1、u肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones):adrenocortical hormones):是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物构上均属甾体类（类固醇）化合物肾上腺肾上腺皮质激素的生理来源皮质激素的生理来源球状带球状带15%:盐皮质激素盐皮质激素:醛固酮醛固酮 mineralocorticoids：aldosterone 束状带束状带78%:糖皮质激素糖皮质激素:氢化可的松、氢化可的松、可的松可的松g1ucocorticoids hydrocortisone cortisone
2、网状带网状带7%:7%:性激素性激素sex hormones 髓质髓质:释放肾上腺素释放肾上腺素下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素u A AB BC COOH20 20 c c o o21 CH2OHR3451711化学结构与构效关系化学结构与构效关系181.C1.C3 3酮基、酮基、C C4545双键、双键、C C2020羰基羰基共共同特点同特点2.2.糖皮质激素糖皮质激素C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OHOH，对糖代
3、谢强，对水盐代谢弱，显著抗，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又称为炎作用，又称为甾体抗炎药甾体抗炎药3.3.盐皮质激素盐皮质激素C C1717上无上无-OH-OH，C C1111上无上无=O=O或有或有OO与与C C1818相联，对水盐代谢强相联，对水盐代谢强结构特点结构特点 氢化可的松、地塞米松氢化可的松、地塞米松【药理作用】【药理作用】广泛而复杂广泛而复杂 在生理剂量下主要影响物质代谢过程，如糖代谢、在生理剂量下主要影响物质代谢过程，如糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、核酸代谢和水、电解质代蛋白质代谢、脂肪代谢、核酸代谢和水、电解质代谢等。谢等。超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制和
4、抗超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制和抗休克等重要的药理作用，但超生理剂量糖皮质激素休克等重要的药理作用，但超生理剂量糖皮质激素会对机体造成许多不良反应，这是由于糖皮质激素会对机体造成许多不良反应，这是由于糖皮质激素对机体物质代谢的影响造成的。对机体物质代谢的影响造成的。短效短效：氢化可的松、可的松：氢化可的松、可的松中效中效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙长效长效：倍他米松、地塞米松：倍他米松、地塞米松（抗炎最强）（抗炎最强）临床常用的糖皮质激素类药物临床常用的糖皮质激素类药物【药理作用】【药理作用】【生理效应与对物质代谢的影响】【生理效应与对物质代谢的影响】（1
5、 1）糖代谢：增加肌、肝糖原含量和升高血糖）糖代谢：增加肌、肝糖原含量和升高血糖（2 2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 促分解，抑合成，负氮平衡促分解，抑合成，负氮平衡（3 3）脂肪代谢）脂肪代谢 促分解，抑合成促分解，抑合成,重新向心分布重新向心分布（4 4）水和电解质代谢）水和电解质代谢 保钠排钾，利尿保钠排钾，利尿（5 5）核酸代谢）核酸代谢:诱导合成某种特殊的诱导合成某种特殊的mRNAmRNA，转录出一，转录出一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质种抑制细胞膜转运功能的蛋白质 脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖(6)(6)对抗应激环境和恶性刺激的适应作用对抗应激环境和恶性刺激的
6、适应作用 在应激状态，使机体适应内外环境所产生在应激状态，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激的强烈刺激超生理剂量（大剂量）超生理剂量（大剂量）1.抗炎作用：强大抗炎作用：强大（最主要、最重要）（最主要、最重要）特点：特点：1.1.抑制各种原因引起的炎症反应抑制各种原因引起的炎症反应 2.2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用对炎症反应的各个阶段均有抑制作用 3.3.抗炎作用的双重性抗炎作用的双重性 注意：注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合阻碍创口愈合【药理作用】【药理作用】1.基因机制基因机制(慢效应机制慢效应机制)：GCs可与靶细胞胞浆中的可
7、与靶细胞胞浆中的GR结合，形成结合，形成GCs-GR，并进入胞核，调节靶细胞的基因转录，并进入胞核，调节靶细胞的基因转录，从而发挥各种作用。此作用有潜伏期。，从而发挥各种作用。此作用有潜伏期。2.非基因机制非基因机制(快效应机制快效应机制)：现已证明细胞膜上还有类固醇受体，糖皮质现已证明细胞膜上还有类固醇受体，糖皮质激素的快速非基因效应与细胞膜类固醇受体密切激素的快速非基因效应与细胞膜类固醇受体密切相关。目前这一受体的主要结构已清楚，并已被相关。目前这一受体的主要结构已清楚，并已被克隆。克隆。抗炎作用抗炎作用 炎症早期：炎症早期：可减轻的渗出、水肿、毛细可减轻的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞
