1、中医内科学癃闭中医内科学癃闭 一、概述一、概述 二、历史源流二、历史源流 三、范围三、范围 四、诊断要点四、诊断要点 五、辨证论治五、辨证论治10/15/2022中医内科学癃闭2概述概述 定义：指小便量少，点滴而出，甚则小定义：指小便量少，点滴而出，甚则小便不通为主证的一种疾患。便不通为主证的一种疾患。癃：小便不利，点滴而短少，病势较癃：小便不利，点滴而短少，病势较缓者。缓者。闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急者。者。二者均是指排尿困难，但是程度不同，二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。10/1
2、5/2022中医内科学癃闭3历史源流历史源流 内经：内经：病位：在膀胱，病位：在膀胱，“膀胱者，州都之官，膀胱者，州都之官，津液足焉，气化则能出矣。津液足焉，气化则能出矣。病机：膀胱气化不利，而膀胱的气化病机：膀胱气化不利，而膀胱的气化不利又与三焦气化有密切关系。膀胱不利又与三焦气化有密切关系。膀胱不利为癃，不约为遗。不利为癃，不约为遗。三焦不利实则癃闭，虚则遗溺。三焦不利实则癃闭，虚则遗溺。10/15/2022中医内科学癃闭4历史源流历史源流 汉汉张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。由于汉殇帝姓名中有癃，为避讳把癃改为淋，由于汉殇帝姓名中有癃，为避讳把癃改为淋，所
3、以当时淋与癃有点混淆。所以当时淋与癃有点混淆。张认为本病的病机，膀胱气化不利水湿互结，张认为本病的病机，膀胱气化不利水湿互结，瘀血夹热，脾肾两虚瘀血夹热，脾肾两虚 治疗：五苓散治疗：五苓散气化不利气化不利 水热互结水热互结猪苓汤猪苓汤 瘀血夹热者瘀血夹热者蒲灰散或滑石血鱼散蒲灰散或滑石血鱼散 脾肾两虚夹湿者脾肾两虚夹湿者茯苓茯苓 盐汤盐汤10/15/2022中医内科学癃闭5历史源流历史源流 随唐时期随唐时期 巢元方：诸病源候论巢元方：诸病源候论 孙思邈千金要方孙思邈千金要方 载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂 千金方并记载了用葱管做为导尿管治尿千金方并
4、记载了用葱管做为导尿管治尿潴留，这是最早的尿尿术。潴留，这是最早的尿尿术。宋元时代：治疗本病有了进一步的发展宋元时代：治疗本病有了进一步的发展 朱丹溪：对本病的病因较前人有了进一步认朱丹溪：对本病的病因较前人有了进一步认识，并施用探吐法治本病，为滴水之器，闭识，并施用探吐法治本病，为滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，下窍必利其上窍，则下窍不通，开其上窍，下窍必利10/15/2022中医内科学癃闭6历史源流历史源流 明代：将癃、淋分开明代：将癃、淋分开 张景岳对癃病因，治法详细描述张景岳对癃病因，治法详细描述 病因归为：火邪结聚小肠膀胱者热质病因归为：火邪结聚小肠膀胱者热质肝肾，败精，搞
5、血一阳塞，真阳下竭，肝肾，败精，搞血一阳塞，真阳下竭，元海无根，气虚不化，肝强气逆元海无根，气虚不化，肝强气逆气实而闭。气实而闭。并用左归、右归、气化、八味等治疗并用左归、右归、气化、八味等治疗 清代：李用清代：李用 证治汇补证治汇补10/15/2022中医内科学癃闭7范围范围 尿潴留，无尿症，义神经性尿闭，膀胱尿潴留，无尿症，义神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿道结石，尿路肿瘤，前括约肌痉挛，尿道结石，尿路肿瘤，前列腺增生，脊髓病变引起的尿潴，急性列腺增生，脊髓病变引起的尿潴，急性肾功能不全。肾功能不全。10/15/2022中医内科学癃闭8范围范围 病因病机：基本病机为膀胱气化不昨，病因病机：基
6、本病机为膀胱气化不昨，下焦湿热下焦湿热膀胱受阻膀胱受阻 肺热气壅肺热气壅水道失通水道失通 脾气不升脾气不升浊阴下降浊阴下降 肝脾气滞肝脾气滞气机壅塞气机壅塞 肾元亏虚肾元亏虚阳衰阴竭阳衰阴竭 异物阻塞异物阻塞尿路不通尿路不通10/15/2022中医内科学癃闭9范围范围 正常人小便通畅，有赖于气化的正常，正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺再经过肾的气化功能，
7、使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化维持正常的水液运化 10/15/2022中医内科学癃闭10诊断要点诊断要点 病理病理 1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱癃闭癃闭 2、脾主运化，脾运化水稍微及水湿，脾失、脾主运化，脾运化水稍微及水湿，脾失运化，升气不升，浊阴不降运化，升气不升，浊阴不降小便不利小便不利 3、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门大表正常则开合有度，若肾阳不足，命门大表膀胱气化无权膀胱气化无权癃闭。癃闭。10/1
