1、族群與藥的科技與社會族群與藥的科技與社會誰需要，誰把關，誰負責？誰需要，誰把關，誰負責？郭文華郭文華清華大學清華大學科技與社會導論課程科技與社會導論課程2009年年12月月24日日NoImageNoImage演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完
2、的總結藥的兩面性：個人的與治療的藥的兩面性：個人的與治療的第二個意義：第二個意義：Any commodity that lies on hand,or is not salable;an article of slow sale,or in no demand.例如例如”Virtue shall a drug become”(John Dryden,1631-1700).Websters Revised Unabridged Dictionary(1913)第一個意義：Any animal,vegetable,or mineral substance used in the compositi
3、on of medicines.Tristan,Isolde,and“Love Potion”nAs Tristan sailed back to Ireland with Isolde,they became thirsty.Tristan found the bottle of wine containing the love potion.Together they shared the wine,and fell instantly in love with one another.They made love on the ship before arriving in Cornwa
4、ll.演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完的總結列管藥品：為何管？怎樣管？列管藥品：為何管？怎樣管？Any substance intended for use in the treatment,prevention,diagnosis,or
5、cure of disease,especially one listed in the official pharmacopoeia published by a national authority.國家為健康治理的管制物國家為健康治理的管制物藥物藥商管理法（藥物藥商管理法（1970）、藥事法）、藥事法（1993）與中華藥典）與中華藥典第一章第一章 總則總則第六條第六條 藥品之定義：藥品之定義：本法所稱藥品，係指左列各款之一之原料藥及製劑：本法所稱藥品，係指左列各款之一之原料藥及製劑：一、一、載於中華藥典載於中華藥典或經中央衛生主管機關認定之其他各國藥典、或經中央衛生主管機關認定之其他各國
6、藥典、公定之國家處方集，或各該補充典籍之藥品。公定之國家處方集，或各該補充典籍之藥品。二、未載於前款，但使用於診斷、治療、減輕或預防人類疾病二、未載於前款，但使用於診斷、治療、減輕或預防人類疾病之藥品。之藥品。三、其他足以影響人類身體結構及生理機能之藥品。三、其他足以影響人類身體結構及生理機能之藥品。四用以配製前三款所列之藥品。四用以配製前三款所列之藥品。第十二條第十二條 毒劇藥品之定義毒劇藥品之定義 本法所稱毒劇藥品，係指列載於本法所稱毒劇藥品，係指列載於中華藥典中華藥典毒劇藥表中之藥品；毒劇藥表中之藥品；表中未列載者，由中央衛生主管機關定之。表中未列載者，由中央衛生主管機關定之。第十一條第
7、十一條 管制藥品管制藥品之定義之定義 本法所稱管制藥品，係指包括依麻醉藥品管理條例管理之麻醉本法所稱管制藥品，係指包括依麻醉藥品管理條例管理之麻醉藥品及左列藥品藥品及左列藥品藥物藥商管理法（藥物藥商管理法（1970）、藥事法）、藥事法（1993）與中華藥典）與中華藥典第四章藥物之查驗登記第四章藥物之查驗登記第四十二條核發或展延藥品許可證第四十二條核發或展延藥品許可證 中央衛生主管機關對於製造、輸入之藥品，得依中央衛生主管機關對於製造、輸入之藥品，得依中華藥典中華藥典及藥品優及藥品優良製造規範，作為核發藥品許可證及展延許可證之基準。製造、良製造規範，作為核發藥品許可證及展延許可證之基準。製造、輸
