1、 肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法肺部侵袭性曲霉菌病的诊断思路与方法 河南省医学影像中心 雷志丹10/16/20221 病例一病例一 患者，男，患者，男，37岁岁 职业：职业：蔬菜大棚种植户（中牟）蔬菜大棚种植户（中牟）主诉：主诉：发热、咳嗽伴咯血发热、咳嗽伴咯血3天，加重天，加重1天天 现病史：现病史：清理大棚垃圾后第二天出现清理大棚垃圾后第二天出现发热、咳嗽伴发热、咳嗽伴咯血，于当地卫生所诊治效果不佳（具体诊疗方案咯血，于当地卫生所诊治效果不佳（具体诊疗方案不详），且病情加重，遂入住我院不详），且病情加重，遂入住我院 辅助检查：辅助检查：实验室：实验室：血象血象WBC:15.8109/L
2、其余正常，其余正常，CRP 106.5mg/L PCT0.6ng/ml G实验实验（72pg/ml）、）、GM实验实验(0.675pg/ml)支气管镜：支气管镜：发发现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均现左肺下叶支气管真菌孢子及菌丝，涂片及病理均符合烟曲霉符合烟曲霉10/16/20222 气管镜检查后病理气管镜检查后病理10/16/2022 肺窗：实变肺窗：实变+磨玻璃影（磨玻璃影（12-8-15）10/16/20224 纵隔窗纵隔窗12-8-1510/16/20225 抗真菌治疗抗真菌治疗8天后（天后（12-8-23）10/16/20226 病例二病例二 患者，男，患者，男，31岁岁
3、 职业：职业：汽车汽车修理工修理工 入院日期：入院日期：2012-4-17 主诉：主诉：纳差、恶心纳差、恶心20天，皮肤粘膜黄染并天，皮肤粘膜黄染并尿黄尿黄2周，加重周，加重4天天 现病史 患者患者20天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，当地天前无明显诱因出现纳差、乏力、腹胀，当地医院检查医院检查HBsAg阳性，转氨酶明显阳性，转氨酶明显（具体不详），当（具体不详），当地治疗一周（具体不详），效差地治疗一周（具体不详），效差 2周前周前全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，全身皮肤粘膜黄染，腹胀，食欲减退，伴有腹伴有腹泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，泻，无发热、呕吐，无便血及神志不清，4天前黄
4、疸明天前黄疸明显加重，并予口服显加重，并予口服“拉米夫定拉米夫定”抗病毒治疗，现为求进抗病毒治疗，现为求进一步诊治一步诊治我院我院 临床以黄疸原因待查收住入院临床以黄疸原因待查收住入院 入院辅助检查2012-4-18 血常规：WBC:5.8109/L,Neu:4.1109/L,RBC:4.911012/L,Hb:141g/L,PLT:90109/L AFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6)甲功七项T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:53.36pmol
5、/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60)肝脏相关实验室检查肝脏相关实验室检查HBV-M:HBsAg:阳性 HBsAb:阳性 HBeAg:阳性 HBeAb:阴性HBcAb:阳性HBV-DNA:2.55105IU/ml肝功能：ALT:380U/L AST:299U/L TP:57.8g/L ALB:38.1g/L GLO:19.7g/L TBIL:616.7umol/L DBIL:391.4umol/L IBIL:255.3umol/L ALP:248U/L GGT:59
6、U/L PA:28mg/L CHE:1.8KU/L TBA:336.3umoL/L自身抗体谱全阴性 2012-4-18:胸部正位片：右侧膈面幕状粘连，请结合临床 2012-4-18：ECG:窦性心律，部分导联T波异常2 核医学科检查核医学科检查 甲状腺度肿大，心率90次/分 印象：甲亢合并肝损伤 2012-4-20甲状腺摄131碘率减低 内分泌科会诊意见内分泌科会诊意见 考虑:1.亚急性甲状腺炎致肝功损害可能性大；2.乙型病毒性肝炎 建议：继续应用心得安治疗，暂可不用抗甲状腺药物；激素应用：一方面减轻甲状腺破坏，另一方面，可治疗淤胆性肝损害。治疗方案治疗方案 2012-4-25：甲泼尼松龙：8
