1、治疗药物监测2治疗药物监测n始于 20 世纪 70 年代后期的美国 n药剂师参与个体化给药方案设计的临床服务项目 n治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科 3治疗药物监测TDM目的目的n给药方案个体化 n提高药物的疗效 n避免或减少毒副反应 n为药物过量中毒的诊断和处理提供有实验室依据4治疗药物监测第一节 药物剂量、血药浓度与药理效应强度的关系n同一药物的相同剂量用于不同的病人有时同一药物的相同剂量用于不同的病人有时会产生不同的药理作用会产生不同的药理作用n血药总浓度血药总浓度=结合型结合型+游离型游离型 n游离型药物浓度游离型药物浓度 药理作用药理作用 结合型结合型 游离型游离型n临床与分子水
2、平的药理学研究表明：药物临床与分子水平的药理学研究表明：药物的药理作用与血药浓度之间的相关性较药的药理作用与血药浓度之间的相关性较药理作用与剂量的相关性好理作用与剂量的相关性好n但并不是对所有药物或患者都要进行血药但并不是对所有药物或患者都要进行血药浓度监测浓度监测 5治疗药物监测下列情况需要进行TDM：n治疗指数低、毒性大的药物 治疗指数=半数致死量/半数有效量n中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物 如：苯妥英、地高辛n临床效果不易很快被觉察的药物（预防癫痫药物）n具有非线性药动学特征的药物（如苯妥英钠）n特殊病理生理状态下的患者（脏器功能受损及特殊人群）6治疗药物监测n 肝肾功能不全或衰
3、竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时；n长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化；特殊病理生理患者包括:7治疗药物监测n 合并用药产生相互作用而影响疗效的；n当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。特殊病理生理患者包括:8治疗药物监测n环孢素、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、鲁米那、地高辛、甲氨喋呤、阿米卡星、万古霉素、茶碱n他克莫司(FK506)临床监测品种:9治疗药物监测第二节 TD
4、M程序1.申请（收集数据）2.采样与收样3.测定4.数据处理5.结果解释10治疗药物监测第三节第三节 治疗药物监测的注意事项治疗药物监测的注意事项n血药浓度的评价血药浓度的评价11治疗药物监测采血时间采血时间 初次服药患者应在口服至少5个半衰期以上再抽血测定。对患者进行剂量调整后（至少5个半衰期）后再抽血测定。因为此时患者体内已达到稳态血药浓度，测定值才具有临床意义。12治疗药物监测谷浓度谷浓度 达稳态血药浓度后，给下一个剂量前测定的浓度。13治疗药物监测 每次抽血量为12ml即可。环孢霉素A血样使用药剂科血药浓度室制备的专用抗凝试管，也可使用含肝素或EDTA的抗凝试管，不要使用含其他抗凝剂的
5、试管，以免产生干扰。抽血注入后立即震摇，以防凝固。其余样品使用普通试管即可，不需要抗凝，以免产生干扰。采血量采血量14治疗药物监测 在测定血药浓度谷值时，仅要求患者在抽血后再服药，而其余的服药照常。少数患者因不了解，会自行在抽血的前一天停药，造成所测浓度值偏低，造成对浓度值错误判断。因此临床的大夫和护士有必要询问患者服药情况，如果患者自行在抽血的前一天停药，应要求患者恢复正常服药3天后再测。其他注意事项其他注意事项15治疗药物监测药物与血浆蛋白结合率药物与血浆蛋白结合率n因为测定的是总的血药浓度，对于高血浆蛋白结合率的药物，如果病人为低蛋白血症，游离型药物增多可能会引起中毒n对于血浆蛋白结合率
6、大于85%的药物特别要注意，最好能测定游离血药浓度17治疗药物监测 二、血药浓度测定中的质量控制三、药物监测方法简介18治疗药物监测四、荧光偏振免疫分析法（一）基本原理 是利用荧光偏振及抗原抗体竞争结合的免疫反应原理而测定病人体内药物浓度的一种方法。19治疗药物监测FPIA原理：Ag-F(荧光标识物)+Ab（抗体）=Ag-F-Ab（偏振荧光强）（偏振荧光弱）+Ag（药物）Ag-Ab（无荧光性）荧光标识物、药物进行竞争性与抗体结合的平衡关系20治疗药物监测（二）仪器21治疗药物监测22治疗药物监测第五节 常见监测药物23治疗药物监测抗癫痫药物抗癫痫药物 n抗癫痫药物血浓的测定应当在治疗开始或改变
7、剂量最少4-5个半衰期以后进行。n抗癫痫药物的采血时间应在再次给药前进行，测定其谷值。最好固定一时间，以便进行比较。24治疗药物监测抗癫痫药物的血浓正常参考范围n丙戊酸正常血清浓度参考范围：40-100ug/ml；n卡马西平正常血清浓度参考范围：4-12ug/ml；n苯妥英正常血清浓度参考范围：10-20ug/ml；25治疗药物监测 抗癫痫药物治疗的评定指标：最主要是看患者对药物的临床反应（能否完全控制症状；或控制的程度：癫痫的发作频率和严重程度），并考虑与药物长期服用有关的不良反应。26治疗药物监测n药物剂量超过平均剂量，但仍不能控制发作，血浓监测有助于区分药物无效或患者吸收不良，依从性不好
8、，或代谢过快导致血浓偏低；n以前已控制的再复发，多为患者未能按照医嘱服药；n药物中毒的证据：在患者出现与药物有关的毒性症状或体征时，服药剂量和血浓记录对比有帮助；血浓测定为临床提供的信息27治疗药物监测 n改变剂量或其他的治疗方法依据（如负荷剂量治疗）：当接受多种药物治疗时，改变其中一种剂量，其它所有的药均应进行血浓测定，因药动学的改变；n患者依从性的评价：但必须与以前反映该药某一给定剂量的稳定吸收情况的稳态血浓相比较才能得出结论；28治疗药物监测目前列入TDM范围的药物和有效血药浓度药物类别 药名 采血时间 有效血药浓度 (血清或血浆)抗癫痫药 卡马西平苯巴比妥苯妥英丙戊酸达稳态血药浓度后，
9、给下一个剂量前(谷浓度)由于半衰期长，采血时间不重要，可固定在某一时间，以便比较静注：给药后24小时，口服：由于半衰期长，采血时间不重要，可固定在某一时间，以便比较给下一个剂量前(谷浓度)412mg/L1540mgL1020mgL(成人、儿童和3个月以上婴儿)，614mgL(早产儿、新生儿和2周3个月婴儿)50l00mgL29治疗药物监测药物类别 药名 采血时间 有效血药浓度 (血清或血浆)抗生素类治疗心脏病药物丁胺卡那霉素万古霉素 地高辛滴注30分钟后0.51小时或肌注后1小时(峰浓度)；给下一个剂量前(谷浓度)滴注结束后约60分钟(峰浓度)给下一个剂量前(谷浓度)给下一剂量前(谷浓度)口服给下一个剂量前(谷浓度)1525mgL(峰浓度)10-5mmol/L 48h10-6mmol/L72h10-7mmol/L随移植种类及移植时间不同而不同
