1、2022-10-15妇产科学温医大：妇产科学温医大：子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤2021 目的和要求 掌握子宫颈癌的临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握子宫颈癌的处理、预防、预后及随访。熟悉子宫颈癌的组织发生和发展、病理及转移途径。熟悉子宫颈上皮内瘤变（CIN）与子宫颈早浸癌的关系。了解子宫颈癌的病因、流行病学及本病在普查、防治中的重要意义。Epidemiology-worldwide Incidence通过筛查可降低发病率和死亡率通过筛查可降低发病率和死亡率 我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8
2、位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等病因病因 HPV感染 性行为及分娩次数 宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一病因明确的癌症。原始鳞状上皮原始鳞状上皮原始鳞柱交界原始鳞柱交界转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮新鳞柱交界新鳞柱交界柱状上皮柱状上皮那氏囊肿那氏囊肿腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区8重要概念：转化区（移行带transformation zone）原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域 原始鳞状上皮原始鳞状上皮原始鳞柱交界原始鳞柱交界转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮新鳞柱交界新鳞柱交界柱状
3、上皮柱状上皮那氏囊肿那氏囊肿腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区15癌变过程癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年17 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变19CIN I 级轻度异形级轻度异形(细胞核增大，核质比例略增细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常）大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常）CIN II 级中度异形级中度异形(细胞核明显增大，
4、核质比例细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存）增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存）CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌(细胞核异常增大，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细胞拥挤、排列紊乱、无极性）胞拥挤、排列紊乱、无极性）CIN I 级级 1/3CIN II 级级 2/3CIN III 级级 全层全层宫颈浸润癌的形成 CIN原位癌浸润癌 当宫颈上皮化生过度活跃，或宫颈上皮内瘤样病变继续发展，异型细胞突破上皮下的基底膜累及间质则形成宫颈浸润癌。宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈不典型
5、增生与癌鳞状细胞鳞状细胞浸润癌(75-80%)大体形态：大体形态：外生型：息肉状、乳外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物，组头状或菜花状肿物，组织脆、易出血，常累及织脆、易出血，常累及阴道，少侵犯宫旁，预阴道，少侵犯宫旁，预后较好。后较好。大体形态：大体形态：内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，常累及宫旁组织，预后较差。溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，似火山口，预后差。4.颈管型：病灶发生于宫颈管内易转移淋巴结。组织病理（镜检）原位癌：宫颈上皮细胞发生异型性，未突破基底层。病变累及宫颈腺体，但腺体基底膜完整，仍属于宫颈原位癌范畴。组织病理（镜检）镜下早期浸润癌：病变突破
6、基底膜深度5mm，宽度7mm。宫颈浸润癌：病变突破基底膜深度5mm,或淋巴管发现癌栓.分级 根据癌组织分化程度和每高倍视根据癌组织分化程度和每高倍视野的细胞分裂相数分为高分化，野的细胞分裂相数分为高分化，中分化，低分化。级别愈高，预中分化，低分化。级别愈高，预后愈差。后愈差。级：高分化级：高分化 级：中分化级：中分化 级：低分化病 理 腺癌：约占20-25%。目视与鳞癌无特殊差异。镜检腺癌：粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤 鳞腺癌35一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴转移二、淋巴转移三、血行转移三、血行转移转移方式：转移方式：直接蔓延：最常见。沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠
7、。向子宫体：较少见。转移方式：淋巴道转移：重要转移途径一级组：宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁 3.血性转移：极少见。宫宫颈颈癌癌分分期期临床分期：FIGO分期法(临床分期)I期：局限于宫颈IA期：显微镜下轻微间质浸润IA1 深度 3mm 水平扩散7mmIA2 深度3且5mm水平扩散7mm临床分期：临床分期：IB期：间质浸润深度达到或超过5mm，宽度超过7mmIB1 癌灶最大径线4cmIB2 癌灶最大径线4cm临床分期：FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3 IIA期：无宫旁侵润 IIA 1 癌灶最大径线4cm IIA
8、 2 癌灶最大径线4cm临床分期：FIGO分期法II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁，或未达阴道下1/3IIB期：有宫旁侵润临床分期：临床分期：FIGO分期法III期：累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能III A期：肿瘤累及阴道下1/3，没有 扩展到骨盆壁临床分期：FIGO分期法III期:累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能III B期：肿瘤扩展到骨盆壁或引起肾盂积水或肾无功能临床分期：FIGO分期法IV期：肿瘤超出真骨盆范围，或 侵犯膀胱或直肠黏膜 IVA期：肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB期：远处转移Clinical stage（FIGO 2009）I
9、期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜
10、IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical stage（FIGO 2009）4849I A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现疼痛及转移：晚期癌表现体征三阶梯诊断宫颈刮片细胞学检查 阴道镜检查 宫颈活检 TCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学53ASC:不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞AGC:不典型腺细胞不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞不典型鳞状上皮细胞LSI
11、L:轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变HSIL:重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变54检测检测16、18、31等等13种高危型（种高危型（hc2）单独检测单独检测16、18型型55*协助活检准确取材的方法协助活检准确取材的方法 1.碘试验碘试验 2.阴道镜检查阴道镜检查2006ASCCP名词的定义阴道镜:指在应用3%-5%的乙酸溶液及复方碘溶液后，用阴道镜检查宫颈、阴道，某些病例中检查外阴；可同时对可疑瘤变的病变获得阴道镜直接活检。阴道镜检查阴道镜检查醋白试验醋白试验CIN阴道镜图象特征阴道镜图象特征-白色上皮白色上皮宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切片片62血液学检查血液学检查胸片胸片
12、IVPB型超声型超声膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT631.子宫颈良性病变：柱状上皮异子宫颈良性病变：柱状上皮异位、息肉、内异症、结核溃位、息肉、内异症、结核溃疡疡2.子宫颈良性肿瘤：肌瘤子宫颈良性肿瘤：肌瘤3.子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、转移性癌转移性癌64 CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。可用灼烧法和锥切术。原始鳞状上皮原始鳞状上皮原始鳞柱交界原始鳞柱交界转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮新鳞
13、柱交界新鳞柱交界柱状上皮柱状上皮那氏囊肿那氏囊肿腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）（环形电圈切除）处理 根据临床分期、年龄、全身状况、医疗条件、生育要求决定个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。71IA1期：子宫颈锥形切除术期：子宫颈锥形切除术IA2IB12cm期：广泛子宫颈切除术期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴盆腔淋巴切除切除72IA1期期+LVSI(-)：筋膜外全子宫切除术：筋膜外全子宫切除术IA1期期+LVSI(+)IA2：改良广泛性子宫切除术及盆：改良广泛性子宫切除术及盆清
14、清IB1、IIA1:广泛性子宫切除术及盆清广泛性子宫切除术及盆清,必要时行腹主必要时行腹主动脉旁淋巴结取样动脉旁淋巴结取样IB2、IIA2：广泛性子宫切除术及盆清和腹主动脉旁：广泛性子宫切除术及盆清和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术放射治疗：部分IB2期、IIA2期、IIBIVA期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；子宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。74盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗75 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐
15、临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。77 病因明确病因明确 预防预防HPV疫苗疫苗 筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程78四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南79一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，宫颈细胞学检查、阴、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，宫颈细胞学检查、阴道镜检查，必要时活检等检查道镜检查，必要时活检等检查二二、处理CIN：产后复查再处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合期别、胎龄、患者浸润癌：按非孕期原则处理，结合期别、胎龄、患者及家属意愿决定治疗时机和方案及家属意愿决定治疗时机和方案
