1、中医内科学鼓胀精10/15/20221中医内科学鼓胀精10/15/20222中医内科学鼓胀精10/15/20223 鼓鼓 胀胀一、概述一、概述 定义定义：鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病证。脉络暴露为主要临床表现的病证。病机病机：肝脾肾功能失常，气血交阻，概概 水气内停于腹中。括括 临床特征临床特征：腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露。病位病位：肝（与脾肾密切相关）中医内科学鼓胀精10/15/20224 源流源流1、内经对其病名、症状、方药预、内经对其病
2、名、症状、方药预后等均有较详细的论述。后等均有较详细的论述。灵枢灵枢水胀篇说：水胀篇说：“鼓胀何如鼓胀何如，腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色，腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。苍黄，腹筋起，此其候也。”素问素问腹中论还设腹中论还设“鸡矢醴鸡矢醴”治疗鼓胀，治疗鼓胀，是治疗鼓胀最早的方剂。是治疗鼓胀最早的方剂。中医内科学鼓胀精10/15/20225 源流源流2、汉、汉张仲景张仲景金匮要略没有金匮要略没有“鼓胀鼓胀”病名，病名，相当于其所述的肝水、脾水、肾水的范畴相当于其所述的肝水、脾水、肾水的范畴.金金匮匮 水气篇称水气篇称“肝水者，其腹大，不能自转侧肝水者，其腹大，不能自转侧
3、，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，“脾脾水者，水者，其腹大，四肢若重，津液微不生，但若其腹大，四肢若重，津液微不生，但若少气，小便难少气，小便难”，“肾水者，其腹大，脐肿腰痛肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，不得溺”。这些论述（肝脾肾功能失调）奠定。这些论述（肝脾肾功能失调）奠定了后世鼓胀病机学基础。了后世鼓胀病机学基础。中医内科学鼓胀精10/15/20226 源流源流3、晋晋葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临葛洪首次提出放腹水的治法，至今是临床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。床治疗鼓胀的一个重要的治标方法。4、隋隋巢元方诸病源候论明确提出鼓胀的巢元方诸病源
4、候论明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。指出沼泽地带水中有病因与寄生虫有关。指出沼泽地带水中有“水水毒毒”等结聚于内，可致腹内生虫而成等结聚于内，可致腹内生虫而成“水蛊水蛊”。5、金元时期对本病的认识有了很大进展。金元时期对本病的认识有了很大进展。李东垣兰室秘藏提出鼓胀李东垣兰室秘藏提出鼓胀“皆由脾胃之气皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。胀满。”“”“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。治寒胀，中满分消汤主之。”中医内科学鼓胀精10/15/20227 源流源流 朱丹溪认为本病病机是湿热相
5、生，朱丹溪认为本病病机是湿热相生，隧道壅塞之故。隧道壅塞之故。格致余论格致余论鼓胀论鼓胀论中指出：中指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食七情内伤，六淫外侵，饮食不节不节脾胃不能运化，脾胃不能运化，清浊相混，清浊相混，隧隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。生，遂成胀满。”中医内科学鼓胀精10/15/20228 源流源流6、明清基本确立了鼓胀的病机为气血水互、明清基本确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，至今指导着临床实结的本虚标实的病理观，至今指导着临床实践。如喻嘉言在医门法律践。如喻嘉言在医门法律胀病论胀病论提出本提出本病病机是病病机是“水
6、裹、气结、血凝水裹、气结、血凝”。治法上灵。治法上灵活多样，积累了宝贵的经验，如张景岳认为活多样，积累了宝贵的经验，如张景岳认为“逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等之法，诚不可废。但必须审证的确，用当详之法，诚不可废。但必须审证的确，用当详审慎也。审慎也。”中医内科学鼓胀精10/15/20229 源流源流 医学入门医学入门鼓胀鼓胀指出指出“治胀必补中行治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。湿，兼以消积，更断盐酱。”这些治法至今这些治法至今仍有效地指导临床。仍有效地指导临床。历代医家对本病的防治十分重视，把它历代医家对本病的防治十分重视，把它列为列为“风、痨、
7、鼓、膈风、痨、鼓、膈”四大顽症之一四大顽症之一。中医内科学鼓胀精10/15/202210 源流源流小结小结1、内经对鼓胀病名、症状、理法方药的认识内经对鼓胀病名、症状、理法方药的认识2、历代医家对鼓胀病机和治法的观点、历代医家对鼓胀病机和治法的观点 虚寒论虚寒论 湿热论湿热论 水裹气结血凝说水裹气结血凝说 治法观点治法观点中医内科学鼓胀精10/15/202211范畴范畴 西医学的肝硬化、腹腔内肿瘤西医学的肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成腹水时可参、结核性腹膜炎等形成腹水时可参照本篇进行辨证施治。照本篇进行辨证施治。中医内科学鼓胀精10/15/202212二、证候特征二、证候特征1、临床特
