1、一例PICC置管患者的护理1PICC的全称 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的中下段。2PICC的应用3PICC置管技术三个发展阶段 标准的PICC置管术 赛丁格PICC置管技术 B超引导下赛丁格PICC置管技术4患者PICC情况 置管目的PICC适应证：须长期静脉输液的病人;刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性药、高渗药液治疗,如化疗、强酸、强碱药物；胃肠外营养（TPN）;外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者；
2、长期需要间歇静脉治疗者；危重患者或早产儿。保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。5上腔静脉综合征（上腔静脉完全堵塞）；确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症；感染性心内膜炎；确诊或疑似患者对器材的材质过敏。PICC置管绝对禁忌证评估警警 告告6PICC置管相对禁忌证上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者；严重的出凝血功能异常；乳腺癌患侧肢体；置管部位拟行放疗；预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史；血栓栓塞史；预置管部位不能完成穿刺或固定；置管部位或全身皮肤感染；目前发生血栓性静脉炎；安装起搏器；拄拐杖。评估患者无禁忌症患者无禁忌症7部位的选择：左贵要静脉臂围：患者左、右手上臂
3、围均为25.5cm导管的长度：预测长度为38cm导管尖端定位：体表定位；参考定位标准8头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉90%的PICC放置于此；直、粗，静脉瓣较少；当手臂与躯干垂直时，为最直和最短的途径，经腋静脉、锁骨下静脉，达上腔静脉。部位的选择：该病人选择的是左贵要静脉9 臂围：患者左手上臂围25.5cm，右手上臂围25.5cm 测量方法：肘窝上10cm处。10 置入导管的长度：此病人预测长度为38cm。测量方法：穿刺手臂摆放成90度，穿刺点至右胸锁关节，返折至第三肋间长度（或加4-5cm）。11 导管尖端定位：导管尖端平胸五椎体下缘 定位参考标准：右侧第57后肋之间，即脊
4、柱右侧第6胸椎水平上下处。12患者PICC的维护患者5月25日16:00在B超引导下行置管术，置管后穿刺部位用绷带加压包扎。5月26日9:00（置管后24小时内），穿刺点无渗血渗液，周围无红肿，左上肢无水肿，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜，穿刺点继续覆盖小纱布，并遵医嘱接PICC导管行化疗。12:00患者出现左手背及手指轻度水肿，予以垫高左上肢，嘱其多握拳，避免左侧卧位，15:00患者左手背及手指水肿消退。5月28日9:00，穿刺点及周围无异常，左侧肢体无肿胀，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜。6月1日9:00行导管维护，予
5、以脉冲加正压冲洗导管，并更换贴膜及正压接头，导管置入及外露长度和左上臂围同前。患者在静脉治疗期间，输液前、后分别用生理盐水、肝素钠盐水进行导管冲洗及封管。13患者PICC的维护维护目的：维护目的：预防导管相关性感染；预防导管相关性感染；保持导管通畅。保持导管通畅。维护内容：维护内容：更换敷料；更换敷料；更换输液接头；更换输液接头；冲洗导管。冲洗导管。14置管后第一个24小时更换一次；无菌透明敷料应至少每7天更换一次，纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。导管敷料更换频率导管敷料更换频率PICC的维护15常规5
6、-7天更换一次，出现下列情况应立即更换：接头由于任何原因从原液体装置上移除时；经导管抽取血液标本之后；接头中有血液或者残留物时；输液接头被污染时。输液接头更换频率输液接头更换频率患者PICC的维护16 治疗间歇期每7天冲管一次；每次输液前、输液后及采血后；输液过程中，液体明显减速或导管内回血；输注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠药物之后；连续输液12小时。导管冲洗频率导管冲洗频率PICC的维护17PICC的维护 S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液 给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。封管方式（封管方式（SASH）18 输液前
