上海市1515家成人家成人ICU2001ICU2001年年3 3月至月至20022002年年3 3月月ARDSARDS病死率也高达病死率也高达68.568.5%。6ARDS诊治中的若干循证医学问题病理机制病理机制v肺泡上皮和肺毛细血管内皮肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加通透性增加所致的所致的非非心源性心源性肺水肿。肺水肿。v肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。血症。v大量大量炎性介质炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、
4、，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。损伤过程。7ARDS诊治中的若干循证医学问题病理改变病理改变正常肺正常肺ARDS肺肺8ARDS诊治中的若干循证医学问题诊断标准诊断标准 1994年欧美联席会议提出的诊断标准年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；急性起病；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200不管呼气末正压（不管呼气末正压（PEEP）水平；水平；正位正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压或无左心房压力增高的临床证据。力增
5、高的临床证据。9ARDS诊治中的若干循证医学问题诊断标准诊断标准 中国中国ARDS诊断标准诊断标准：有发病的高危因素；有发病的高危因素；急性起病；急性起病；氧氧合指数（合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管不管呼气末正压（呼气末正压（PEEP）水平；水平；胸部胸部X线线检查双肺浸润阴影；检查双肺浸润阴影；肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。或临床上能除外心源性肺水肿。10ARDS诊治中的若干循证医学问题治疗中的循证医学意见治疗中的循证医学意见11ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1 1 积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ALI/AR
6、DS发发展的展的必要措施必要措施（推荐级别：（推荐级别：E级）级）12ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致是导致ALI/ARDS的的常见病因常见病因。v 严重感染患者有严重感染患者有25%-50%发发ALI/ARDS。v 感染、创伤等导致的多器官功能障碍（感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，）中，肺往往也是肺往往也是最早最早发生衰竭的器官。发生衰竭的器官。v 感染、创伤后的全身炎症反应是导致感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的的根本病根本病因因。13ARDS诊治中的若干
7、循证医学问题推荐意见推荐意见2 2 氧疗是纠正氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症患者低氧血症 的的基本手段基本手段（推荐级别：（推荐级别：E级）级）14ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v 吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到达到60-80mmHg。v ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气机械通气仍然是仍然是最主要最主要的呼吸的呼吸支持手段。支持手段。15ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐
8、意见3 3 预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用患者可考虑应用无创无创机械通气（推荐级机械通气（推荐级别：别：C级）级）16ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v NIV治疗治疗慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病和和心源性肺水肿心源性肺水肿导致的急性导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定呼吸衰竭的疗效肯定。v 尚无足够的资料显示尚无足够的资料显示NIV可以作为可以作为ALI/ARDS导致的急导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。v 逐步回归分析显示，逐步回归分析显示，休克休克、严重低氧血症严重低氧血症和和代谢性酸代谢性酸
9、中毒中毒是是ARDS患者患者NIV治疗失败的预测指标。治疗失败的预测指标。v ALI/ARDS患者应患者应慎用慎用NIV。17ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见4 4 合并合并免疫功能低下免疫功能低下的的ALI/ARDS患者早期患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）级）18ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v NIV可使部分合并免疫抑制的可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，的发生，并可能改善预后。并可能改善预后。v 目前
