1、【病例讨论】髌骨骨折术后重度营养不良髌骨骨折术后重度营养不良1例例作者作者:马爱勤马爱勤医院医院:山东省临沂市人民医院山东省临沂市人民医院科室科室:临床营养科临床营养科时间时间:2010.31【一般资料】：性别 男 年龄 47Y 体重 45kg 身高 180cm【主诉】：髌骨骨折术后4年余，行走困难加重3个月。【病史】：4年前因“外伤性髌骨骨折”，入院行“髌骨固定术”。术后1周，晚间突发抽搐，致钢钉开裂。发现后，重新复位固定，结果同样原因又开裂。转至上级医院行“髌骨改良张力带钢丝内固定术”后，回我院康复，功能逐渐恢复，可以自行上下楼梯，能够帮推其他病人轮椅散步，达到临床治癒标准。在此期间，弄清
2、其抽搐的原因，系酒精戒断所致。家属以“小小髌骨骨折被治成这样，必须治好才能出院”为由，拒绝将其接回家，并阻止其单位付任何医疗费用。家属每天送饭12次。这样，在医院一住就是4年多。期间，多方出面协调一直未果。术前患者通常体重150斤。【体检】：半年前，接第一次会诊通知时：慢性病容，面色灰暗无光，主动体位，巩膜略见黄染，结膜略白。问题应答自如。双侧颧骨突出，双颊瘦削。牙齿完整，舌侧见一绿豆粒大的溃疡。双侧锁骨上淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无明显异常，舟状腹，未见肠型蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，闻及肠鸣音。双下肢肌肉
3、萎缩，皮肤弹性差，几无皮下脂肪。【辅助检查】：HBG 109g/L ALB 32g/L 【诊断】：1.髌骨骨折术后；2.酒精依赖症；3.蛋白质热能营养不良（重度）。【治疗经过】：1.提出第一次会诊意见：（1）高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。（2）增加餐次，由每日13餐，增至46餐。（3）必要时，给予营养补剂补充。2.床边给予患者详尽饮食指导。指导中发现，提及患者家属送饭问题，患者欲言又止，面部抽搐。3.第一次会诊1个月后，全院大会诊，家属大闹会诊现场。患者反应迟钝，能配合体检。护士反映患者家属送饭不及时，偶有低血糖反应，偶有大小便失禁。其他检查同前。【治疗经过】：4.提出第二次会诊意见
4、：（1）高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。（2）给予营养补剂补充。（3）必要时，置鼻胃肠管，进行肠内营养。（4）必要时，行静脉营养。5.第二次会诊约1个月以后，接第三次会诊通知，上述意见均未能落实，患者意识恍惚，喝水发呛。【治疗经过】：6.提出第三次会诊意见：（1）置鼻胃肠管，进行肠内营养。（2）必要时，行静脉营养。7.第三次会诊2周以后，接第四次会诊通知，患者已转入ICU，肺部感染，体温持续38以上，中度昏迷，已置鼻胃管、中心静脉管。【治疗经过】：8.提出第四次会诊意见：（1）安素 从0.5 kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入开始，逐渐添加至1kcal/ml，100ml/h。（2
5、）20脂肪乳500ml，8.5%氨基酸500ml，20%葡萄糖1000ml，水溶性维生素2支，脂溶性维生素10ml，微量元素合剂10ml,全和一3L升袋静脉滴注。9.第四次会诊1月以后，接第五次会诊通知，患者体温正常，唤之有反应，面部皮肤白皙有光泽，腹部皮肤弹性较前改善，ALB35g/L。【治疗经过】：8.提出第五次会诊意见：（1）全营养素 从0.75 kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入开始，逐渐添加至1kcal/ml，120ml/h。待胃肠道适应后，全营养素改为匀浆膳。（2）待肠内营养达到足量，适应后，逐渐停静脉营养。9.目前，患者意识基本恢复，已采用普通浓流质补充匀浆膳。【讨论】重度
6、蛋白质热能营养不良(Protein-Calorie Malnutrition)，在生活中已不常见，但临床中不罕见。一、病因分析 蛋白质-能量营养不良根据发病原因，可分为原发性和继发性2种。原发性多因食品蛋白质和能量摄入不足而发生。食品供给不足，多发生在灾荒年或战争时期。食品摄取不足，多为禁食、偏食及素食所致。妊娠、哺乳、儿童生长发育等情况下，需要量增加。婴幼儿因乳汁不足或断乳后膳食供给不合理，或并发其他传染病而诱发。继发性多与其他疾病并发，主要有食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍，大量失血、渗出等使蛋白质和能量不能满足机体需要。二、代谢变化 1）蛋白质 肌肉蛋白减少，脑组