8、入藥品之品質與規格，輸入藥品之品質與規格，中華藥典中華藥典尚未收載者，得依其他經中央尚未收載者，得依其他經中央衛生主管機關規定之基準。衛生主管機關規定之基準。第五章第五章 藥物之販賣及製造藥物之販賣及製造 第五十條須經醫師處方藥品之售賣第五十條須經醫師處方藥品之售賣 須由醫師處方之藥品，非經醫師處方，不得調劑供應須由醫師處方之藥品，非經醫師處方，不得調劑供應。但左列各款。但左列各款情形不在此限：情形不在此限：一同業藥商之批發、販賣。一同業藥商之批發、販賣。二醫院、診所及機關、團體、學校之醫療機構或檢驗及學術研二醫院、診所及機關、團體、學校之醫療機構或檢驗及學術研究機構之購買。究機構之購買。三依
9、中華藥典、國民處方選輯處方之調劑。三依中華藥典、國民處方選輯處方之調劑。前項須經醫師處方前項須經醫師處方之藥品，由中央衛生主管機關就中、西藥品分別定之。之藥品，由中央衛生主管機關就中、西藥品分別定之。乙醯胺酚（乙醯胺酚（Acetaminophen，商品名普拿疼）商品名普拿疼）n化學式：化學式：C8H9NO2n別名別名 N-(4-hydroxyphenyl)Acetamiden一般性狀：白色結晶粉、無臭、味微苦。一般性狀：白色結晶粉、無臭、味微苦。可溶於沸水及可溶於沸水及1N氫氧化鈉，亦溶于乙醇。氫氧化鈉，亦溶于乙醇。n貯藏法：應置於緊密阻光容器中。貯藏法：應置於緊密阻光容器中。n用途分類：鎮痛
10、藥，解熱藥。用途分類：鎮痛藥，解熱藥。n劑量：劑量：0.5-1g，一日可用至一日可用至3.2g，分次服分次服用。用。另一種管理：胃藥的例子另一種管理：胃藥的例子Gascon 中文名：瓦斯康、胃舒康、瓦斯康中文名：瓦斯康、胃舒康、瓦斯康學名：學名：Semithicone(乳液乳液)、Dimethicone（二甲矽烷，粉或顆粒）二甲矽烷，粉或顆粒）劑量：劑量：40 公絲公絲製造商：東光製藥、東光吉華製藥製造商：東光製藥、東光吉華製藥衛生署藥品製造字號：衛署藥製衛生署藥品製造字號：衛署藥製031799其他同類產品：其他同類產品：Dimthiconum Methylpolysiloxanes,Poly
11、 Polysilane,Aeropax,Antifoam,Antimoussin,Asilone,品牌藥與學名藥品牌藥與學名藥Pariet中文名：百抑潰中文名：百抑潰學名：學名：rabeprazole sodium,a proton pump inhibitor(PPIs).劑量：劑量：10mg,20mg.研發廠商：研發廠商：Eisai,Japan.代理廠商：衛采製藥股份有限公司代理廠商：衛采製藥股份有限公司衛生署藥品輸入字號：衛署藥輸衛生署藥品輸入字號：衛署藥輸022782(20mg),022781(10mg).高度管制，高度商業化高度管制，高度商業化為何管制為何管制 安全考量（偽藥、副作用
12、）、促進醫安全考量（偽藥、副作用）、促進醫療發展（智慧財產權保障）、產品的療發展（智慧財產權保障）、產品的品質管控與提升品質管控與提升管制之道管制之道 藥害的對應、從商品到管制品、臨床藥害的對應、從商品到管制品、臨床試驗的主導試驗的主導FDA藥品管制的法藥品管制的法規里程碑規里程碑n1906 Pure Food and Drugs Act：藥品食品藥品食品的的label必須與其內容物相稱必須與其內容物相稱n1938 Food,Drug,and Cosmetic Act：授權授權FDA控管跨州買賣的藥品食品化妝品控管跨州買賣的藥品食品化妝品的上市前測試的上市前測試n1962 amendments
13、 to the Food,Drug,and Cosmetic Act：授權授權FDA強制要求上市前強制要求上市前的臨床試驗，並提出商品有效的證明的臨床試驗，並提出商品有效的證明藥廠與法規單位的科技鬥法藥廠與法規單位的科技鬥法n證明有效性：證明有效性：substantial evidencen新方法：新方法：adequate and well-controlled investigationn法規科學的複雜化與醫師與藥物管制的法規科學的複雜化與醫師與藥物管制的分離分離臨床試驗的管制長路臨床試驗的管制長路演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起
14、二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完的總結臨床試驗與族群臨床試驗與族群健康治理與正義健康治理與正義n對誰有效？臨床試驗中的正常受試者對誰有效？臨床試驗中的正常受試者 中年、白男人代表所有人，孕婦不得加入中年、白男人代表所有人，孕婦不得加入n差別政治：族群是不是一個需要處理的差別政治：族群是不是一個需要處理的變項？變項？需不需要藉臨床試驗