8、浸润和吞噬等反应，从而血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状；症状；炎症后期：炎症后期：可抑制毛细血管和成纤维细可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，从而防止炎症后期的粘连和肉芽组织增生，从而防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻炎症的后遗症。瘢痕形成，减轻炎症的后遗症。对免疫系统的抑制作用对免疫系统的抑制作用 对免疫系统由多方面的抑制作用，种属差异对免疫系统由多方面的抑制作用，种属差异抗过敏作用抗过敏作用 减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质减少
9、肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质 作用机制作用机制 (1)抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理；(2)(2)抑制淋巴细胞的抑制淋巴细胞的DNADNA、RNARNA和蛋白质的生物和蛋白质的生物合成，使淋巴细胞破坏、解体，也可使淋巴细胞合成，使淋巴细胞破坏、解体，也可使淋巴细胞移行至血管外组织，从而使循环淋巴细胞数减少；移行至血管外组织，从而使循环淋巴细胞数减少；(3)(3)诱导淋巴细胞凋亡。诱导淋巴细胞凋亡。(4)(4)干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；殖；(5)(5)干扰补体参与的免疫反应。干扰补体参与的免疫反应。(6)(6)抑制某些
10、与慢性炎症有关的细胞因子抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子(IL-2(IL-2，IL-6IL-6和和TNF-TNF-等等)的基因表达。的基因表达。特点特点：1.1.无特异性：对正常、异常免疫均抑制（降低机体抵抗力，易继发感染）；2.对免疫全过程均抑制（小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量也抑制体液免疫）；3.不改变个体免疫体质（对自身免疫性疾病，停药易复发）1)1)稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子的形成。减少心肌抑制因子的形成。2)2)降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正
11、常；微循环的血流动力学恢复正常；3)3)增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量；血管、增加肾血流量；4)4)提高机体对细菌的耐受能力。提高机体对细菌的耐受能力。3 3、抗休克作用：、抗休克作用：特点：各种严重休克，特别是感染中毒性休克特点：各种严重休克，特别是感染中毒性休克超大剂量超大剂量1)1)退热作用退热作用 严重的中毒性感染严重的中毒性感染降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放2)2)血液与造血系统血液与造血系统能刺激骨髓造血功能能
12、刺激骨髓造血功能 可使血中性粒细胞数量增加，但游走、吞噬、消化可使血中性粒细胞数量增加，但游走、吞噬、消化异物和糖酵解等功能降低；异物和糖酵解等功能降低；可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。嗜酸性粒细胞计数明显减少。3)3)中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥4)4)骨骼骨骼 骨质疏松骨质疏松 抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合成抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合成骨质疏松是应用糖
13、皮质激素必须骨质疏松是应用糖皮质激素必须停药的重要指征之一。停药的重要指征之一。5 5）对胃肠道的作用对胃肠道的作用 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。进消化。由于对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，由于对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低，使胃黏膜自我保护与修复能上皮细胞更换率减低，使胃黏膜自我保护与修复能力削弱。力削弱。长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险。长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险。1.80%+1.80%+皮质激素转运蛋白皮质激素转运蛋白(CBG)(CBG)结合结合 10%10%白蛋白结合白蛋白结合 肝功能不良
14、时肝功能不良时CBGCBG减少，游离型减少，游离型GCsGCs增多增多2.2.肝脏代谢：可的松肝脏代谢：可的松 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙生物半衰期长生物半衰期长【体内过程】【体内过程】1.1.替代疗法：小剂量替代疗法：小剂量 急、慢性肾上腺皮质功能减退症急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后肾上腺次全切除术后多用氢可重者加盐皮质激素。若遇机体应激多用氢可重者加盐皮质激素。若遇机体应激应相应加量。应相应加量。【临床应用】【临床应用】2.2.严重感
15、染或炎症严重感染或炎症A.A.严重急性感染严重急性感染 有效的抗菌药物有效的抗菌药物+皮质激素、皮质激素、大剂量短期大剂量短期治疗治疗病毒性感染不用病毒性感染不用皮质激素皮质激素的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组的应用原则必须限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者。危重患者。大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者渡过危险期。损害，从而帮助患者渡过危险期。但当严重病