7、0mg 2012-4-26开始口服甲泼尼龙片8mg,tid,po 5-12甲泼尼松龙12mg,qd,po 应用激素等综合治疗后（应用激素等综合治疗后（2012-5-1）甲功五项较2012-4-18好转T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/dl(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml 2012-5-8病情变化病情变化 出现发热，最高38.5 TSH持续降低，FT3、FT4降低，考虑甲状腺功能减退加用小剂量左甲
8、状腺素治疗。继续血浆吸附治疗 5-8CT发现异常肺肺部部CT当时我们的抗感染治疗方案当时我们的抗感染治疗方案 2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 5-18复查复查CT 抗真菌药物应用抗真菌药物应用 2012-5-92012-5-21 口服伏立康唑片200mg,bid,po 2012-5-132012-5-21 哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 5-215-31 伏立康唑针200mg(威凡)，ivgtt,q12h 联合替考拉宁针 2012-5-29 影像学意见 1、双肺多发团块、空洞；2、左下肺炎
9、症；3、左侧气胸；4、左侧肋膈角稍钝；请结合临床及其他相关检查。肺穿刺活检肺穿刺活检 继续抗真菌药物应用继续抗真菌药物应用 5-316-14 卡泊芬净针治疗 6-14口服伊曲康唑序贯治疗 治疗后复查（治疗后复查（6-26）病例三病例三 患者，男，45岁 职业：农民 现病史：肝硬化患者，入院治疗肝硬化过程中2014-12-23日患者突然出现发热39.5、咳嗽及咯血 相关实验室检查：血象WBC:20.5109/L，CRP 151.6mg/L PCT0.65ng/ml G实验45pg/ml、GM实验0.35pg/ml 2014-12-2510/16/202233 治疗方案治疗方案 因炎性指标高，考虑
10、细菌感染，应用亚胺培南抗细菌治疗 治疗5天后，病人症状加重 2014-12-3010/16/202235 病情变化过程病情变化过程 会诊意见（2015-1-1）：双肺弥漫性结节、小空洞及结节乳晕征，病变较2014-12-25片加重，考虑侵袭性曲霉菌感染。治疗：应用威凡针（伏立康唑）规范治疗，首剂加倍400mg，第二天起200mg 2015-1-4出现头痛、呕吐症状，建议MRI检查 2015-1-5MRI10/16/202237 2015-1-1应用伏立康唑治疗后，发热、咳嗽及咯血症状逐渐好转 2015-1-5出现右眼视物模糊 2015-1-8日右眼失明 2015-1-6CT10/16/2022
11、39 2015-1-9眼部摘除术后曲菌病原学检测眼部摘除术后曲菌病原学检测 10/16/202240 2015-1-15MRI10/16/202241 治疗结果治疗结果 2015-1-20病人症状、体征及影像学均明显情好转出院 治疗：采用威凡片口服一月序贯治疗 病例四病例四 患者，男，23岁 急性髓性白血病患者 急性髓性白血病急性髓性白血病2013-04-26 2013-9-12 2013-7-172013-8-1310/16/202244 2013-9-28 粒细胞缺乏2周 患者出现发热 2013-9-28CT检查 2013-09-2810/16/202246 2013-10-1510/16
12、/202247 治疗过程治疗过程 2013-10-16开始应用伏立康唑规范治疗 治疗一月后病情逐渐好转，但仍有发热 2013-11-27复查CT 2013-11-2710/16/202249 治疗过程治疗过程 2013-11-28开应用伏立康唑联合卡泊芬净规范治疗 2014-2-1症状消失，改用伏立康唑片序贯治疗 2014-3-15复查CT 2014-03-1510/16/202251 病例五病例五 患儿，女，5月 现病史：无明显诱因（后来一再追问病史，家属诉睡了3天潮湿有霉味的褥子）出现寒战、高热 实验室检查：多次WBC均超过5万，多次CRP及PCT均显著增高，多次G试验及GM试验均为阴性（
13、低于60及0.5）临床：应用亚胺培南联合替考拉宁抗细菌治疗 2015-12-31CT10/16/2022 2016-1-8CT10/16/2022 2016-1-1510/16/2022 2016-1-17我们给患儿穿刺活检，穿刺病理考虑炎症，涂片为炎症，穿刺组织条细菌培养5天后无异常 2016-1-25号痰结果烟曲菌 即刻应用威凡（伏立康唑）治疗治疗近一月后复查治疗近一月后复查CT（2016-2-14）10/16/2022 继续采取各种治疗方式抗真菌治疗继续采取各种治疗方式抗真菌治疗4-7出院出院10/16/2022 2016-05-1复查复查CT10/16/2022 病例六病例六 患者，男
