1、十堰市人民医院白浪分院十堰市人民医院白浪分院 内内1 1科科 12l患者郑患者郑*l男男.72岁岁3l发现臀部等多处皮肤溃烂8月4l（患者家属代诉）患者因长期卧床于8月前开始发现全身多处皮肤溃烂，以右肩部、右髋关节处、腰骶部及左足部为甚，初始为小片状，后面积渐增大（具体不详），且溃烂处渐加深，伴间断疼痛，无明显发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢抽搐等不适，2月前家属送至市太和医院，诊断为褥疮，并住院治疗，上症无明显好转，因家庭原因遂来我院，门诊遂以“脑梗塞后遗症、褥疮”收住入院。l起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便无明显异常，体力
2、明显下降，体重无明显变化。5l有高血压病病史4年，收缩压最高达200mmHg，现服用厄贝沙坦片及硝苯地平缓释片降压，未监测血压；4年前因脑梗塞在市人民医院住院治疗（具体不详），好转出院，院外遗留右侧肢体活动障碍，近1年长期卧床；否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史，否认食物过敏史，有长期大量吸烟及饮酒史。6lT 36.6 P76bpm R18bpm BP140/80mmHgl神志清楚，精神差，平车推入病房，查体欠合作，体型消瘦l双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音低，未口
3、角无歪斜，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率76次次/分，律分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体欠配合，齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部查体欠配合，双下肢无明显水肿。腰骶部可见约双下肢无明显水肿。腰骶部可见约1*1cm、右髋关节、右髋关节处可见约处可见约3*5cm、皮肤溃烂，无明显脓液，四肢肌张、皮肤溃烂，无明显脓液，四肢肌张力较高，右上肢、双下肢屈曲状，肌力检查不配合，力较高，右上肢、双下肢屈曲状，肌力检查不配合，双侧生理反射存在，右侧巴氏征阳性。双侧生理反射存在，右侧巴氏征阳性。7l1.脑梗塞后遗症并多发
4、褥疮2.高血压病3级极高危组8l1.完善相关检查；完善相关检查；2.予以告病重、补液、导尿予以告病重、补液、导尿 鼻词鼻词 防褥护防褥护理及对症支持治疗，根据病情变化调整理及对症支持治疗，根据病情变化调整治疗方案。治疗方案。9l护理问题及措施10l压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关l潜在并发症：猝死与原发病、长期卧床可能出现心律失常有关l跌倒：与原发病导致视力障碍有关l电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关l疼痛：与创面有关l疾病知识缺乏：与患者认知能力有关11l压疮：与长期卧床及原发病长期消耗有关l压疮治疗原则：l1）减压l2）全身支持治疗）全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)l
5、3）局部处理12(1)(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用渗液吸收贴或者减压贴保护。次数；局部皮肤用渗液吸收贴或者减压贴保护。(2)(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。进上皮组织修复。(3)(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入
6、，促定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。进创面愈合。13l治疗前治疗后14l治疗前治疗后15l治疗前治疗后16l潜在并发症：猝死-与心律失常有关l1.入住监护病房心电监护，观察心率变化l2.询问患者主诉，密切观察患者病情变化l3.观察意识和瞳孔的变化l4.备齐抢救物品和器械l5.准确记录24小时出入量17l跌倒：与原发病导致视力障碍有关l1.做好跌倒预防的宣教，家属24小时留陪l2.床头悬挂警示牌，做好交接班l3.加强病房巡视，了解病人需求l4.观察药物疗效，避免药物引起的步态不稳18l电解质紊乱：与患者饮食及相关药物有关l1.监测电解质，根据需要补充以保持平衡l2.准确记录2
7、4小时出入量l3.观察患者用药后的疗效19l疾病知识缺乏：与患者认知能力有关l1.在院期间加强对疾病相关知识介绍，帮助l患者树立战胜疾病的信心l2.提供适合病人所需的学习材料l3.讲述的内容深入浅出，方法多种多样l4.关注患者的心理变化，做好有效的沟通20l疼痛：与创面有关l1.卧床休息，减轻心脏负担l2.翻身操作动作轻柔勿推拉患者l3.分散患者注意力，必要时使用止痛剂l4.给予心理安慰和心理疏导l5.遵医嘱使用药物21l问题一：什么是压疮？22l是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。l在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。23l问
8、题二：压疮发生的原因？24内源性因素：内源性因素：1、感觉、感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2、营养营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3、组织灌注状态组织灌注状态 4、年龄年龄 5、体重体重 6、体温体温 7 7、精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。外源性因素：外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿25l问题
9、三：目前临床主要存在的问题有哪些？26对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段27l问题四：压疮最常见的部位？28压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）l本例患者压疮部位刚好列最常见前三位。29l问题五：压疮的预防措施？30l定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压l避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激l促进局部血液循环促进局部血液循环l增进营养的摄入增进营养的摄入3132