16、毒感染但当严重病毒感染(如严重的非典型肺炎、病毒性如严重的非典型肺炎、病毒性肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎肝炎、流行性腮腺炎和乙型脑炎)所致病变和症状所致病变和症状已对机体构成严重威胁时，须用糖皮质激素迅速已对机体构成严重威胁时，须用糖皮质激素迅速控制症状，防止或减轻并发症和后遗症；控制症状，防止或减轻并发症和后遗症；B.对病毒性感染一般不主张应用对病毒性感染一般不主张应用糖皮质激素糖皮质激素.C.C.对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用糖皮质激素，以减轻症
17、状及防止后遗症的早期应用糖皮质激素，以减轻症状及防止后遗症的发生。发生。3.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病A.A.自身免疫性疾病自身免疫性疾病u多发性皮肌炎多发性皮肌炎 首选首选u不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始B.B.过敏性疾病过敏性疾病u主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCsGCs辅助治疗辅助治疗C.C.器官移植排斥反应器官移植排斥反应u与与环胞素环胞素等免疫抑制剂合用等免疫抑制剂合用临床应用临床应用4.4.抗休克治疗抗休克治疗u感染中毒性休克感染中毒性
18、休克 首选首选 在有效的抗菌药物治疗前在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用提下，及早、短时间突击使用大剂量大剂量u过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素合用u低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量补液补电解质，合用超大剂量临床应用临床应用6.肾脏疾病肾脏疾病 对慢性肾炎（肾病型）及肾病综合征有较好对慢性肾炎（肾病型）及肾病综合征有较好的的 疗效。首选药物疗效。首选药物 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重。支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾患的急性加重。5.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 8.血液病血液病 对急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童急性对急性淋巴细
19、胞性白血病，尤其是儿童急性淋巴细胞性白血病，有较好的疗效；淋巴细胞性白血病，有较好的疗效；对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板对再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症和血小板减少症也有效减少症也有效 心血管系统疾病的急症如严重心肌梗死、完全心血管系统疾病的急症如严重心肌梗死、完全性房室传导阻滞、顽固的心力衰竭、重症中毒性心性房室传导阻滞、顽固的心力衰竭、重症中毒性心肌炎、急性非特异性心包炎等肌炎、急性非特异性心包炎等7.心血管系统疾病心血管系统疾病10.眼科疾病眼科疾病 局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和局部用于眼前部的炎症如结膜炎、角膜炎和虹膜炎，能迅速奏效虹膜炎，能迅速奏效 对于眼后部炎症如脉
20、络膜炎、视网膜炎则需对于眼后部炎症如脉络膜炎、视网膜炎则需全身或球后给药全身或球后给药 9.皮肤病皮肤病 对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等有对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒和牛皮癣等有效。效。u宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松1.1.长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应（1 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征）类肾上腺皮质功能亢进综合征 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致脂类代谢和水盐代谢紊乱所致二大方面：二大方面：长期、大剂量引起长期、大剂量引起 停药引起停药引起（2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染 免疫抑制作用，且无抗菌作用免疫抑制作用，且无抗
21、菌作用（3 3）消化系统并发症）消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用保护作用由于用糖皮质激素时患者往往自我感觉良好，掩由于用糖皮质激素时患者往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必盖感染发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必要时需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核要时需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。病灶的防治。（4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化（5 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长）
