1、ICU常见致病菌感染治疗分析1第一节第一节 耐药菌治疗介绍耐药菌治疗介绍2MDRXDRPDR常见致病菌常见致病菌形态形态染色染色革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性球菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肠球菌肠球菌棒状杆菌、李斯特菌棒状杆菌、李斯特菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌非发酵菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌嗜麦芽窄食单胞杆菌ESBLsVRE MRSA31、选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？根据感染部位的病原学 选
2、择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用2、考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)3、考虑病人生理和病理状态考虑病人生理和病理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/血液净化的影响4、其它因素其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程常见致病菌的治疗原则常见致病菌的治疗原则4鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染 常见院内致病菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌常见院内致病菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌 泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿
3、系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等气、气管切开、中心静脉置管、血透等 减少感染：必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔减少感染：必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施管等措施5鲍曼不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则6鲍曼不动杆菌所致的感染鲍曼不动杆菌所致的感染药物治疗：药物治疗：舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及
4、含舒巴坦的内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的复合制剂复合制剂 亚胺培南等碳青霉烯类亚胺培南等碳青霉烯类 多粘菌素，替加环素多粘菌素，替加环素 四环类、氨基糖苷类四环类、氨基糖苷类78n非多重耐药鲍曼感染：据药敏结果选择非多重耐药鲍曼感染：据药敏结果选择内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素nMDRAB感染：据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦感染：据药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦/氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦/碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类碳青霉烯类联合氟喹诺酮或者氨基糖苷类9XDRAB感染感染两药联合 含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂+米诺环素（或多西环素）米诺环素（或多西环素）/多粘菌素多粘菌素/氨氨基糖苷
5、类基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+含舒巴坦复合制剂含舒巴坦复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类/多粘菌素多粘菌素/氨基氨基糖苷类糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类三药联合 舒巴坦复合制剂舒巴坦复合制剂+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+多粘菌素多粘菌素/妥布霉素妥布霉素10PDRAB感染感染 药敏筛选，联合治疗药敏筛选，联合治疗 易对多粘菌素异质性耐药，可部分恢复对易对多粘菌素异质性耐药，可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素+内酰胺类内酰
6、胺类/替加环素可能有效替加环素可能有效 结合结合PK/PD设计给药方案。设计给药方案。11肠杆菌科细菌耐药及治疗肠杆菌科细菌耐药及治疗大肠、大肠、肺克、肺克、非产非产ESBL产产ESBL一般感染：一二代头孢，氨基一般感染：一二代头孢，氨基糖苷类、氟喹诺酮糖苷类、氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢碳青霉烯类、碳青霉烯类、内酰胺内酰胺/酶抑制酶抑制剂复合制剂、头霉素剂复合制剂、头霉素12以下情况提示产以下情况提示产ESBLs菌感染菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 三代头孢用药史，对一个或多个三代头孢敏感性三代头孢用药史，对一个或多个三代头孢敏感性下
7、降，三四代头孢治疗效果不好下降，三四代头孢治疗效果不好 常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药常伴有氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药 对碳青霉烯类敏感对碳青霉烯类敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效1314产产AmpC酶细菌耐药与治疗酶细菌耐药与治疗耐药耐药敏感敏感耐药表现：耐药表现：青霉素类、青霉素类、头霉素类、头霉素类、单环类单环类 1、2、3代头孢、代头孢、酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂头孢四代、头孢四代、碳青霉烯类碳青霉烯类产产AmPc酶的细菌酶的细菌：肠杆菌（阴沟肠杆菌、肠杆菌（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）产气肠杆菌）弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌绿脓绿脓变形变形AmpC酶
