1、院内感染及耐药菌防治院内感染及耐药菌防治院内感染 院内感染定义：医院感染（nosocomial infectionnosocomial infection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。耐药菌（多重耐药菌）：在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物。多重耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDROMDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2常见的院内感
2、染n 属于院内感染的情况：属于院内感染的情况：对于无明显潜伏期的感染，规定在48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则以自入院时起超过该平均（或常见）潜伏期的感染。本次感染直接及住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染 新生儿经产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染。医护人员在医院工作期间获得的感染3不属于院内感染的情况n 不属于院内感染的情况：不属于院内感染的情况：皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无症状和体征。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症反应。新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染。原有的慢性感染在医院内的急性发作。4常见的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
3、（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌（肺克、大肠埃希）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南（试行）卫生部公布2011.1.175我院近三年耐药菌统计情况送检标本：1699例检 出 细菌：577例送 检 率：33.96%多重耐药菌：65例社 区 感 染：29例院内获得感染：36例6我院近三年耐药菌统计情况送检标本：2226例检 出 细菌：605例送 检 率：27.17%多重耐药菌：79例社 区
4、 感 染：40例院内获得感染：39例7我院近三年耐药菌统计情况送检标本：例检 出 细菌：例送 检 率：%多重耐药菌：96例社 区 感 染：51例院内获得感染：45例8院内感染发生后治疗及费用对比9院内感染发生的三个条件医院感染医院感染易感宿主易感宿主传播途径传播途径感染源感染源 特点特点：三者组成感染链，同时存在，并相互联系时才导致感染：三者组成感染链，同时存在，并相互联系时才导致感染。10医院感染发生四大原因n 原因一：机体抵抗能力下降免疫机能受损病理、生理、心理因素年龄、疾病、营养、生活n 原因二：侵入性操作：侵入性操作：各种有创监护、导管、插管、动（静）脉置管、内镜操作、手术皮肤、粘膜、
5、屏障破坏n 原因三：滥用抗生素滥用抗生素耐药菌的产生细菌（病毒）变异n 原因四：医务人员认识水平不够医务人员认识水平不够管理意识不足管理手段、能力不足管理手段、能力不足11医院感染的分类一来源分类：内源性：寄居部位改变、条件致病菌、菌群失调、二重感染外源性：交叉感染（人-人之间、环境感染）二感染部位分类：呼吸系统、呼吸系统、手术部位、手术部位、泌尿系统、消化系统、泌尿系统、消化系统、骨关节、中枢系统、心血管系统、血液系统、生殖系统、皮肤软组织、粘膜系统、全身感染三感染细菌分类：G+、G-、球菌、杆菌、厌氧菌、真菌12医院感染传播途径一接触传播 （1）直接接触传播：母婴传播 （2）间接接触传播：
6、医护人员的手医护人员的手、介入性操作、生物媒介等二空气传播 飞沫传播 飞沫核传播 菌尘传播三消化道（饮水、饮食）传播四注射、输液、输血传播13耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）免疫功能低下免疫功能低下入住入住ICUICU、MVMV激素的使用激素的使用侵入性操作侵入性操作（手术、导管）（手术、导管）基础疾病基础疾病（糖尿病、烧伤）（糖尿病、烧伤）高龄高龄天然耐药菌株天然耐药菌株抗生素滥用或抗生素滥用或不合理联合使用不合理联合使用青霉素类药物青霉素类药物头孢菌素类药物头孢菌素类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁或（联合）或（联合）环丙沙星环丙沙星氨基糖苷类氨基糖苷类利
7、奈唑胺利奈唑胺大托霉素大托霉素替加霉素替加霉素14耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）最有效药物应该是糖肽类糖肽类抗生素，如万古、去甲万古以及替考拉宁等如系严重感染（败血症、心内膜炎），可联用利福平、阿米卡星，也可联用磷霉素、环丙沙星等如有局部脓肿形成，应切开引流引流如有导管插管感染，应拔管或换管拔管或换管如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤，应除去已感染的移植血管如为心脏换瓣术后感染，对内科治疗疗效不佳者，应考虑置换瓣膜对万古耐药者，可选择：利奈唑胺（斯沃）、大托霉素（壮观霉素）、替加霉素（老虎霉素）15耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）n 肠球菌（Enterococ
8、cus）：G+球菌，是人类和动物肠道正常菌群的一部分；仅次于葡萄球菌的重要院内感染G+致病菌；引起尿路感染、皮肤软组织感染，还可引起危及生命的腹腔感染、败血症、心内膜炎和脑膜炎等；毒力不高，很少引起呼吸道感染；亦很少引起原发性峰窝织炎。特性：天然耐药、诱导耐药；普通抗生素治疗无效。l 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）菌株对青霉素、氨基糖甙类有一定敏感性，对替考拉宁交叉耐药。可选择氨苄青霉素+舒巴坦联合氨基糖甙类治疗；其次可选择：斯沃、大托、替加。16产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌l 主要细菌：大肠埃希、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、大肠埃希、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、伤寒沙
9、门n 产ESBLs的原因：大量使用第三代头孢类抗生素（他啶、曲松、噻肟）；机体免疫功能低下：中性粒减少；肿瘤（放、化疗）；慢性疾病；长期住院；预防性使用抗生素u 抗生素的选择：-内酰胺类抗生素+酶抑制剂（特治星、舒普深特治星、舒普深）偶用的-内酰胺类抗生素（氨曲南、头霉素类（拉氧头孢、头孢西丁）碳青酶烯类（泰能、比阿、美平）喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性，要参考药敏试验使用17耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌一组以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，其他细菌还有不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形菌、弗氏柠檬酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等70多种肠杆菌组成的超级耐药菌！超级