7、：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理盐水脉冲冲管后再输液。输液后：1020ml生理盐水脉冲正压封管，剩余2ml时边直推边分离注射器，剩余0.5ml时拔出注射器。10ml以下以下注射器注射器PICC的维护19PICC的维护 消毒范围：穿刺点为中心上下10cm，左右至臂缘，酒精消毒3遍（顺时针、逆时针、顺时针方向），用力摩擦消毒，同法络合碘消毒3遍。20注意无菌操作维护注意事项维护注意事项消毒时酒精不能接触导管，而络合碘应在穿刺点停留片刻应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性如果穿刺点有出血或渗液，穿刺点可放一小块止血纱布如发现导管有自由移位，不应将导管体外部分人为移入体内，防止导管相关性感染
8、21维护注意事项维护注意事项无菌贴膜应以穿刺点为中心，无张力粘贴，覆盖整个导管外露部分，不能使用小于10cm12cm贴膜蓝色导管摆放成“？”或“U”状，无菌胶布固定灰色翼型部位导管、皮肤、贴膜一定要三者合一胶布不能直接贴在导管上，避免损坏导管；导管摆放要合理，不能有反折，避免损坏导管冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性10ml专用冲洗装置，脉冲式正压冲封管；不能用静滴或推注的方式代替脉冲加正压封管22用胶布固定尾端导管，胶布上标明维护日期、维护者姓名、导管刻度、外留长度告知洗澡、活动、维护及并发症观察与应急处理等注意事项维护注意事项维护注意事项禁止将连接器打开后重复安装使用；禁止用于某些
9、造影检查时高压注射泵推注造影剂；禁止用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，不强行冲管肝素帽或接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换23置管后并发症与处理穿刺点渗血1、临床表现 导管置入后，皮肤穿刺点渗血或出血可持续数小时或数天，多发生在置管后1-3天。2、处理24小时内少量渗血时，不必及时处理，待到常规24小时内更换贴膜时处理即可。由于活动过度或其它原因再出现渗血时，指导患者四指并拢按压穿刺点局部10-15分钟，更换透明贴膜后用绷带加压包扎。局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以阻止或减少出血。必要时拔除导管。24置管后绷带加压包扎，防穿刺点渗血；穿刺点渗
10、血25导管脱出1、原因：固定不妥；患者因素；护士操作失误2、预防：脱出的高危时期包括：首次置管后一周，患者不适应；高温、潮湿天气，汗液会降低贴膜与导管皮肤之间的黏性；穿刺点出现渗血、渗液、皮肤过敏等异常情况时，贴膜固定受损；出院带管期间。妥善固定导管：加强宣教：加强置管与维护护士的技能培训：置管后并发症与处理26 导管脱出27置管后并发症与处理穿刺点渗液1、临床表现穿刺孔周围有渗液流出，敷料被污染或渗湿2、处理 纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。低蛋白血症者：适量补充人血清蛋白。导管破裂者：外留导管破裂剪除破裂部分，体内导管破裂可拔出适宜长度，剪除破裂部分，重新X线导管尖端定位
11、。淋巴管受损者：目前无特效方法，加强换药，预防感染；严重者拔管。肿瘤、老年患者遵医嘱改善患者全身情况。(6)根据病情发展，予以保管或拔管。28置管后并发症与处理导管自由进出体内1、临床表现PICC预留在体外的导管有长度改变。2、处理 贴膜污染、渗湿或卷边、松脱：重新更换贴膜，以穿刺点为中心，将贴膜舒展，排除贴膜中空气，再从贴膜上以穿刺点及导管为中心，双手同时用力由“中心”向导管两侧将贴膜压紧，使贴膜、导管及皮肤三者合一，牢固固定导管。外加辅助装置固定导管；使用白色固定翼或施乐扣，将导管固定，缓冲外力的牵拉。正确指导患者适当的活动置管侧肢体。29置管后并发症与处理接触性皮炎/过敏性皮炎1、临床表
12、现（1）轻症时局部呈淡红色至鲜红色红斑，稍有水肿，或有针尖大密集的丘疹，重症时红斑肿胀明显、多数丘疹、水疱甚至大疱。（2）患者自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感。2、处理(1)一般治疗a、确定过敏原，去除病因并避免再次接触。b、针对过敏原，进行妥善处理：(2)局部治疗：外涂抗过敏药物，覆盖无菌纱布；有渗液时可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理盐水湿敷，可以持续湿敷或每次湿敷30-60分钟，每日2-3次，晚间可用氧化锌软膏。(3)全身治疗：抗过敏药物治疗，主要有抗组胺类药物，糖皮质激素类。30置管后并发症与处理静脉炎1、临床表现穿刺部位出现红斑、疼痛、水肿，形成条状痕或纹，可触及静脉索。2、分类机