8、征临床特征：腹胀大如鼓腹胀大如鼓中医内科学鼓胀精10/15/202213二、证候特征二、证候特征1、临床特征临床特征：皮色苍黄皮色苍黄,脉络暴露脉络暴露中医内科学鼓胀精10/15/202214二、证候特征二、证候特征 2、兼证表现兼证表现：四肢浮肿四肢浮肿中医内科学鼓胀精10/15/202215二、证候特征二、证候特征 2、兼证表现兼证表现：血痣血痣中医内科学鼓胀精10/15/202216二、证候特征二、证候特征 2、兼证表现兼证表现：血缕血缕中医内科学鼓胀精10/15/202217二、证候特征二、证候特征 2、兼证表现兼证表现：吐血吐血 衄血衄血中医内科学鼓胀精10/15/202218二、证
9、候特征二、证候特征 2、兼证表现兼证表现：黄疸黄疸中医内科学鼓胀精10/15/202219 三、病因病机三、病因病机1、情志所伤、情志所伤情志抑郁气机不利血行不畅脉络瘀阻 +肝气郁结横逆犯脾脾失健运水湿潴留 日久不化 痞塞中焦 而成鼓胀中医内科学鼓胀精10/15/2022202、酒食不节酒食不节嗜酒过度脾胃受伤酒湿浊气气机不利 饮食不节运化失职 蕴结中焦波及肝肾气滞不畅 气、血、水互结遂成鼓胀血行受阻中医内科学鼓胀精10/15/2022213、劳欲过度劳欲过度劳欲过度运化失司 湿聚水生而成鼓胀 伤及脾肾气化不行4、脾虚食积脾虚食积脾虚不运水湿食积 渐成鼓胀 饮食积滞交杂不化中医内科学鼓胀精10
10、/15/2022225、感染血吸虫感染血吸虫感染血吸虫 内伤肝脾，脉络瘀阻升降失常，未能及时治疗 清浊相混渐成鼓胀6、黄疸、积聚失治黄疸、积聚失治黄疸失治肝脾肾三脏俱病气血凝滞，水饮内停 渐成鼓胀 肝脾血瘀 水湿停聚积聚失治 而成鼓胀 肾失气化 气滞血瘀 中医内科学鼓胀精10/15/202223病机小节病机小节4鼓胀病位：肝，与脾肾密切相关4病机重点：肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。4病机特点：本虚标实 初、中期：肝郁脾虚，累及于肾气、血、水互结；晚期：肝脾肾耗伤 虚火上炎或郁久化热，内扰心神，引动肝风神昏、痉厥 耗血、动血出血中医内科学鼓胀精10/15/202224四、诊
11、断四、诊断1、主症主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。2、兼症兼症：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。3、体征体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。4、病史病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，情志内伤。5、理化检查理化检查：肝功、生化、肿瘤标志物、腹部B超、食道钡剂造影、腹水穿刺、CT等有关检查。中医内科学鼓胀精10/15/202225五、鉴别诊断五、鉴别诊断1、水肿（见下图）水肿（见下图）2、积证积证鼓胀腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。积证腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无 腹水，可诱鼓胀。3、痞满痞满鼓胀可觉腹部胀满，且有腹部胀大，腹壁青筋暴 露。痞满自觉腹胀满而无胀急感，腹中无
12、积聚之物。中医内科学鼓胀精10/15/202226 鼓胀 水肿 相 病机特点 都是体内水液潴留 同 临床特点 均可出现四肢浮肿，腹水 点 不 病 位 主要在腹部 多在肌肤 病 因 情志郁结，酒食 外感邪气，饮食不，同 不节，感染虫毒，或劳倦太过 它病转化 病 机 肝、脾、肾功能 肺失宣降，脾失健运 点 失调，气血水互 肾失气化 结于腹部 病 位 脏 腑 肝、脾、肾 肺、脾、肾 临 床 表 现 腹部胀大开始，眼脸开始，初起柔软，逐渐 继则头面四肢，坚硬，四肢消瘦，有从下肢开始水肿 皮色苍黄，晚期 后及全身，面色不 四肢浮肿，甚则 变，后期出现腹水 吐血昏迷。胀满 中医内科学鼓胀精10/15/20
13、2227六、辨证论治六、辨证论治 辨证要点辨证要点辨新久缓急辨虚实辨邪实气盛 腹胀大，叩之如鼓。血瘀 腹有积块疼痛，面颈皮肤有赤丝血缕。水盛 腹胀如鼓，按之如囊裹水。中医内科学鼓胀精10/15/202228六、辨证论治六、辨证论治 治疗原则：攻补兼施治疗原则：攻补兼施 虚则补之 温补脾肾 滋养肝肾实则泻之理气利水化瘀中医内科学鼓胀精10/15/202229六、辨证论治六、辨证论治分证论治1、气滞湿阻症状：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或痛，食少纳呆，嗳气后稍减，或下肢微肿，苔白腻，脉弦细。鼓胀特点+肝郁湿阻症治法：疏肝解郁，除湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。中医内科学鼓胀精10/15/2022
14、304舌苔白腻中医内科学鼓胀精10/15/2022312、寒湿困脾 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，脘腹痞胀，得热则舒，周身困重，怯寒肢肿，尿少便溏，苔白腻，脉弦迟。鼓胀特点+寒湿内蕴症 治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。中医内科学鼓胀精10/15/2022324舌苔白腻水滑中医内科学鼓胀精10/15/2022333、湿热蕴结 症状：腹大坚满，皮紧拒按，烦热口苦，渴不欲饮，大便秘结或塘垢，小便赤涩，或有黄疸，舌红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。鼓胀特点+湿热内蕴症 治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。中医内科学鼓胀精10/15/2022344舌红苔黄腻中医内科学鼓胀精