10、耐药菌！及及碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素广泛使用相关！抗生素广泛使用相关！产产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌对大多数抗菌药物包括一内酞胺类、碳青霉烯类、氨基糖昔类、大环内酷类和喳诺酮类等抗菌药物具有广泛耐药性仅对多多粘粘菌素和替加环素菌素和替加环素敏感18鲍曼不动杆菌n 鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）为非发酵革兰阴性杆菌，广泛、长期存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中 院内感染的重要病原菌，是天然耐药的条件致病菌天然耐药的条件致病菌。
11、湿、热、紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭 医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多 多见于老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者u 抗生素的选择：第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对氨基糖苷类和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌舒巴坦和多黏菌素素B B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。19耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌n 碳青霉烯类抗菌药广泛使用 多重耐药（MDR-
12、AB 5/7）泛 耐 药（PDR-AB 全部）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）敏感：舒普深、米诺环素、替加环素舒普深、米诺环素、替加环素经验组合：碳青霉烯碳青霉烯+舒巴坦舒巴坦/妥布霉素妥布霉素 多黏菌素多黏菌素+利福平利福平/多西环素多西环素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+妥布霉素妥布霉素20铜绿假单胞菌n 铜绿假单胞菌（P.Aeruginosa）原称绿脓杆菌在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。院内感染重要G-菌，条件致病菌。u 抗生素的选择：半合成青霉素：哌拉西林，其中以哌拉西林哌
13、拉西林+他唑巴坦他唑巴坦第三、四代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮、马斯平。其他-内酰胺类药物：氨曲南；氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星；氟喹酮类：左氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星及氟罗沙星等。碳青酶烯类：泰能、美平、比阿泰能、美平、比阿。21多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌n MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA耐药机制：耐药机制：细菌产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等。细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。外膜通透性降低。生物膜形成。主动泵出系统主动泵出系统。u 抗生素选择：治疗策略：
14、使用敏感抗生素多黏菌素B；联合使用：替卡西林+妥布霉素+利福平、大环内酯+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平、头孢菌素+喹诺酮、多黏菌素+利福平 长期使用大环内酯类抗生物膜形成，提高药物渗透性长期使用大环内酯类抗生物膜形成，提高药物渗透性22面对耐药菌，我们怎么办？首先要认识耐药菌，耐药菌产生的原因？其次要知道是什么耐药菌的感染？学会监测耐药菌？学会使用监测数据来看院内获得性的感染？n 最重要的是要学会正确选择抗生素。n 要从经验治疗向目标治疗经验治疗向目标治疗的过渡。n 要从预防着手，学会预防院内感染。预防院内感染。抗感染治疗绝对不是局部，而是一个整体，更是一个团队！抗感染治疗绝对不是局部，而是一个
15、整体，更是一个团队！抗生素的选择是一门艺术，也是一门技巧，但更重要的是一种责任！抗生素的选择是一门艺术，也是一门技巧，但更重要的是一种责任！23医院感染的预防和控制 要有监控体系 要有规章制度 要落实管理措施 要加强教育，监督落实n 最关键的是：从“我”做起；从“现在”做起；从“洗手”做起；从“每件小事”做起。24多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南（试行）一、加强多重耐药菌医院感染管理 重视多重耐药菌医院感染管理加强重点环节管理加大人员培训力度二、强化预防及控制措施 加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测
16、加强多重耐药菌监测工作提高临床微生物实验室的检测能力2526WHOWHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6 6项政策项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测及实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发27最新MDRO BundleHand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 C
17、atheter-associated BSI Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管
18、理28预防院内感染，我们怎么做？接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩及手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 更明智地合理使用抗菌药物 从经验治疗到目标治疗从经验治疗到目标治疗 提高病原菌检测手段与方法提高病原菌检测手段与方法 加强环境的监测与耐药菌的分析加强环境的监测与耐药菌的分析29手卫生含酒精手消毒剂：含酒精手消毒剂：比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾 “当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手当手部有血液或其