13、械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎3、处理 机械性静脉炎：休息、抬高患肢；避免剧烈活动；轻微活动（握拳/松拳）；湿敷；水胶体敷料。细菌性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理；培养、抗生素，效果不佳考虑拔管。化学性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理。血栓性静脉炎：热敷；尿激酶溶栓；效果不佳时拔管。31置管后并发症与处理导管破裂或断裂1、临床表现体内导管断裂：导管栓塞，患者出现胸痛、心律不齐。体外导管破损或断裂：可出现渗血、渗液。2、处理体内导管断裂：（1）立即在留置导管侧上臂的最高部位用压脉带或止血带结扎血管(2)通知医生，止血带应由医生取下(3)限制患者活动：取头高足低位，观察患者突然出
14、现剧烈胸痛、呼吸困难，咳嗽、咯血、发绀，心动过速、面色苍白、低血压等休克症状，应考虑肺栓塞，立即报告医生及时处理。（4）立即摄胸片，确认导管断端位置。（5）导管栓塞治疗措施：静脉切开取出；在导管室用抓捕器取出；开胸手术取出。32置管后并发症与处理体外导管部分断裂：可修复导管，并再次进行X线导管尖端定位；导管于穿刺点处断裂：应立即夹住导管残端，避免肢体活动，导致导管残端进入血流，同时夹闭导管残端开口，防止空气栓塞。33置管后并发症与处理导管堵塞1、临床表现（1）部分堵塞：无法抽回血，但可注药；或抽回血和注药均困难（2）完全堵塞：不能注药和抽回血，有时导管外露部分见凝固的血液2、处理血凝性堵塞的处
15、理(1)回抽法：(2)尿激酶或肝素钠溶栓法：(3)全身溶栓或静脉切开取栓术。非血凝性导管堵塞的处理(1)油脂类引起的阻塞：输注导管内容积70%的乙醇，1-2小时效果显著，可重复使用。(2)药物沉淀引起阻塞：输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液，20分钟后抽回血，不成功可重复使用。(3)矿物质沉淀引起阻塞：输注导管等容积的盐酸。处理无效者拔管34负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器35保留30分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）3620ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉
16、冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）37健康教育38固定：保持穿刺点周围局部皮肤清洁、干燥及贴膜的完整性和密固定：保持穿刺点周围局部皮肤清洁、干燥及贴膜的完整性和密闭性，不应擅自撕下贴膜。闭性，不应擅自撕下贴膜。活动：不影响日常生活。活动：不影响日常生活。洗浴：可淋浴，但应避免直接淋浴；洗浴：可淋浴，但应避免直接淋浴；应避免盆浴、泡浴等引起导管相关性感染等并发症。应避免盆浴、泡浴等引起导管相关性感染等并发症。导管维护：导管维护：出现意外情况及并发症的风险及其处理：即使正常使用和维护，出现意外情况及并发症的风险及其处理：即使正常使用和维护，也可能发生意外情况及并
17、发症，尽早来院就诊。也可能发生意外情况及并发症，尽早来院就诊。39置管侧上肢可做适度、轻轻地握拳、旋腕等活动，但应避免剧烈、过度的活动，以免穿刺点出血、导管移位等；抬高置管侧肢体，促进静脉血回流；应避免置管侧手臂提过重物品、做引体向上、托举哑铃等执重或抬举活动，避免手臂过度外展、旋转、频繁抖动及屈肘运动等，如打球、游泳、开车、洗衣、切菜、抖被子等；宜避免影响置管侧肢体静脉血回流的操作或情况，如测量血压、静脉穿刺、向置管侧侧卧等；衣袖及衣袖口不宜过紧，以免影响静脉血回流，引起肢体肿胀及穿脱衣服时将导管带出；应避免压迫、牵拉PICC导管，宜使用弹力网套或绷带或改良弹力袜固定，保护PICC导管体位部
18、分；当剧烈咳嗽、弯腰时，可将置管侧手臂举高，以免因胸腔压力突然增高导致血液返流入导管，引起堵管；活动：活动：40PICC导管留置使用时间不能超过导管说明书推荐的使用时间（1年）治疗期间，非医护人员不能调节PICC滴注速度，输液管内液体不应滴空；治疗间歇期，应定期到医院由专业护士进行导管维护，至少每周一次；妥善保管PICC维护手册及PICC健康宣教单，每次维护时，应携带维护手册，以便护士进行评估和维护记录用；治疗间歇期首次使用PICC导管时，应照胸片，进行导管前端定位；应在导管留置有效期之前，由拥有PICC置管与维护资质的专业护士拔管，拔管后穿刺点应用10cm12cm无菌透明贴膜密封至少24小时
19、；出现异常情况应随时回我科就诊。维护：维护：41维维 护护5.即使正常维护，也可能发生意外情况及并发症包括：导管内回血；穿刺点渗液、渗血或出血、血肿等；导管脱出、异味、打折、堵塞等；PICC导管行程范围内局部皮肤组织红、肿或起泡、发热或烧灼感、疼痛，穿刺点有分泌物，如脓液、全身畏寒、发热等感染不适症状；肢体或颈部疼痛、酸胀麻木等；突发呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等，分别提示有可能血栓形成、肺栓塞；如果出现导管折断，接头与导管分离，要迅速拽住导管残端，勿使导管回缩入体内，将导管向上反折并固定，立即联系专业医护人员处理；若导管已缩至体内，应立即用手或止血带在置管侧上肢腋部扎紧，并保持该上肢不动，防止导管继续向体内游走；同时立即联系置管护士或科室护士长，指导处理。42