7、织及心脏减轻。血浆蛋白下降在浮肿型尤为明显，蛋白合成及分解速率均减慢。严重病例血浆氨基酸浓度可下降50%。浮肿型大部分必需氨基酸下降，支链氨基酸和苏氨酸下降尤为显著。2）糖类 严重消瘦型者空腹血糖浓度比浮肿型要低，肝糖原在浮肿型增加，糖异生作用增强。3）脂肪 脂肪代谢失常，浮肿型肝脂肪浸润严重；消瘦者血脂增高，浮肿者降低。4）液体及电解质 在消瘦型和浮肿型均有液体贮留，血浆清蛋白降低是致水肿的重要原因。体内钾含量下降、血钠增加。三、临床分型 在临床上分为浮肿型、消瘦型和混合型3型。（1）成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可
8、基本正常。脱水、酸中毒及电解质紊乱常是致死原因。（2）低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。浮肿型多为急性严重蛋白质缺乏，周身水肿为特征；支气管炎合并肺水肿、败血症、胃肠炎及电解质紊乱等为死亡常见原因。（3）混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。这是一种重度的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。成人严重蛋白质缺乏时，有明显的水肿，内脏和肌肉萎缩，
9、严重脂肪肝、骨红髓减少等。单纯性蛋白质或能量营养不良极少见，多为同时缺乏，表现为混合型蛋白质-能量营养不良。四、营养诊断 急性严重病例临床症状明显，根据症状、体征和病史通常可作出初步诊断。慢性轻度病例临床症状多不明显，故常需综合方法进行诊断。1）膳食调查 可用回顾法了解患者发病和膳食的关系，对诊断有重要价值。2）临床检查 症状因消瘦型或水肿型有所不同，典型病例较容易诊断。3）人体测量 蛋白质-能量营养不良者有体重减轻，轻度营养不良为理想体重75%90%，中度60%75%，重度60%以下。身长/体重比值下降，在急性发病者体内脂肪和肌肉组织减少。而长期慢性者体重和身长都受影响，浮肿型体重下降不明显
10、。身长增长速率减慢，皮褶厚度变薄，在消瘦型尤为显著。因蛋白质缺乏影响生长发育，皮下脂肪转变为能量供给机体需要。皮褶厚度和上臂围常用来评价蛋白质-能量营养不良时体内蛋白质和脂肪贮备情况。四、营养诊断 4）实验室检查 总蛋白变化不明显，清蛋白低于25g/L可有病理改变。运铁蛋白降低可作为营养不良指征。浮肿型血清必需氨基酸含量下降，消瘦型变化不大。蛋白质摄取减少时，氨基酸比值升高。摄取低蛋白膳食尿素及羟脯氨酸排出均减少，体重下降且消瘦，尿中3-甲基组氨酸排出降低。此病是复杂的临床综合征，尚无简单可靠的方法对各种类型，特别是亚临床类型作出诊断。通常是根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价，儿童可用
11、生长发育指数。营养不良的诊断 参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体质指数18.523.91718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020 转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800 氮平衡（g/d）1-5-10-10-15-15五、治疗方法 患者病情较重，为减少死亡，加速恢复，可根据病情分为急救期和恢复期进行救治。1）急救期 首先处理感染、电解质紊乱和心衰，这些是致死亡的主要原因。及时用广谱抗生素抗感染，纠
12、正水和电解质紊乱，补充液体以维持尿正常排出，调整和维持体内电解质的平衡和正常渗透压，预防或纠正酸中毒。浮肿型有心力衰竭发生，治疗时可用利尿剂、给氧及支持疗法。儿童对毛地黄类药物敏感，最好不用。在治疗实施的同时，应尽快恢复体内营养素的损耗。2）恢复期 应供给营养素完全的混合食品，以满足机体恢复的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期的较高水平，体内蛋白质和能量恢复约需一周时间，主要取决于体内缺乏程度和治疗方法。六、营养原则 蛋白质和能量摄入量应高于正常。补液在伴有发热、脱水时尤为重要。矿物质补充应为低钠、足量钾和镁及适量铁。增加维生素A和维生素C的供给量。膳食供给从小量开始，随着生理功能适应和恢复，
13、逐渐增加，以少量多餐为宜。根据患者年龄及病情，可用流质、半流质或软食等方式，最好经肠供给，也可用肠外营养。1）能量和蛋白质 儿童初期每天蛋白质可按1.0g/kg，能量按100kJ(23.9 kcal)/kg，之后蛋白质可逐渐增加。为减少食品体积，20%40%能量用含多不饱和脂肪酸植物油。浮肿型多给予蛋白质，而消瘦型多摄入能量有利于恢复。成人蛋白开始时按0.6g/kg，后渐增加到34g/kg，能量可由210kJ(50.2kcal)/kg增加到336420kJ(80.3100.4kcal)/kg。食品以牛奶、蛋类、鱼类为宜。较大儿童和成人根据病情可适当增加大豆蛋白；必要时用要素膳食或肠外氨基酸液补
