1、一、昏迷是脑功能障碍的临床症状，主要表现为意识丧失，运动、感觉和反射障碍，任何刺激均不能使病人苏醒。脑外科常接触到的昏迷病人均为颅脑病变引起。如:脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿、脑出血等。长时间昏迷，常常由于营养供不应求衰竭而死亡。在临床上昏迷超过48h以上，单纯靠补充液量不能使病人顺利度过昏迷期。如何使些病人从肠道获得最佳营养支持，在医学领域里仍然是目前研究的重点、确定昏迷超过48h以后就要放置胃肠鼻饲管进行肠内营养，鼻饲的肠内营养支持在脑外昏迷病人治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。因为脑外昏迷病人消化道开始是无损的。鼻饲解决了没有吞咽动作的环节，能充分得到健康时膳食的营养成份。根据体重、
2、平时饮用习惯、体内电解质积存量、胃排空时间、胃肠蠕动功能来确定膳食配方各 营养成份和鼻饲量。人类饥饿36h后即出现粘膜功能降低，昏迷病人长时间不能进食，同样发生肠粘膜逐渐萎缩，粘膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲组成的天然食团含有多种膳食，不仅能够满足机体的能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食团维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有不同作用。能促进小肠、结肠粘膜细胞生长和肠粘膜增生。有助于维持粘膜细胞结构与功能的完整性。保护肠粘膜屏障亦增加肠粘膜屏障功能，防止细菌易位。其作用机理:（1）维持肠粘膜细胞间连接和高度，保持肠粘膜的机械屏障;（2）维护肠道原籍细胞的正常生长，保持粘膜
3、生长屏障;（3）有助于肠道细胞正常分泌免疫球蛋白（IgA），保持肠粘膜的免疫屏障;（4）刺激消化道液与胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流，使营养摄入和代谢与常人区别其符合生理过程。（5）食团刺激胃肠道主要是激活肠道神经内分泌免疫轴，促进神经紧张素、胆囊收缩素等合成释放，调解胃、胆囊、胰分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，维持肠固有层IgA+浆细胞数及P-IgA转运上具有重要作用，并能缩短高代谢期通过重度昏迷病人的肠内、外营养支持的对比得出:鼻饲的肠内营养支持趋于正常膳食标准，能使机体获得正常人进食同样的营养成份，维护正常生理功能，减少了很多治疗中的并发症以及不利因素，同时费用低廉
4、二、昏迷病人放置鼻饲液的配制方法：配制方法：是指指定数量的鸡蛋、白糖、香油、米汁混合，搅拌数分钟，直到均匀为止，然后将牛奶煮沸，稍晾凉一会即冲入鸡蛋、白糖、香油、果汁的混合物中，边冲边搅，勿使鸡蛋结块，加入食盐，滤去粗渣，待温度适宜时即可鼻饲。消化不良、腹泻者选择下列配方：消化不良、腹泻者选择下列配方：1、米汤400毫升、牛奶400毫升、熟鸡蛋黄120克、白糖100克、食盐5克、酵母5克、藕粉20克、维生素B1100克，配制成1000毫升，每100毫升可供热量368.2千焦。2、米汤500毫升、熟鸡蛋黄4各、葡萄糖100克、食盐5-7克，每100毫升可供热量368.21千焦。昏迷伴糖尿病病人鼻
5、饲液：昏迷伴糖尿病病人鼻饲液：糖尿病饮食包括主食：如糯米、富强粉；含热能低的食物如：青菜、白菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、黄豆芽等；还有少量瘦猪肉、鸡蛋，糖尿病人禁食葡萄、蔗糖、麦芽糖等食品，含淀粉高的食品，如：土豆、山芋、粉丝等，原则上不用，如需用应减少主食。三、插管护理1 置管法采用常规置管法：润滑胃管前端，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓缓插入到咽喉部(14 16cm)，用左手将患者头部托起使下颌靠近胸骨以增大咽喉部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行徐徐插入到预定的长度。但是由于颅脑损伤患者往往由于吞咽反射消失，或常需要行气管切开等因素的影响，造成插管困难，不能完全做到一
6、次插管成功，因此，对于难置性置管的患者，采用侧卧置管法，液体石蜡浸泡置管法 及充盈气管外套置管法口，大大提高了插管率。2插管时不适的处理插管过程中注意观察患者的面色、呼吸及心率等变化，如患者出现呛咳时，可能误入气管，应拔出待患者呛咳停止，呼吸平顺后再子置管；若出现插管受阻，应检查是否盘于口腔内；置管后如抽不出胃液，应采用向胃管内注入20m空气，并同时置听诊器于右上腹剑突下听气过水声或取侧卧位抽胃液，以证实胃管置于胃内，同时操作必须熟练、轻柔及敏捷，并能根据不同患者采用有效的插管法，避免插管意外。曾有误置胃管于气管内及插胃管致呼吸骤停 的报道。3 鼻饲管固定采用双胶布固定法，用1条从鼻尖到前额2
7、倍长的棕线，先从鼻孔处打1双套结，用胶布固定于鼻翼两侧，再在前额打一死结，用2cm3cm大小胶布固定于前额，每周更换胶布1次，妥善固定上肢，避免拉脱胃管。四、注意事项：四、注意事项：鼻饲时应注意：抬高床头1530度，检查胃管有无盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定胃管在胃内时方可灌注。鼻饲前检查有无腹胀，胃内容物是否排空或有无咖啡色液体。鼻饲前吸痰1次，鼻饲后30min内一般不要吸痰，防止诱发呕吐及误吸，每次鼻饲结束后用20ml温开水冲洗胃管，然后用消毒纱布包好。观察患者有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，记录患者排便次数、形状，发现异常及时报告医生。长期置管者，每月更换胃管1次，两侧鼻孔交替插管
8、，避免导管在一侧鼻腔刺激过久，引起鼻咽腔发炎或局部粘膜坏死出血。定期检查电解质、肝、肾功能，以调整饮食结构五鼻饲时间安排五鼻饲时间安排例如：6：00 混合奶300毫升 10：00鲜果汁200毫升 14：00混合奶300毫升 18：00肉汤+蔬菜汁200毫升 22：00混合奶300毫升六鼻饲鼻饲并发症的预防及护理1 胃肠道症状1.1 腹泻腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%，通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。因此，使用接近正常体液渗克分子浓度(300mmol/L)的溶液可减少腹泻
9、。对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻(占55.6%)，使用一般止泻剂往往无效。临床表现为：大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。可口服氟康唑0.4,3次/日，或口服庆大霉素8万 U，2次/日，23日症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。EN溶液配制过程中应防止污染。每日配制当日量，放置于4冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数EN配方中纤维素少，
10、长期使用可致便秘，病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛。1.2 恶心、呕吐恶心、呕吐常因EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量20002500ml，分46次平均输注，每次持续3060min，最好采用输液泵24h均匀输入法，溶液温度保持在40左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。1.3 胃潴留重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道粘膜也出现，缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸
11、，以了解胃是否已排空，若残留量100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。2 代谢并发症2.1 血糖紊乱2.1.1 高糖血症重型颅脑损伤病人的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度。同时加强监测，方法：测尿糖12次/日，测血糖23次/周。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液
12、体中不超过12U，滴速150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。2.3.2 脱管、堵管脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于前额。在每次输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