8、5/2022中医内科学癃闭11诊断要点诊断要点 4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化癃闭癃闭 5、膀胱湿热下注、膀胱湿热下注气化不利气化不利 6、肝气郁结，疏泄无权、肝气郁结，疏泄无权三焦水液三焦水液运化及气化功能受损运化及气化功能受损不能通调水不能通调水道道癃闭癃闭10/15/2022中医内科学癃闭12辨证论治辨证论治（一）辨证要点：（一）辨证要点：1、细审主证，辨分型、细审主证，辨分型 小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者热热 口渴欲饮，咽干，气促口渴欲饮，咽干，气促热壅于肺热壅于肺 口渴不欲饮，小腹胀满者口渴不欲饮，小腹胀满者热积膀胱热积
9、膀胱 尿线变细或时而迫畅，时而不通尿线变细或时而迫畅，时而不通尿路阻塞尿路阻塞 年老排尿无力，点滴而下，甚或尿用年老排尿无力，点滴而下，甚或尿用肾虚肾虚命门火衰命门火衰 小便不利兼小腹重胀，肛门下坠小便不利兼小腹重胀，肛门下坠中气不足中气不足10/15/2022中医内科学癃闭13辨证论治辨证论治 2、辨虚实、辨虚实 实证：发病急骤，小腹胀或疼痛，小实证：发病急骤，小腹胀或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数或数 虚证：发病缓慢，面色不华或虚证：发病缓慢，面色不华或 白，小白，小便排出无力，语声低细，舌淡，脉沉便排出无力，语声低细，舌淡，脉沉细弱。细弱。1
10、0/15/2022中医内科学癃闭14辨证论治辨证论治 3、辨轻重：、辨轻重：由癃由癃闭，多为病势由轻转重，由闭，多为病势由轻转重，由闭闭癃，多为病势由重转轻癃，多为病势由重转轻 癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。迷抽搐则表明病情危重。10/15/2022中医内科学癃闭15辨证论治辨证论治 4、辨淋与癃、辨淋与癃 丹溪心法癃者，罢也，不通为癃，不约丹溪心法癃者，罢也，不通为癃，不约属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通，癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通，但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。
11、但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。关格：大便不通谓之内关关格：大便不通谓之内关 小便不通谓之外格小便不通谓之外格 二便俱不通，为关格二便俱不通，为关格 伴有呕吐，上下不通伴有呕吐，上下不通 转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困难转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困难 10/15/2022中医内科学癃闭16辨证论治辨证论治（二）治疗原则（二）治疗原则 根据根据“腑以通为用腑以通为用”的原则，着眼于通，但迫的原则，着眼于通，但迫之法，又因证候的虚实而各异。之法，又因证候的虚实而各异。实证：清湿热，最瘀结，利气机，通水道。实证：清湿热，最瘀结，利气机，通水道。虚证：补脾肾，助气化，达到气化得行，则虚证：补脾肾，助气化，
12、达到气化得行，则小便自通的目的。小便自通的目的。根据病因，审证论治，根据病变在肺、在脾、根据病因，审证论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。便之品。10/15/2022中医内科学癃闭17辨证论治辨证论治 诊断要点：诊断要点：相关检查相关检查 分型论治分型论治 1、春泽汤、春泽汤王苓散加人参王苓散加人参 2、代抵当汤：、代抵当汤：归尾、山甲、桃仁、大黄、芒硝归尾、山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀化结通瘀化结 3、滋肾通关散：知母、黄柏、肉桂、滋肾通关散：知母、黄柏、肉桂 4、香茸丸证治准绳、香茸丸证治准绳补养精血，另阳通窍补养
13、精血，另阳通窍 麝香麝香活血散结活血散结10/15/2022中医内科学癃闭18辨证论治辨证论治 一、辨证要点 癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由无水蓄膀胱者为缓证。由“癃癃”转转“闭闭”为病为病势加重，由势加重，由“闭闭
14、”转转“癃癃”为病势减轻。为病势减轻。10/15/2022中医内科学癃闭19辨证论治辨证论治 二、治疗原则 应以应以“腑以通为用腑以通为用”为原则，但通利之法，为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪 热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。导尿等法急通小便。10/15/2022中医内科学癃闭20辨证论治辨证论治 三、证治分类
15、1膀胱湿热证膀胱湿热证 小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。不利。治法：清利湿热，通利小便。治法：清利湿热，通利小便。10/15/2022中医内科学癃闭21辨证论治辨证论治 舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋
16、下焦，导致肾阴灼心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。草、制大黄等，以降浊