8、：酶：G-杆菌染色体介导的、由杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码基因编码所产生的头孢菌素酶所产生的头孢菌素酶15产产AmPc酶细菌耐药与治疗酶细菌耐药与治疗治疗原则治疗原则一般感染：据药敏结果选用氨基糖苷类（阿一般感染：据药敏结果选用氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、磺胺类（星）、磺胺类（TMP/SMZ)严重感染：首选碳青霉烯类，也可头孢四代严重感染：首选碳青霉烯类，也可头孢四代16产产ESBLs和和AmpC酶菌的区分酶菌的区分17肠球菌耐药特征及治疗肠球菌耐药特征及治疗方法方法：看青霉素药敏结果看青霉素药敏结果 (S)：青霉素、氨苄
9、青霉素：青霉素、氨苄青霉素 (R):万古霉素万古霉素庆大庆大/链霉素链霉素 最佳治疗方案：青霉素、氨苄青霉素最佳治疗方案：青霉素、氨苄青霉素+庆大庆大耐万古霉素肠球菌：利奈唑胺耐万古霉素肠球菌：利奈唑胺+（喹诺酮、氯霉素、利福平、（喹诺酮、氯霉素、利福平、多西环素）多西环素）18第二节：常见抗菌药物介绍第二节：常见抗菌药物介绍19头孢菌素类头孢菌素类20常见头孢类用法用量及注意事项常见头孢类用法用量及注意事项21-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂22头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 舒巴坦常用剂量舒巴坦常用剂量4g/天天 头孢哌酮舒巴坦常用剂量头孢哌酮舒巴坦常用剂量3g/天，天，q8h/q6h，严，严
10、 重感染联合米诺环素、替加环素重感染联合米诺环素、替加环素 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素生素K 可预防出血；本药亦可引起双硫仑反应，用可预防出血；本药亦可引起双硫仑反应，用药期间及治疗结束后药期间及治疗结束后72 小时内应戒酒或避免摄入小时内应戒酒或避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。23碳青霉烯类碳青霉烯类 抗发酵菌抗发酵菌:亚胺培南亚胺培南-西司他丁、西司他丁、美罗培南美罗培南 不具有抗非发酵菌：厄他培南不具有抗非发酵菌：厄他培南 对对G+，G-，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数，大多数厌氧菌均具有抗菌活性，对多数内酰胺酶高度内酰胺
11、酶高度稳定，但对稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应西司他丁，有指征可应用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。用美罗培南时，需严密观察抽搐等严重不良反应。碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊酸联合应用。丙戊酸或双丙戊酸联合应用。24三种碳青霉烯类抗
12、生素比较三种碳青霉烯类抗生素比较25多粘菌素多粘菌素 多肽类抗生素，多为多粘菌素多肽类抗生素，多为多粘菌素E，可用于，可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗感染的治疗 推荐的多粘菌素推荐的多粘菌素E的剂量为的剂量为50-100万万U 肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾功肾毒性及神经系统不良反应发生率高，肾功能不全者监测肾功能能不全者监测肾功能 需联合用药需联合用药26氨基糖苷类氨基糖苷类适应症适应症 G-杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效，严重杆菌结核杆菌、分歧杆菌有效，严重病例的联合用药病例的联合用药 G+球菌严重感染球菌严重感染口服不吸收，半衰期口服不吸收，半衰期2-3h27大环内酯类大环内酯类
13、 不同品种间具有交叉耐药性不同品种间具有交叉耐药性 需氧、厌氧、支原体、衣原体、军团菌感需氧、厌氧、支原体、衣原体、军团菌感染有效染有效 不透过血脑屏障不透过血脑屏障28阿奇霉素阿奇霉素 CAP:成人成人0.5g/次，次，qd。至少连用。至少连用2日，换阿奇霉日，换阿奇霉素口服制剂，素口服制剂，7-10日一个疗程。日一个疗程。盆腔炎：成人盆腔炎：成人0.5g/次，次，qd。用药。用药1或或2日，换阿日，换阿奇霉素口服制剂，奇霉素口服制剂，7日一个疗程。日一个疗程。滴注时间不少于滴注时间不少于60min29氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：广谱：G G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体
14、，支原体等胞内病原胞内病原q杀菌剂，抗生素后效应杀菌剂，抗生素后效应(PAE)(PAE)q入入CSFCSF，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢，可用于前列腺、泌尿道、骨关节、神经中枢 等感染等感染q胞内穿透力强，组织分布广胞内穿透力强，组织分布广q作用于作用于DNADNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药30糖肽类：万古霉素糖肽类：万古霉素q对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE和肠球菌的作用最优和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出对难辩梭菌作
15、用突出q组织分布好组织分布好q不良反应需引起重视不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌31主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较32磺胺类磺胺类33抗厌氧菌药物抗厌氧菌药物34抗真菌药氟康唑氟康唑：对白念、热带念、新生隐球菌疗效明显，对对白念、热带念、新生隐球菌疗效明显，对 克柔及光滑念珠菌无效，曲霉菌对氟康唑固有耐克柔及光滑念珠菌无效，曲霉菌对氟康唑固有耐 药。