14、，48岁，糖尿病患者，出租车司机 现病史：开一白天出租车后，晚上喝酒4两，和朋友打麻将至凌晨3天，第二天出现咳嗽，第三天寒战、高热 第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT检查 2015-5-2610/16/202261 治疗方案及过程治疗方案及过程 2015-5-26ICU即刻给予抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗 2015-6-3床旁支气管镜检查发现烟曲菌 2015-6-4改用抗真菌治疗 治疗10天后复查CT 2015-06-06 继续应用威凡抗真菌治疗继续应用威凡抗真菌治疗10/16/202263 治疗治疗33天后（天后（2015-7-9）复查）复查10/16/202264 经验和体会经
15、验和体会 肺部侵袭性曲霉菌病（IPA）的临床及影像学表现均非常复杂、诊疗难度大 那么我们该如何去诊断呢？诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识诊断思路及方法之一：了解真菌感染的相关知识 了解真菌病的发生条件：了解真菌病的发生条件：真菌的特性和接触数量；真菌的特性和接触数量；宿主的免疫状态；环境条件影响宿主与真菌之宿主的免疫状态；环境条件影响宿主与真菌之间的关系。间的关系。了解宿主因素：了解宿主因素：基础疾病影响：基础疾病影响：常见的有结核、常见的有结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良、烧伤、严重的创伤、肝硬化、血液系统疾病及慢阻肺等；肝硬化、血液系
16、统疾病及慢阻肺等；长期大量使长期大量使用广谱抗生素；用广谱抗生素；使用肾上腺皮质激素、免疫抑制使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；剂、放化疗后、器官移植、气管插管等；获得性获得性免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征 对于无宿主因素患者：对于无宿主因素患者：需要了解是否有接触大量真需要了解是否有接触大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚种植户、接触大量霉烂物质等接触大量霉烂物质等10/16/202266 诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查诊断思路及方法之二：曲菌相关的检查 G实验或/和GM实验：尤其GM实验 曲霉菌的病原学证据：
17、包括各种培养、涂片及病理学证据。其中培养有：痰培养、血培养、组织培养、灌洗液培养、分泌物及排泄物培养、胸腔积液培养等等；涂片：常有支气管灌洗液、支气管活检、穿刺活检组织；病理学：常常是经支气管镜活检及穿刺活检的组织 影像学检查：HRCT平扫、HRCT增强、CTPA以及HRCT复查，尤其影像学复查尤为重要10/16/202267 曲霉菌丝的涂片曲霉菌丝的涂片10/16/202268诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点诊断思路及方法之三：了解曲菌的病理学特点 主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、主要是急性渗出性炎、脓肿、坏死性溃疡、肉芽肿及结节性损坏，肉芽肿及结节性损坏，上述病理变化主要以侵
18、犯小血管和支气管上述病理变化主要以侵犯小血管和支气管为表现方式，为表现方式，小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、小血管受侵后的出现梗死、化脓、出血、水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉水肿；而支气管侵犯后则表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎芽肿及侵入性气管支气管炎10/16/202269 诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象诊断思路及方法之四：了解侵袭性曲菌的典型征象 空洞：空洞：小空洞、不规则空洞、空气新小空洞、不规则空洞、空气新月征空洞；月征空洞；结节伴乳晕征；结节伴乳晕征；支气管树芽征及支气管侵犯；支气管树芽征及支气管侵犯；磨玻璃影，均在结节、空洞、磨玻璃影，均在结节、空洞、
19、实变、实变、肿块性病灶周围肿块性病灶周围；空气新月征或球形空洞空气新月征或球形空洞+结节浸润伴有结节浸润伴有中心坏死中心坏死是本型曲菌病特征性表现是本型曲菌病特征性表现 10/16/202270 空洞：小空洞空洞：小空洞10/16/202271 空洞：空气新月征空洞：空气新月征10/16/202272 空洞（真菌球）空洞（真菌球）10/16/202273 空洞：不规则空洞空洞：不规则空洞10/16/202274不不规规则则空空洞洞10/16/20227510/16/202276 结节乳晕征结节乳晕征10/16/202277 支气管树芽征支气管树芽征10/16/202278 大支气管侵犯大支气管