22、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等发育等 促蛋白质分解，抑合成；抑制成骨细胞活性，增加钙促蛋白质分解，抑合成；抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄磷排泄发生骨质疏松症则必须停药。为防治骨质疏松宜补充维发生骨质疏松症则必须停药。为防治骨质疏松宜补充维生素生素D D（vitamin Dvitamin D），钙盐和蛋白同化激素等。），钙盐和蛋白同化激素等。不良反应不良反应 Glucocorticoid可引起多种形式的行为异可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而常。如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、
23、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些患者还有自杀倾向。此外，患者还有自杀倾向。此外，glucocorticoid也可能诱发癫也可能诱发癫发作。发作。6.6.神经精神异常神经精神异常 Glucocorticoid能诱发白内障，全身或局能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。部给药均可发生。Glucocorticoid Glucocorticoid还能使眼内压升高，诱还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生。可发生。7.7.白内障和青光眼白内障和青光眼（1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性
24、肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防病因、表现、机制、预防不良反应不良反应（2 2）反跳现象）反跳现象 机制：长期大机制：长期大剂量使用剂量使用GSGS反反馈性地抑制垂馈性地抑制垂体肾上腺皮体肾上腺皮质轴致肾上腺质轴致肾上腺皮质萎缩所致。皮质萎缩所致。对激素依赖对激素依赖病情未完全控制病情未完全控制原病复发或恶化原病复发或恶化停药停药减量过快减量过快表现：恶心、呕表现：恶心、呕吐、乏力、低血吐、乏力、低血压、休克压、休克防治：缓慢停药，防治：缓慢停药，连续应用连续应用ACTH7ACTH7天天轻度轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状
25、重度重度：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬动脉粥样硬化化停药反应停药反应糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应3.禁忌证禁忌证 (1)肾上腺皮质功能亢进症；肾上腺皮质功能亢进症；(2)当感染缺乏有效对因治疗药物时；当感染缺乏有效对因治疗药物时；（麻疹、水痘、真菌感染（麻疹、水痘、真菌感染)(3)病毒感染；如单胞角膜炎、角膜溃疡病毒感染；如单胞角膜炎、角膜溃疡 (4)活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；(5)新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；(6)中度以上糖尿病；中度以上糖尿病；(7)严重高血压；严重高血压；(8)
26、妊娠初期和产褥期妊娠初期和产褥期。1.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 u用于严重中毒性休克及各种休克用于严重中毒性休克及各种休克u氢化可的松静滴，首剂氢化可的松静滴，首剂200-300mg200-300mg，疗程，疗程3-5d3-5d2.2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 u结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘u中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程量，疗程6 61212个月个月 3.3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 u垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除
27、术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全u一般维持量，一般维持量，可的松可的松10-20mg/d10-20mg/du4.4.隔日疗法隔日疗法 慢性病慢性病中午 4 8 半夜 4 8 中午 42420151050睡眠24小时u米托坦（米托坦（mitotane）u美替拉酮（美替拉酮（metyrapone）u氨基导眠能（氨基导眠能（aminoglutethimide）u酮康唑酮康唑(ketoconazole)u米非司酮米非司酮(mifepristone)糖皮质激素具有广泛的作用和用途，但其不糖皮质激素具有广泛的作用和用途，但其不良反应多而较重，故临床应用时，应严格掌
28、握良反应多而较重，故临床应用时，应严格掌握适应症，排除禁忌症，防止不良反应，绝不能适应症，排除禁忌症，防止不良反应，绝不能滥用。滥用。原则上：若既有适应症，又有禁忌症，就应原则上：若既有适应症，又有禁忌症，就应视病情而定。若危及生命，则用，能不用尽量视病情而定。若危及生命，则用，能不用尽量不用。不用。u糖皮质激素的基本作用为糖皮质激素的基本作用为“三抗、一解三抗、一解、四影响、一兴奋、四影响、一兴奋”，即：抗炎、抗免即：抗炎、抗免疫、抗休克、解热；影响血液造血系统疫、抗休克、解热；影响血液造血系统、消化系统、水盐代谢、骨骼；兴奋、消化系统、水盐代谢、骨骼；兴奋CNSCNS。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