17、和胃，清热利湿。10/15/2022中医内科学癃闭23辨证论治辨证论治 2肺热壅盛证肺热壅盛证 小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。治法：清泄肺热，通利水道。10/15/2022中医内科学癃闭24辨证论治辨证论治 代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。适用于热壅肺气，气不
18、布津之癃闭。常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。小腹胀
19、满者，合八正散上下并治。10/15/2022中医内科学癃闭25辨证论治辨证论治 3肝郁气滞证肝郁气滞证 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。治法：疏利气机，通利小便。10/15/2022中医内科学癃闭26辨证论治辨证论治 代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。
20、常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、郁金行下焦气血；肝理气；当归、王不留行、郁金行下焦气血；石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。石韦、车前子、冬葵子、茯苓通利小便。若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火 10/15/2022中医内科学癃闭27辨证论治辨证论治 4浊瘀阻塞证浊瘀阻塞证 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞
21、不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸加减。本方活血化瘀散结，代表方：代抵当丸加减。本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术活血化瘀；大黄、芒硝、郁金通瘀散结；肉桂、化瘀；大黄、芒硝、郁金通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。桂枝助膀胱气化。10/15/2022中医内科学癃闭28辨证论治辨证论治 瘀
22、血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；若病久气血两虚，面色不华，宜血化瘀作用；若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香通，胀闭难忍，可加麝香0.090.15克装胶囊克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，十
23、二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。以免伤人正气。10/15/2022中医内科学癃闭29辨证论治辨证论治 5脾气不升证脾气不升证 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。而语声低微，舌淡，苔薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。失职。治法：升清降浊，化气行水。治法：升清降浊，化气行水。10/15/2022中医内科学癃闭30辨证论治辨证论治 代表方：补中益气汤合春泽汤加减。前方益代表方：补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清
24、，用于中气下陷所致诸症；后方益气气升清，用于中气下陷所致诸症；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。利水，适用于中气下陷之癃闭。常用药：人参、党参、黄芪、白术益气健脾；常用药：人参、党参、黄芪、白术益气健脾；桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。渗湿。10/15/2022中医内科学癃闭31辨证论治辨证论治 气虚及阴，脾阴不足，清
25、气不升，气阴气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。补脾肾，化气利水。10/15/2022中医内科学癃闭32辨证论治辨证论治 6肾阳衰惫证肾阳衰惫证 小便不通或点滴不爽，排出无力，面小便不通或点滴不爽，排出无力，面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。州都。治法：温补肾阳
26、，化气利水。治法：温补肾阳，化气利水。10/15/2022中医内科学癃闭33辨证论治辨证论治 代表方：济生肾气丸加减。本方温肾代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。气化无权之癃闭。常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。子、茯苓、泽泻利尿。10/15/2022中医内科学癃闭34辨证论治辨证论治 形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。补脾肾，和胃降逆。10/15/2022中医内科学癃闭3510/15/2022中医内科学癃闭36
