中医内科学心悸课件.ppt

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资源描述

1、心悸概述是指自觉心中急剧跳动,惊惕不安,不能自主的一种病证。常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。或阵发性或持续性。因惊恐、劳累而发,时作时止,不发如常人,病情较轻者为惊悸;终日悸动,稍劳尤甚,病情较重者为怔忡。素问.至真要大论篇:“心憺憺大动”灵素.本神篇:“心怵惕”素问.痹论篇:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”“心痹者,脉不通,烦者心下鼓”张仲景金匮要略伤寒论提出:主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等炙甘草汤隋代.巢元方诸病源候论.风惊悸候:”风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令人气虚,亦受于风邪,风邪迫于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定。“唐代孙思邈提出

2、:因虚致悸金元时代,刘河间:水衰火旺朱丹溪:血虚、痰火清代,王清任:瘀血内阻,血府逐瘀汤病因病机体虚年高:素体虚弱、久病失养;或劳欲过度,或年高体弱他病影响:热病伤阴、失血过多、久咳喘哮饮食不节:嗜食膏粱厚味七情所伤:心虚胆怯、长期忧思不解或大怒大恐感受外邪:风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久肝气淤滞肺气壅滞脾肾阳虚痰饮上犯,逆凌于心温煦推动无力肺脾肾气虚气虚血瘀生化无源,气血不足-心失所养肝肾阴虚-相火亢盛,扰动心神-心肾不交心虚胆怯-心神不宁心悸心脉瘀阻病位在心涉及肝脾肺肾病理因素:痰火、水饮、瘀血病理性质:虚实虚:脏腑虚损,气血阴阳衰少 实:痰火扰心,水饮凌心,心血瘀阻虚实之间或转

3、化或兼夹并可互相影响辨证要点1.分清虚实虚:心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚;心悸头晕,面色无华者属血虚;心悸盗汗,潮热口干者属阴虚;心悸肢冷,畏寒气喘者属阳虚;实:伴口苦便秘者为痰火;心悸面浮,尿少肢肿者为水饮;心悸心痛,唇暗舌紫者为瘀血2.详辩脉象变化脉缓,促脉,结脉,代脉3.辨证辨病相结合明确其原发疾病 4.结合临床辅助检查24小时心电图,24 小时动态血压胸片,心肌酶谱治疗原则调补气血阴阳根据气血阴阳亏虚的不同,分别采用益气、养血、滋阴之法分治痰火饮瘀痰者,化痰;火者:实者降火,虚者清火;饮者,涤阴;瘀者活血化瘀佐以宁心安神养心安神或重镇安神分型论治心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘草

4、、黄芪李,女,37岁 职员 1989年12月13日就诊脉缓,促脉,结脉,代脉加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。盗汗者,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗;阴虚而火不旺者,改用天王补心丹(心虚心不自主,胆虚则决断无权)心悸不安,怔忡、健忘、失眠主症:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚,损伤阳气,水气凌心,心失温养),形寒肢冷,面色苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏),舌淡,苔白,脉沉细无力或脉象虚弱。(心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑)一.心虚胆怯主症特点:心悸不宁,善惊易恐,(心虚心不自主,胆虚则决断无权)少寐多梦

5、,(心不藏神,神去则舍空)舌苔薄白或如常,脉象动数或细弦(心胆气虚,气血逆乱之相)治法:镇惊定志,养心安神方药:安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂一.心虚胆怯组方:龙齿、琥珀、磁石:镇惊宁神:朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志加减心虚胆怯,神不自主而心悸者,加炙甘草、黄芪兼心阴不足,加柏子仁、酸枣仁、五味子、天冬或天王补心丹若心悸心烦,精神抑郁,胸胁时痛,加柴胡、合欢皮、郁金二.心脾两虚主症特点:心悸不安,怔忡、健忘、失眠(心主血脉,心血不足,不能养心)头晕目眩,面色无华(心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑)神倦气短,或自汗(血虚及气,气血亏虚,卫表不固)舌淡红,脉细弱(心血不足)治则:

6、补血养心,益气安神方药:归脾汤组方:当归、龙眼肉:补益心血;黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血;茯神、远志、枣仁,宁心安神;木香,行气,使补而不滞。加减:若乏力、气短、神疲明显,重用人参、黄芪、白术、甘草,少佐肉桂,取少火生气之意。兼心阴不足,见心烦口干舌红,加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。兼心气虚怯,善惊易怒,加生龙齿。三 阴虚火旺主症特点:心悸不宁,思虑劳心尤甚,心烦,手足心热,少寐多梦(肾阴不足,水不济火,不能上济于心,心火内动,扰动心神)头晕目眩、耳鸣、面赤升火(阴亏于下,阳扰于上)腰酸(腰为肾之府,肾阴亏虚,肾府失养)舌红、苔少(阴虚火旺之候)治法:滋阴清火、养心安神方药:黄连阿胶