20、侵犯10/16/202279 较明确的诊断较明确的诊断1：浸润影、结节（乳晕征）、空洞：浸润影、结节（乳晕征）、空洞10/16/202280较明确诊断较明确诊断2：空气新月征：空气新月征+磨玻璃影磨玻璃影+结节结节+结结节乳晕征节乳晕征10/16/202281 诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点 （支气管支气管血管浸润血管浸润影像影像支气管扩张支气管扩张树芽征树芽征磨玻璃磨玻璃结节结节+晕轮晕轮实变实变播散播散真菌负荷真菌负荷Nucci M et al.Haematologica 2013:165710/16/202282 诊断思路及方法之五：曲菌的演变特点诊
21、断思路及方法之五：曲菌的演变特点 1.征象：非典型（单一）典型（多种征象共存）：即从结节磨玻璃结节支气管侵犯（小气道-树丫征）磨玻璃影实变空洞（空气新月征）；2.症状：轻度重度；3.范围：局限弥漫；4.疗效：疗效好疗效差；10/16/202283 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法1无宿主因素：非典型征象（较少有典型征象）+大量真菌接触史疑诊真菌检测（诊断驱动治疗）积极寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）宿主因素：非典型征象+宿主因素疑诊真菌检测（诊断驱动治疗）寻找病原学（血培养、支气管灌洗液或活检组织做涂片、病理、培养）典型征象+宿主因素+
22、真菌检测（符合临床诊断）诊断驱动治疗的同时寻找病原学或病理证据10/16/202284 肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法肺部侵袭性曲菌病诊断的具体方法2 无条件进行病原学检查（气管镜与活检均不能做时）：非典型征象+宿主因素疑诊影像学动态观察（建议复查1次2次/周CT)当病变从非典型向典型转变时立即启动诊断驱动治疗观察疗效及影像学好转情况；典型征象+宿主因素+真菌检测临床诊断启动诊断驱动治疗观察疗效及影像学好转情况；非典型病变比较弥漫或病情危重：非典型征象+宿主因素疑诊广覆盖治疗【抗细菌+抗真菌治疗（诊断驱动治疗）】，治疗同时争取条件进行寻找病原学及病理学的检查，也需要复查影像学了解疗效及好转情况
23、10/16/202285危重病人非典型征象（糖尿病病人危重病人非典型征象（糖尿病病人-烟曲菌）烟曲菌）10/16/202286 肺部曲菌病的影像诊断价值肺部曲菌病的影像诊断价值 1.发现病变发现病变 2.提示曲菌感染可能提示曲菌感染可能 3.了解病变严重程度了解病变严重程度 4.了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效了解曲菌病的疾病的进展变化以及对疗效的评估的评估 从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据从而为临床进一步的确诊与治疗提供依据10/16/202287 小小 结结1.IPA的病因、临床及影像学表现复杂，给我们的诊疗带来了很的病因、临床及影像学表现复杂，给我们的诊疗带来了很大困难大困难2.
24、了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步了解大量真菌接触史或宿主因素是诊疗的第一步3.对于真菌检测的意义，包括血清对于真菌检测的意义，包括血清G实验、实验、GM实验及支气管灌实验及支气管灌洗液的洗液的G实验、实验、GM实验对我们诊断有较大帮助实验对我们诊断有较大帮助4.非典型征象的影像学动态变化或典型征象为临床进一步确诊和非典型征象的影像学动态变化或典型征象为临床进一步确诊和治疗提供了依据。治疗提供了依据。5.IPA的病原学检查至关重要，是我们目标治疗的依据的病原学检查至关重要，是我们目标治疗的依据6.IPA的的早期诊断及早期治疗早期诊断及早期治疗尤为重要：尤为重要：临床拟诊临床拟诊-尽早合
25、理规范尽早合理规范的影像检查及复查的影像检查及复查-提出可疑诊断提出可疑诊断-尽早细菌培养、支气管镜检尽早细菌培养、支气管镜检查、穿刺活检和查、穿刺活检和尽早应用抗真菌药物实验性治疗尽早应用抗真菌药物实验性治疗-早期诊断早期诊断-较为满意的疗效！较为满意的疗效！7.无条件进行病原学或病理学检查者：无条件进行病原学或病理学检查者：尽早影像学检查及及时复尽早影像学检查及及时复查是了解曲菌的影像学演变特点是可靠方法，查是了解曲菌的影像学演变特点是可靠方法，并及时启动诊并及时启动诊断驱动治疗对曲菌病的诊断及治疗是有意义的，也是病人获断驱动治疗对曲菌病的诊断及治疗是有意义的，也是病人获益最大的！益最大的！10/16/202288NoImage