15、把關？需不需要藉臨床試驗把關？Werner Kalow(1917-2008):pharmaco-anthropology 研究研究 藥物遺傳學（藥物遺傳學（pharmacogenetics）FDA的納入政治的納入政治n1993年：男性與女性藥物研究指導原則，有必要時年：男性與女性藥物研究指導原則，有必要時女性該納入試驗，廢除孕婦不得參加臨床試驗的規女性該納入試驗，廢除孕婦不得參加臨床試驗的規定。如有必要但藥廠沒有提出性別、年齡與族群相定。如有必要但藥廠沒有提出性別、年齡與族群相關的資料，關的資料，FDA可以拒絕受理。可以拒絕受理。n1997年：國會指示納入女性與少數民族項目。年：國會指示納入女
16、性與少數民族項目。1998年年FDA提出臨床試驗的人群規範，訂出新藥申請時提出臨床試驗的人群規範，訂出新藥申請時需表示其受試對象的年齡與族群分類。需表示其受試對象的年齡與族群分類。n種族與族群分類：種族分成美洲原住民或阿拉斯加種族與族群分類：種族分成美洲原住民或阿拉斯加本地人、亞裔、黑人或非裔美國人、夏威夷本島人本地人、亞裔、黑人或非裔美國人、夏威夷本島人與太平洋群島住民、白種人。族群分成西班牙裔或與太平洋群島住民、白種人。族群分成西班牙裔或拉丁裔美洲人與非西班牙裔或拉丁裔美洲人。拉丁裔美洲人與非西班牙裔或拉丁裔美洲人。但美國不是唯一管制藥品的國家但美國不是唯一管制藥品的國家n1961年德國將
17、藥物管制加入年德國將藥物管制加入the First Medicines Act(AMG)，1976年通過所有上市藥物需要通過專家審年通過所有上市藥物需要通過專家審核核n1962年：英國成立年：英國成立Committee on the Safety of Medicines，檢討臨床試驗政策。檢討臨床試驗政策。n1967年：法國通過藥品管理法，規定在法國上市的年：法國通過藥品管理法，規定在法國上市的藥物必須通過審核。藥物必須通過審核。n1968年：日本成立專家委員會，檢討臨床試驗基準。年：日本成立專家委員會，檢討臨床試驗基準。自己生產（自己用）的藥自己管自己生產（自己用）的藥自己管東亞法規與族群
18、效應東亞法規與族群效應n自我認知為民族國家，其民族自我認知為民族國家，其民族體質與其他東亞國家不同。體質與其他東亞國家不同。n法規效應：劑量必須按照本國國民重新法規效應：劑量必須按照本國國民重新調整與試驗。調整與試驗。他國資料不可使用，試驗都要重做！他國資料不可使用，試驗都要重做！民族成為產品特殊規格民族成為產品特殊規格n MOSS:U.S.-Japan Market-oriented,Sector-selected Discussion(1985-)談判項目：通訊、電子產品、藥物與醫療儀器、木業談判項目：通訊、電子產品、藥物與醫療儀器、木業n公告公告 660號：號：Handling of F
19、oreign Test Data for Pharmaceuticals,etc.1985年年7月月31日生效。日生效。n藥物接受外國臨床資料的原則：藥物接受外國臨床資料的原則：foreign clinical test data will now be accepted for all examination/testing requirements except for the following three items where there are immunological and ethnic differences between Japanese and foreigners:
20、comparative clinical trials;dose finding tests;and absorption,distribution,metabolism,and excretion tests.演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：
21、未完的總結ICH與全球醫藥法規與全球醫藥法規n國際醫藥規制協合會國際醫藥規制協合會 ICH：International Conference on Harmonization of Technical Requirements for the Registration of Pharmaceuticals for Human Usen1990年由年由Japan、United States、Europe 的法規單位與業界成立，目的法規單位與業界成立，目的在統一新藥上市所需要的技術規範，的在統一新藥上市所需要的技術規範，避免不必要臨床試驗。避免不必要臨床試驗。五大合議步驟五大合議步驟（ICH pr