19、他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；接触前后、治疗前后、处置前；接触前后、治疗前后、处置前后均应进行手消毒。后均应进行手消毒。”-摘自卫生部2009年医务人员手卫生规范30接触隔离对确定或高度疑似多重耐药菌感染、定植患者时，要在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。31接触隔离 隔离隔离措施措施：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围
20、裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查及去污染 隔离病菌耐药菌耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？传染病传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？32环境清洁n 容易污染的物体表面：容易污染的物体表面：温度计、输液泵和支架、氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带、听诊器 电脑键盘、鼠标、电话、呼叫按钮 床头桌、床上托盘、床架和控制器 电视遥控器、床上用台灯 床边便桶手频繁接触的物体表面手频繁
21、接触的物体表面 是高度危险的！是高度危险的！关注污染，关注环境，不光是医务人员的事，还需要患者、患者家属、护工共同关注！关注污染，关注环境，不光是医务人员的事，还需要患者、患者家属、护工共同关注！33减少设备共用 听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 做到专人专用！34预防VAP，Bundleu 医务人员管理：1.应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。2.医务人员应严格遵守手卫生规范。3.医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4.医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。5.从事呼吸
22、机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。n 患者管理：若无禁忌症，床头应抬高，以30-45为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。多重耐药菌如：MRSA、MDR/PDR-AB、CRE等感染或定植者，应采取接触隔离措施。应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身
23、静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。35预防VAP，Bundlen 气道管理：1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用NIPV。2.宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。3.应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。4.插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。5.尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。6.应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，
24、应及时吸引气道分泌物。7.可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。8.抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。9.连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。10.呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。11.应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。12.使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。1
25、3.雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。14.不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。36预防VAP，Bundle医用物品清洁、消毒管理：应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣
26、应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。37预防VAP，Bundle 环境管理：患者周围环境中频繁接触的物表：如床头桌 床栏杆 呼叫按钮等，应常规清洁消毒。38预防VAP，Bundle 监测管理：1.应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。2.应定期开展呼吸机相关肺炎预防及控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。3.不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。4
27、.出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。39Bundle 策略！Bundle 是“全”或“无”的策略！要么全部不用，要么全部使用并取得治疗的成功！每个病人，每项措施都要落实！40预防CR-BSI：Bundle 留置导管术时最大无菌屏障留置导管术时最大无菌屏障 Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒 Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 Site cho
28、ice 严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则 HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter 插管后的护理插管后的护理Post-insertion care41主动监测及培养n MDRO防、控“零容忍”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒u 监测内容：监测内容：鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌42预防抗菌药物耐药的12项措施！1.预防传播预防传播2.合理使用抗生素合理使用抗生素3.有效的诊断及治疗有效的诊断及治疗4.预防感染预防感染43 44