10、两个小样本目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从从NIV中获益。中获益。19ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见5 5 应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测应严密监测患者的患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应。神志不清、休克、。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者患者不宜不宜应用应用无创机械通气（推给级别：无创机械通气（推给级别：C级）级）20ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意
11、见推荐意见6 6 ARDS患者应患者应积极积极进行机械通气治进行机械通气治疗（推荐级别：疗（推荐级别：E级）级）21ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。22ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见7 7 对对ARDS患者实施机械通气时应采用患者实施机械通气时应采用肺肺保护性通气策略保护性通气策略，气道平台压不应超过，气道平台压不应超过30
12、-35cmH2O（推荐级别：推荐级别：B级）级）23ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀过度膨胀和气道和气道平台压过高平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。加重肺及肺外器官的损伤。v 气道平台压能够客观反映气道平台压能够客观反映肺泡内压肺泡内压，其过度升高可导，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。致呼吸机相关肺损伤。v 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果结果，并非，并非ARDS的治疗的治疗目标目标。24ARD
13、S诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见8 8 可采用可采用肺复张手法肺复张手法促进促进ARDS患者塌陷患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）级）25ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v 充分复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的效应的重要手段重要手段。v 目前临床常用的肺复张手法包括目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀控制性肺膨胀、PEEP递增法递增法及及压力控制法压力控制法（PCV法）法）。v 肺复张手法的效应受肺复张手法的效应受多种因素多种因素影响影响。v 肺外肺外源性的源性的ARDS对
14、肺复张手法的反应优于对肺复张手法的反应优于肺内肺内源性源性的的ARDS。26ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见9 9 应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有有条件情况下，应根据静态条件情况下，应根据静态P-V曲线曲线低位转低位转折点压力折点压力+2cmH2O来确定来确定PEEP（推荐推荐级别：级别：C级）级）27ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v 应用适当水平应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤。v ARDS最佳最佳PEEP的
15、选择目前仍存在争议。的选择目前仍存在争议。v 荟萃分析显示：荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是尤其是16cmH2O时明显改善生存率。时明显改善生存率。v 以静态以静态P-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力+2cmH2O作为作为PEEP，结果与常规通气相比结果与常规通气相比ARDS患者的患者的病死率明显降低病死率明显降低。28ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1010 ARDS患者机械通气时应患者机械通气时应尽量尽量保留保留自主呼吸自主呼吸（推荐级别：（推荐级别：C级）级）29ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加自主呼吸过程中膈
16、肌主动收缩可增加ARDS患患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合调，改善氧合。30ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸返流误吸进进入下呼吸道，导致入下呼吸道，导致VAP。v低于低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度度以上）以上）VAP的患病率分别为的患病率分别为34%和和8%。32ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1212 常规机械通气
17、治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，患者，若无禁忌证，可考虑可考虑采用俯卧位采用俯卧位通气（推荐级别：通气（推荐级别：D级）级）33ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1313对机械通气的对机械通气的ARDS患者，应制定患者，应制定镇静方案镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）级）34ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1414对机械通气的对机械通气的ARDS患者，患者，不推荐不推荐常规使用常规使用肌松剂（推荐级别：肌松剂（推荐级别：E级）级）35ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1515