22、ocess）nStep 1：議題需議題需在在steering committee 提出，同意提出，同意後方可交由專家工作小組（後方可交由專家工作小組（EWG）討論其技術細）討論其技術細節。節。nStep 2：當：當EWG討論出初步規範討論出初步規範（guideline）時，）時，需需經過所有專家共同背書才能定案經過所有專家共同背書才能定案。n Step 3：規範草案由各專家攜回各參與規範草案由各專家攜回各參與國，國，並公布並公布供國內各界討論，供國內各界討論，nStep 4：EWG 根據在各國回饋的反應修正規範，根據在各國回饋的反應修正規範，完成最後的草案，提交完成最後的草案，提交steeri
23、ng committee，在大在大會中宣布通過。會中宣布通過。nStep 5；規範出爐後需在六個月內將其整合進國內；規範出爐後需在六個月內將其整合進國內法規法規中。中。規範領域與成果規範領域與成果nICH規範的四個項目：品質規範的四個項目：品質（quality）、）、安全安全（safety）、）、有效性有效性（efficacy），），與綜合與綜合（multi-disciplinary）。）。n至至2009年為止（截至年為止（截至9月份）月份）共通過共通過71項規範。項規範。ICH的兩個目標：的兩個目標：國際健康治理與全球市場國際健康治理與全球市場Before ICHAfter ICH演講大綱演
24、講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完的總結全球試驗的民族爭議全球試驗的民族爭議n有效性的第五議題：有效性的第五議題：Ethnic factors in the acceptability of foreign clinical data（接受（接受外國臨
25、床試驗資料民族因素的考慮）外國臨床試驗資料民族因素的考慮）.nICH第二次會議上由日本提出，由第二次會議上由日本提出，由steering committee 在在1992年接受，交由專家工作小組年接受，交由專家工作小組（EWG）處理。）處理。n1998年草案通過，當年各國陸續納入既有規範，年草案通過，當年各國陸續納入既有規範，談判時間長達六年。談判時間長達六年。n如何定義民族差異是如何定義民族差異是E5規範的關鍵原因。規範的關鍵原因。科學的提問；實務的考量科學的提問；實務的考量n厚生省代表土井脩厚生省代表土井脩:“No Politics Allowed”n三種健康治理盤算三種健康治理盤算 EU
26、 行政整合，一國通過，各國審查相互承認行政整合，一國通過，各國審查相互承認 US 品質管制，族群按照美國國內分類品質管制，族群按照美國國內分類 (Caucasian/Black/Asian)Japan 希望承認一個族群新分類日本人希望承認一個族群新分類日本人攻防民族的兩條戰線攻防民族的兩條戰線EU+US 的想像的想像 以白種人、黑人與亞洲人為假定的族群分界，以白種人、黑人與亞洲人為假定的族群分界，希望利用分析性定義一次解破虛妄的民族希望利用分析性定義一次解破虛妄的民族建構（生物性上的統一）建構（生物性上的統一）Japan 的想像的想像 在概念上將民族的差異視為先驗基礎，而在概念上將民族的差異視
27、為先驗基礎，而後按照臨床試驗步驟拆解；每個步驟都需要清後按照臨床試驗步驟拆解；每個步驟都需要清楚的證明楚的證明技術解的銜接性試驗技術解的銜接性試驗nBridging Study：在新藥臨床試驗時：在新藥臨床試驗時為考慮族群差異因素，在藥物欲上市為考慮族群差異因素，在藥物欲上市地區所進行的臨床試驗，藉此判定該地區所進行的臨床試驗，藉此判定該藥物在使用的有效性與安全性上有無藥物在使用的有效性與安全性上有無民族因素的差異。民族因素的差異。n其目的是國外臨床試驗數據得以外推其目的是國外臨床試驗數據得以外推(extrapolation)至亞洲族群，以作為我至亞洲族群，以作為我國藥品查驗登記之依據（衛生署
28、銜國藥品查驗登記之依據（衛生署銜接性試驗基準）。接性試驗基準）。銜接性試驗的政治性銜接性試驗的政治性n一個規範，各自表述。一個規範，各自表述。n歐美認知：判斷性的試驗，僅適用於懷疑有歐美認知：判斷性的試驗，僅適用於懷疑有民族性差異的場合，以小規模試驗確認該藥民族性差異的場合，以小規模試驗確認該藥物是否真的對亞洲人有所差別。物是否真的對亞洲人有所差別。n日本認知：妥協性的方案。規模較小，而且日本認知：妥協性的方案。規模較小，而且有統計意義的問題，但任何無法證明沒有民有統計意義的問題，但任何無法證明沒有民族差別的場合都必須要做。族差別的場合都必須要做。演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一