14、充营养。六、营养原则 2）维生素 开始即补充维生素A、维生素D、维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素E、维生素B12和维生素PP等，以补充体内的不足。如有维生素缺乏症应给予较大剂量治疗。3）水和矿物质 液体可经膳食补给，可按每567kJ(135kcal)含水在100ml内补给，必要时可输入血浆或其他液体。每天补钾按15.619.5mg/kg，钠少量供给按80.45mg/kg，以防止心衰。镁和铁分别按常规量4.867.29mg/kg和1632mg/d供给。4）对症处理 合并低血糖时应静脉注射高渗葡萄糖，也可早期即给含葡萄糖膳食，以少量多餐为好。有贫血的患者应口服铁剂和维生素C，严重者可以输血
15、。治疗后大多能恢复功能，全身状况好转，食欲恢复、体重增加、水肿消退、肝缩小等。通常经68周治疗，体重-身长比值可接近理想标准。出院后定期随访，指导膳食，继续观察恢复情况。七、营养预防 主要是供给合理的营养及注意卫生和早期治疗。营养供给合理，保证身体需要是预防蛋白质-能量营养不良的关键。宣传膳食营养知识，提倡全民族合理营养、合理烹调水平，采用科学烹调方法。孕妇、乳母、婴儿及特殊体力劳动者应按生理需求，给予足够营养。鼓励母乳喂养，发展婴儿断奶食品。研究住院患者营养素需要量，治疗时应注意供给足够能量和蛋白质，必要时用PN以补充营养需要。急慢性传染病、胃肠疾病及手术后患者，应及早注意，给予膳食营养治疗
16、，防止缺乏症的发生或发展 这一病例，也许没有什么高技术含量，但深深的刺痛了笔者这一病例，也许没有什么高技术含量，但深深的刺痛了笔者的内心。的内心。“医者仁术，去人苦疾；医者父母心，肩负责任施爱予医者仁术，去人苦疾；医者父母心，肩负责任施爱予人人”，能不记：，能不记：Health related，life entrusted.The moment I step into the hallowed medical institution，I pledge solemnly I will volunteer myself to medicine with love for my motherland
17、 and loyalty to the people.I will scrupulously abide by the medical ethics,respect my teachers and discipline myself.I will strive diligently for the perfection of technology and for all-round development of myself.I am determined to strive diligently to eliminate man s suffering,enhance man s healt
18、h conditions and uphold the chasteness and honor of medicine.I will heal the wounded and rescue the dying,regardless of the hardships.will always be in earnest pursuit of better achievement.I will work all my life for the development of the nation s medical enterprise as well as menkind s physical a
19、nd mental health.然而然而，试想，本例：试想，本例：1）如果有一个和谐的家庭环境，）如果有一个和谐的家庭环境，会不会有酒精依赖？没有酒精依赖会不会有外伤？纵使有外伤，会不会有外伤后的接二连三的手术？会不会40几岁就难回归社会？2）如果有一个和谐的医患环境，）如果有一个和谐的医患环境，会不会一个髌骨骨折住上4、5年？会不会一个“标志大汉”，变成一堆“干柴”？“医乃仁术医乃仁术”，缺少了和谐，何以，缺少了和谐，何以“济世救人济世救人”？发自内心呼唤：发自内心呼唤：1）人心的回归：人之初，性本善。善因结善果，退一步海阔天空。2）医疗制度的回归：以人为本，方能剑胆琴心。思考：思考：目前医疗形势下，营养师应 如何与临床医生协作，如何定位？