18、在保证组织器官灌注前提下，应实施在保证组织器官灌注前提下，应实施限制限制性的液体管理性的液体管理，有助于改善，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）级）36ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v研究显示液体研究显示液体负平衡负平衡与感染性休克患者病死率与感染性休克患者病死率的的降低降低显著相关，且对于创伤导致的显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体患者，液体正平衡正平衡使患者病死率使患者病死率明显增加明显增加。v应用应用利尿剂利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少
19、呼吸机相关肺炎缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。等并发症的发生。37ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1616 存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充患者，可通过补充白白蛋白蛋白等胶体溶液和应用等胶体溶液和应用利尿剂利尿剂，有助于实现液，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）级）38ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v ARDS患者采用患者采用晶体晶体还是还是胶体液胶体液进行液体复苏一直存在争论。进行液体复苏一直存在争论。v 研究证实，研究证实，低蛋白血症低蛋白血症是严重感染患者发生是严重
20、感染患者发生ARDSARDS的的独立危独立危险因素险因素，而且低蛋白血症可导致，而且低蛋白血症可导致ARDSARDS病情进一步恶化，并病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。使机械通气时间延长，病死率也明显增加。v 对于存在低蛋白血症的对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充患者，在补充白蛋白白蛋白等胶体溶等胶体溶液的同时液的同时联合联合应用应用速尿速尿，有助于实现液体负平衡，并改善，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。氧合。39ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1717 不推荐常规应用不推荐常规应用糖皮质激素糖皮质激素预防和治疗预防和治疗ARDS（推荐级别：推荐级
21、别：B级）级）40ARDS诊治中的若干循证医学问题解解 读读v全身和局部的全身和局部的炎症反应炎症反应是是ALI/ARDS发生和发展发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与炎症因子浓度升高与ARDS病死率成病死率成正相关正相关。v研究显示糖皮质激素既研究显示糖皮质激素既不能不能预防预防ARDSARDS的发生，的发生，对早期对早期ARDSARDS也也没有没有治疗作用。治疗作用。41ARDS诊治中的若干循证医学问题推荐意见推荐意见1818 不推荐吸入不推荐吸入NO作为作为ARDS的常规治疗的常规治疗 (推荐级别：推荐级别：A级）级
22、）42ARDS诊治中的若干循证医学问题典型病例典型病例 男，男，36岁。岁。“天疱疮综合征天疱疮综合征”史史2年，长期口服激素。年，长期口服激素。发热、咳嗽发热、咳嗽5天，气促天，气促2天。天。入住心内科入住心内科，抗感染抗心，抗感染抗心 衰无效衰无效。HR 150次次/分分 R45次次/分分 SPO2 85；血气：血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.243ARDS诊治中的若干循证医学问题治疗措施治疗措施 v 紧急气管插管，过程中前后给予了咪唑安定、异丙酚、紧急气管插管，过程中前后给予了咪唑安定、异丙酚、芬太尼芬太尼。v 插管后接呼吸机，血氧回升缓慢，即刻行插管后接呼吸机，血
23、氧回升缓慢，即刻行2 次肺复张策次肺复张策 略，采用略，采用PEEP递增法，每递增法，每20S调大调大5cmH2O。最大最大30 后血氧能够明显好转，给予后血氧能够明显好转，给予18cmH2O PEEP维持。维持。v 插管后血压一度明显下降插管后血压一度明显下降，即给予扩容并使用升压药，即给予扩容并使用升压药 物，即刻留置深静脉管监测物，即刻留置深静脉管监测CVP，CVP为为 3cmH2O，加加 快扩容速度，后血压可回升。快扩容速度，后血压可回升。44ARDS诊治中的若干循证医学问题治疗措施治疗措施 v 维持咪唑安定镇静。维持咪唑安定镇静。v 给予泰能、左氧氟沙星及更昔罗韦应用，涵盖典型和非给
24、予泰能、左氧氟沙星及更昔罗韦应用，涵盖典型和非典型病原体及病毒。典型病原体及病毒。v 护肝护肝。v q2h严密监测严密监测CVP、Glu、尿量、持续呼吸心电监护尿量、持续呼吸心电监护 45ARDS诊治中的若干循证医学问题转归转归 v 心率明显下降：心率明显下降：95次次/分分 R 32次次/分。分。WBC 6.28 N93.9。血压稳定，稍烦躁。血压稳定，稍烦躁。PEEP 降至降至15cmH2O，FiO2 60。中午曾降为中午曾降为 12，渐出现呼吸变促，再次给予肺复张一次，维，渐出现呼吸变促，再次给予肺复张一次，维 持持PEEP 15。v 生命体征继续好转。无发热。生命体征继续好转。无发热。
25、WBC 6.4 N78.8。安静。安静。PEEP 12cmH2O，FiO2 45。稳定。稳定。胸片提示阴影变淡。胸片提示阴影变淡。46ARDS诊治中的若干循证医学问题转归转归 v 病情继续好转。病情继续好转。R 22次次/分。分。血气：血气：PH 7.48 PCO2 26.8 PO2 188.3.WBC 7.8 N90.5。继续下调继续下调PEEP 10 FiO2 40。稳定。稳定。v R 20次次/分。分。血气：血气：PH 7.538 PCO2 26.1 PO2 188.6 停机停机 24h后拔除气管插管后拔除气管插管，稳定。，稳定。v 转出。转出。47ARDS诊治中的若干循证医学问题48ARDS诊治中的若干循证医学问题