29、、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完的總結科學爭議，用（更多）科學解決？科學爭議，用（更多）科學解決？n1988-2003年：人類基因體圖譜計畫。年：人類基因體圖譜計畫。n1992-約約2000年：人類基因體多樣性計畫。年：人類基因體多樣性計畫。n2002年：國際人類基因組單體型圖計畫（年
30、：國際人類基因組單體型圖計畫（Hapmap Project）。）。n2005年：年：FDA推動藥物基因（推動藥物基因（pharmacogenomics）資料納入審查項目。資料納入審查項目。n2008年：第一個非洲年：第一個非洲genome與亞洲與亞洲genome（炎黃一號）完成。（炎黃一號）完成。n2008年：年：ICH通過基因體學資料相關規範（通過基因體學資料相關規範（E15,E16，與藥物反應相關之基因標記）。與藥物反應相關之基因標記）。基因體的大科學：日本與臺灣基因體的大科學：日本與臺灣nJapan:2000年年 Japanese SNP project 2002年年 Creation
31、of the International HapMap 2003年年 Japan bio-banknTaiwan:2002年年 基因體國家型計畫基因體國家型計畫 2002年年 基因體超級對照組（基因體超級對照組（Super Control Genomic Database）計畫）計畫 2005年年 臺灣生物基因資料庫建置臺灣生物基因資料庫建置類民族國家推力類民族國家推力n競爭的比喻：從哪裡輸的，要在下個競爭的比喻：從哪裡輸的，要在下個國際計畫中贏回來國際計畫中贏回來 n當老大：世界領袖、（亞洲）生技中當老大：世界領袖、（亞洲）生技中心心n族群的特殊性：自己的基因自己才能發現。族群的特殊性：自己
32、的基因自己才能發現。n可能市場（臺灣專屬）：華人市場、可能市場（臺灣專屬）：華人市場、漢人市場、大中國市場漢人市場、大中國市場.製造族群與臨床試驗法規：日本製造族群與臨床試驗法規：日本n日本歡迎日本歡迎ICH引入引入PGx，因為有準備。，因為有準備。nPGx 成為國際臨床試驗裡定義日本人成為國際臨床試驗裡定義日本人或亞洲人的最新標準。或亞洲人的最新標準。n在市販後試驗中引進在市販後試驗中引進PGx資料，以掌握其資料，以掌握其藥物副作用影響。藥物副作用影響。演講大綱演講大綱一、藥的個人、商品與治療本質一、藥的個人、商品與治療本質二、醫藥法規科學的興起二、醫藥法規科學的興起三、從國內管制到國際政治
33、三、從國內管制到國際政治四、四、ICH：國際健康治理與商業利益：國際健康治理與商業利益五、族群問題的醫藥化：五、族群問題的醫藥化：E5議題議題六、基因體科學與醫藥法規的新發展六、基因體科學與醫藥法規的新發展七、族群與醫藥：未完的總結七、族群與醫藥：未完的總結Bidil:first FDA-approved,race-targeted drugnNitroMed製造，能放鬆血管而使得心臟更容製造，能放鬆血管而使得心臟更容易輸送血液。易輸送血液。n該藥廠對該藥廠對1050名嚴重心臟衰竭的非裔病患研究名嚴重心臟衰竭的非裔病患研究顯示，和服用安慰劑的病患相比，顯示，和服用安慰劑的病患相比，BiDil
34、可減可減少少43死亡率，需要住院治療的比例也減少死亡率，需要住院治療的比例也減少39。nBiDil將來會註明此藥專門是給自認為黑人將來會註明此藥專門是給自認為黑人的病患服用。的病患服用。n心臟病專家相信，該藥對許多其他族群病患也心臟病專家相信，該藥對許多其他族群病患也有效。有效。族群與藥：誰需要，誰把關，族群與藥：誰需要，誰把關，誰負責？幾個結論誰負責？幾個結論n藥品是個人與身體的物質中介。藥品是個人與身體的物質中介。n在管制中，藥呈現治療與商品的兩面在管制中，藥呈現治療與商品的兩面性性n藥物國際化，管制也必須國際化藥物國際化，管制也必須國際化n試驗是一種介於經驗（試驗是一種介於經驗（expe
35、rience）與）與也是嘗試（也是嘗試（testing）的中介物。）的中介物。n法規是科學，也是社會共識法規是科學，也是社會共識全球、國家、醫療與個人：全球、國家、醫療與個人：基因體時代的科技公民基因體時代的科技公民n族群是一種自我認定族群是一種自我認定的差異的差異n醫療藥是一種結合經醫療藥是一種結合經驗與實證研究的藝術驗與實證研究的藝術n政府有責任為藥品安政府有責任為藥品安全把關全把關n全球有全球有Health for All，維護藥物持續，維護藥物持續研發的責任研發的責任Thank you for your attentionWen-Hua Kuo,MD,PhDNational Yang-Ming University,TAIWANwhkuoym.edu.tw
