1、重症患者的镇静与药物选择重症患者的镇静与药物选择Wolfgang HeinrichsJohannes Gutenberg University Mainz,FRG重症患者的镇静与药物选择1危重患者危重患者重症监护重症监护人工通气人工通气应激重症患者的镇静与药物选择2重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.重症患者的镇静与药物选择3现代镇静:监护与记录重症患者的镇静与药物选择4RAMSAY-Scoreafter Ramsay et al.,Br Med J 22:656,1974镇静深度镇静深度躁动躁动,不耐受通气不耐受通气R 1合作合作(可应答,耐受通气)充分充分R 2过浅过浅镇静镇静
2、(对疼痛有反应,应答很少)充分充分R 3深度镇静深度镇静(对疼痛有反应)充分充分R 4麻醉麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深深R 5深度昏迷深度昏迷R 6过深过深清醒，定向力正常清醒，定向力正常清醒清醒R 0判断判断RAMSAY评分评分重症患者的镇静与药物选择5镇痛+镇静 镇静之前:镇痛充分 苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin重症患者的镇静与药物选择6镇痛 鸦片类 iv 苏芬太尼 芬太尼 吗啡 雷米芬太尼 氯胺酮/S-氯胺酮 局部麻醉 硬膜外，神经丛阻滞 PCA/PCEA重症患者的镇静与药物选择7鸦片类-背景敏感(Context Se
3、nsitive)半衰时间 一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间重症患者的镇静与药物选择8Soltesz S,Biedler A,Silomon M,et al.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRIT J ANAESTH 86(6):763-768 JUN 2001 重症患者的镇静与药物选择9镇痛 与 镇静如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?重症患者的镇静与药物选择10镇静时的氧耗重症患者的镇静与药物选择11镇静 丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮重症患者的镇静与药物选择12丙泊酚镇静的优势 镇静的深度可控 真实模拟昼-夜节律 快速复苏
4、与清醒 可保持持续交流重症患者的镇静与药物选择13Thiopental芬太尼芬太尼020406080100120140160012345678Kontext-sensitive Halflife苏芬太尼苏芬太尼丙泊酚丙泊酚输注输注(小时小时)after:Hughes et al.,Anesthesiology 76:334,1992咪唑安定咪唑安定阿芬太尼阿芬太尼重症患者的镇静与药物选择14应用咪唑安定后复苏重症患者的镇静与药物选择15丙泊酚镇静的不足之处?脂肪负荷?重症患者的镇静与药物选择16脂肪-负荷 丙泊酚 1%vs.2%重症患者的镇静与药物选择17ICU中脂肪不耐受性综合征 ARDS
5、MOF 败血症 肝衰竭 肝素(小剂量)任何原因导致的休克重症患者的镇静与药物选择18脂肪监测 脂血症(低敏感度)血清甘油三酯 4 mmol/l (350 mg/dl)每日控制 如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚 输注 目标:甘油三酯 72 小时小时SeSAM ISeSAM IISeSAM III脱机与拔管脱机与拔管预期镇静时间预期镇静时间长期镇静长期镇静重症患者的镇静与药物选择3124小时 SeSAM I丙泊酚丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h镇痛镇痛:鸦片类鸦片类芬太尼芬太尼(Fentanyl)Boli:0,1-0,3 mg哌腈米特哌腈米特(Piritramid)B
6、oli:7,5-15 mg哌替啶哌替啶（Pethidin)Boli:25-50 mg NSAIDs安乃近（Metamizol）1000-2500 mg 二氯芬酸（Diclofenac）50-100 mg Supp.局部镇痛局部镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰部腰部 罗哌卡因罗哌卡因 J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999重症患者的镇静与药物选择3272小时内小时内 SeSAM II丙泊酚丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/
7、h苏芬太尼苏芬太尼500 g/50ml2-10 ml/h可乐定（Clonidin）2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h其他镇静药其他镇静药:咪唑安定咪唑安定 2,5-5 mg Bolus氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5 mg Bolus局部镇痛局部镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰腰 e.g.罗哌卡因罗哌卡因 2 mg/ml 10-20 mg/h J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999重症患者的镇静与药物选择33重症患
8、者的镇静与药物选择34 72 小时 SeSAM III咪唑安定咪唑安定90 mg/50 ml0,5-7 ml/h“封顶效应”芬太尼芬太尼1,5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定可乐定2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/hJ.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999重症患者的镇静与药物选择35重症患者的镇静与药物选择36费用如何?重症患者的镇静与药物选择37ICU 药物花费Infus.Ern.21%Sonstiges25%Se
9、dierung28%Antibiose23%Kardiaca3%J.Martin,M.Messelken重症患者的镇静与药物选择38ICU 总费用Personal74%Analgetika1%Verbrauchsmaterial21%Medikamente4%A.Bach,Heidelberg重症患者的镇静与药物选择39减少减少持续静脉镇静治疗的目的持续静脉镇静治疗的目的在于在于缩短缩短机械通气时间机械通气时间持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NT et al:Chest.1998 Aug;114(2):541-8重症患者的镇静与药物选择40每日每日自主通气的练习可减
10、短机械通气的自主通气的练习可减短机械通气的时间时间，减少重症监护费用，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少比普通治疗并发症更少.机械通气时识别患者自主通气能力的效应.Ely-EW;Baker-AM et al:N-Engl-J-Med.1996 Dec 19;335(25):1864-9重症患者的镇静与药物选择41928819824821635607586601296212239220496254010020030040050060070080090010002000199919981997JahreFallzahlenGesamt3dPolytrauma重症患者的镇静与药物选择424.35
11、.55.65.01.61.41.41.59.917.315.614.69.113.419.80.02.04.06.08.010.012.014.016.018.020.02000199919981997JahreMW BehandlungstageGesamt=4Polytrauma重症患者的镇静与药物选择43Liegedauer 3 Tage1997 n=2201998 n=2391999 n=2122000 n=2960.0025.0050.0075.00100.00125.00150.002000199919981997JahreTage1.QuantilMaxMin3.QuantilM
12、edMW重症患者的镇静与药物选择44Liegedauer Polytrauma1998 n=541999 n=622000 n=49010203040506070802000199919981997JahreTage1.QuantilMaxMin3.QuantilMedMW重症患者的镇静与药物选择45Mainz ICU 费用 1999 -2000ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School重症患者的镇静与药物选择46预算-盈余 2000 SESAM-理念的实现 有创人工通气的每日削减 更多使用无创面罩通气 更多应用外源性营养ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School重症患者的镇静与药物选择47重症患者的镇静与药物选择48非常明确，非常明确，无限制的长期或深度镇静会造成无限制的长期或深度镇静会造成诸如诸如ARDS 与与 MOF等并发症等并发症H.Benzer重症患者的镇静与药物选择49谢谢谢谢!请提问交流请提问交流 重症患者的镇静与药物选择50