16、可透过药。可透过 血脑屏障，主要不良反应：消化血脑屏障，主要不良反应：消化 道、转氨酶一过性增高。道、转氨酶一过性增高。伊曲康唑伊曲康唑：对白念、曲霉菌、新生隐球菌和组织胞浆菌有良好抗菌：对白念、曲霉菌、新生隐球菌和组织胞浆菌有良好抗菌 作用，对克柔耐药，光滑念珠菌高耐药，可用于隐球菌作用，对克柔耐药，光滑念珠菌高耐药，可用于隐球菌 脑膜炎，中性粒减少疑为真菌感染的经验治疗。脑膜炎，中性粒减少疑为真菌感染的经验治疗。伏立康唑：伏立康唑：对念珠菌包括耐氟康唑的克柔念珠菌具有对念珠菌包括耐氟康唑的克柔念珠菌具有 良好抗菌活性，对曲霉菌具有杀菌作用，口服生物良好抗菌活性，对曲霉菌具有杀菌作用，口服生
17、物 利用度高。利用度高。脑积液中可达有效浓度，不良反应除肝脑积液中可达有效浓度，不良反应除肝 功能损害、皮肤过敏外，视觉异常为主要不良反应，约功能损害、皮肤过敏外，视觉异常为主要不良反应，约 30%患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较 轻不必停药。目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受轻不必停药。目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受 其他抗真菌药或用药疗效不佳的严重深部真菌感染。其他抗真菌药或用药疗效不佳的严重深部真菌感染。35 两性霉素两性霉素B：对念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉对念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉 良好作用，对放线菌无效。肾毒性、良好作用，对放
18、线菌无效。肾毒性、中枢神经系统毒性大，两性霉素中枢神经系统毒性大，两性霉素B脂质脂质 体（体（L-AmB）毒性低。）毒性低。卡泊芬净卡泊芬净：棘白素类抗真菌药，对各种念珠菌、棘白素类抗真菌药，对各种念珠菌、曲霉有效，隐球菌无效。药物在肝内代曲霉有效，隐球菌无效。药物在肝内代 谢，肾功能不全及轻度肝功能不全者一谢，肾功能不全及轻度肝功能不全者一 般不需调整剂量，主要不良反应为发般不需调整剂量，主要不良反应为发 热、呕吐、肝功能异常、低钾。用于热、呕吐、肝功能异常、低钾。用于 侵袭性曲霉病、念珠菌等深部真菌感侵袭性曲霉病、念珠菌等深部真菌感 染。成人首剂染。成人首剂70mg,以后以后50mg静滴。
19、静滴。36其他 利奈唑胺：人工合成的恶唑烷酮类抗菌药物。治疗：万古霉素耐药肠球菌所致感染（包括血流感染）；院内获得性肺炎；复杂性皮肤和皮肤软组织感染。替加环素：甘氨酰环素类抗生素。治疗复杂性腹腔感染 达托霉素：环脂肽类抗生素。治疗金葡菌（包括甲氧西林耐药菌）所致右心心内膜炎37 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄,阿莫阿莫 庆大庆大 林可林可
20、 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 西丁西丁 氟康唑氟康唑 氨曲南氨曲南 5FC 美罗培南美罗培南 甲硝唑甲硝唑 四四 氧氟沙星氧氟沙星 环丙环丙 培氟培氟 万古，万古，去甲去甲万古万古38考虑药代动力学考虑药代动力学/药效动力学药效动力学(PK/PD)PK（pharmacokinetics)药物代谢动力学：药物代谢动力学：研究药物在
21、体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。科。是机体对药物的处理过程。是机体对药物的处理过程。PD（pharmacodynamics)药物效应动力学：药物效应动力学：研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果，效果，研究药物对机体内致病菌的作用。研究药物对机体内致病菌的作用。39时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且
22、时间依赖且PAE或或T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 唑类抗真菌药、唑类抗真菌药、四环素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、大环内酯类、主要参数主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC 主要参数主要参数 TMIC主要参数主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性40如何将PK与PD结合应用临床(PK/PD)TimeConc.Cmax=Pe
23、akMICPAECmax/MICAminoglycosidesAUC/MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptides-RD Moore et al,J Infect Dis 155:93-9,1987-DN Gilbert,Antimicrob Agents Chemother 35:399-405,1991-DP Nicolau,Infection 29(Suppl 2:11-5,2001 T MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones？%41抗菌药物的抗菌特点抗菌药物的抗菌特点（1）繁殖期杀菌剂
24、：青霉素类、头孢菌素类、）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素、喹诺酮类）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素、喹诺酮类（3）速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素）速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑菌剂：磺胺类）慢效抑菌剂：磺胺类各类抗菌药物合用可能的效果：各类抗菌药物合用可能的效果：（1）+（2）协同；协同；（1）+（3）拮抗拮抗 （3）+（4）累加累加；（1）+（4）无关或累加无关或累加42肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用43肾功能减退者抗菌药物应用肾功能减退者抗菌药物应用44抗菌药物临床应用指导原则（2015）预防用药原则预防用药原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。患者。第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其它非第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其它非发酵菌的感染。发酵菌的感染。4546