7、汤合朱砂安神丸前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊后方:泻心火,养心阴,补心血,宁心神常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。虚:心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚;平日畏寒怕冷,胃纳欠佳多食易腹胀,神疲乏力,耳鸣腰酸。治法:滋阴清火、养心安神半夏:橘红,茯苓,燥湿化痰,行气降逆;心悸盗汗,潮热口干者属阴虚;第五步:应作哪些进一步检查方药:安神定志丸+琥珀、磁石、朱砂因惊恐、劳累而发,时作时止,不发如常人,病情较轻者为惊悸;治法:活血化瘀,理气通络根据气血阴阳亏虚的不同,分别采用益气、养血、滋阴之法(心主血脉,其华在面,心血不能上荣于面,不能上承于脑)加减:若乏力、气短、神疲明显,重用人参、黄

8、芪、白术、甘草,少佐肉桂,取少火生气之意。前方:滋阴清火,交通心肾、清心定惊心悸不安,怔忡、健忘、失眠饮食不节:嗜食膏粱厚味主要病因:惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。其中,黄连、黄芩,清心火;阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。加减:一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊阴虚而火不旺者,改用天王补心丹肾阴亏虚,虚火妄动,见遗精腰酸,酌加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸。盗汗者,加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗;若阴虚夹有瘀热,可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血,活血化瘀;兼有痰热,合用黄连温胆汤四 心阳虚弱主症:心悸不安,动辄优甚,胸闷气短(久病体虚,损伤阳气,水气

9、凌心,心失温养),形寒肢冷,面色苍白(心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温熏),舌淡,苔白,脉沉细无力或脉象虚弱。(心阳不足,鼓动无力)。治则:温补心阳,安神定志方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味桂枝,甘草,温补心阳;龙骨牡蛎,安神定悸加减:心阳不足明显,宜加人参、附子。兼有阴伤,加麦冬、玉竹、五味子。变证1.病重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧,重用人参、附子,加黑锡丹。2.肾阳不足者,或出现迟脉、结脉、代脉者,选麻黄附子细辛汤。五 痰火扰心主症特点:心悸时发时止,受惊易作(痰火扰心,心神不安)胸闷烦躁,失眠噩梦(痰火内蕴,损伤心气,阻遏气机,痰火上扰心神)口苦,便秘(津液被灼)苔黄腻,脉弦滑(痰热之

10、象)治法:清热化痰,宁心安神方药:黄连温胆汤黄连:清心降火除烦;半夏:橘红,茯苓,燥湿化痰,行气降逆;生姜、大枣,甘草和中加减:火郁伤阴:舌红少津,加天麦冬、天花粉若痰火壅结,俯气不通,加全栝楼、生大黄。六 风热扰心主症特点:心悸胸闷,胸骨隐痛,身热或微恶风寒,咽痛,四肢酸楚或咳痰,苔薄脉浮(感受风热之邪,由表入里,客及咽卫,正邪相争,内舍于心,阻塞心脉,心气受阻)治法:疏风清热,通络宁心银翘散加减(加丹参、玉竹、太子参、苦参养阴宁心)加减:邪入气分,热毒盛,加石膏、知母、黄连、板兰根七 心血瘀阻主症特点:心悸,胸闷,(心主血脉,心脉瘀阻,心失所养,心阳被遏)心痛时作,痛如针刺(心络孪急)唇紫

11、,舌紫舌暗紫,或有瘀斑,脉涩或结代(淤血阻滞)治法:活血化瘀,理气通络方药:桃仁红花煎加减:阳虚致瘀:加附子,桂枝,干姜胸痛甚,加乳香,没药,三七病案分析李,女,37岁 职员 1989年12月13日就诊20年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发热病史,近二年来经常在疲劳后出现心慌,外院诊断为风湿性心脏病休息后能好转,故未予重视。平日畏寒怕冷,胃纳欠佳多食易腹胀,神疲乏力,耳鸣腰酸。近一周来,发现小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘,艰于平卧,休息后不能缓解。刻诊:面色苍白,肌肤潮湿,口唇紫,舌紫暗,苔薄白,脉细弱,脉律不齐。查EKIT:HR94/分,房颤律。第一步:明确诊断第二步:寻找病因病机第三步:辨清虚实缓急第四步:辨别涉及脏腑 第五步:应作哪些进一步检查 第六步:治疗

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