15、10/15/2022354黄疸中医内科学鼓胀精10/15/2022364、肝脾血瘀 症状：腹大坚硬，脉络暴露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸臂等处可见赤丝血缕，唇紫褐，便黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。鼓胀特点+瘀血内阻症 治法：活血化瘀，化气利水。方药：调营饮。中医内科学鼓胀精10/15/2022374舌紫暗中医内科学鼓胀精10/15/2022385、脾肾阳虚症状：腹大胀满，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌淡胖，边有齿印，苔厚腻，脉沉弱。鼓胀特点+阳虚症 治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散 或济生肾气丸。中医内科
16、学鼓胀精10/15/2022394舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑中医内科学鼓胀精10/15/2022406、肝肾阴虚 症状：腹大坚满，甚则脉络暴露，消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。鼓胀特点+肝肾阴虚+虚热动血症 治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎 合膈下逐瘀汤。中医内科学鼓胀精10/15/2022414舌光红少津中医内科学鼓胀精10/15/2022427、鼓胀出血 症状：轻则齿鼻出血，重则突然大量吐血或黑便，伴腹胀满，胃脘不适，舌红，苔黄，脉弦数。湿热型鼓胀特点+热甚动血症 治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。中医内科学鼓胀
17、精10/15/2022434舌红苔灰黑中医内科学鼓胀精10/15/2022448、鼓胀神昏 症状：神昏，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌红，苔黄，脉弦数。湿热型鼓胀特点+热入心包症。治法：清心开窍。方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液滴注。中医内科学鼓胀精10/15/2022454舌红苔黄燥中医内科学鼓胀精10/15/202246七、转归预后七、转归预后 转归转归 攻乏太过攻乏太过 实证实证 虚证虚证 复感外邪复感外邪 湿重湿重 脾肾阳虚脾肾阳虚 湿热湿热 热重热重 肝肾阴虚肝肾阴虚中医内科学鼓胀精10/15/202247八、预后：八、预后：出血鼓胀 神昏 预后差 痉厥 黄
18、疸 临床缓解 带病延年中医内科学鼓胀精10/15/202248九、结语九、结语4病机病机 肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结腹。肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结腹。4病位病位 肝，与脾肾密切相关肝，与脾肾密切相关4临床特征临床特征 腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露4辩证辩证分虚实两大类分虚实两大类4治则治则 攻补兼施、虚则补之、实则泻之攻补兼施、虚则补之、实则泻之中医内科学鼓胀精10/15/202249十、病十、病 案案 分分 析析 陈某，男性，陈某，男性，56岁岁 患者素来嗜酒，每日约白酒患者素来嗜酒，每日约白酒8两至两至1斤。斤。1990年曾患过年
19、曾患过急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，此后被医生建议戒急性黄疸性肝炎，经住院治疗后好转，此后被医生建议戒酒。但近酒。但近10年来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油年来，常有肝区胀痛不适，食后腹胀，稍进油腻食物则大便溏稀，每日腻食物则大便溏稀，每日15次。时有午后低烧，但手足次。时有午后低烧，但手足欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满。近欠温，头晕耳鸣，腰酸乏力，胁下胀满。近1个月来，因个月来，因工作劳累，腹胀加剧，腰膝酸软，四肢不温，尿量减少，工作劳累，腹胀加剧，腰膝酸软，四肢不温，尿量减少，下肢浮肿，身目发黄，胃纳欠佳，大便溏稀。于下肢浮肿，身目发黄，胃纳欠佳，大便溏稀。于1999年年6月
20、收入我院内月收入我院内2病区。查：皮肤巩膜黄染，腹壁静脉怒张病区。查：皮肤巩膜黄染，腹壁静脉怒张，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。）。B超超提 示：肝 硬 化 腹 水，肝 功 能提 示：肝 硬 化 腹 水，肝 功 能 T B I L 8 0 u m o l/L；DBIL30umol/L，A/G 0.8，ALT 160u/L。舌质淡胖，边舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉弱。请回答：有齿痕，苔白腻，脉沉弱。请回答：1、诊断和证型、诊断和证型2、诊、诊断依据断依据3、治法、治法4、方药（组成和药量）、方药（组成和药量）5、调摄、调摄中医内科学鼓胀精10/15/202250
