1、冠心病患者的心理康复Page 2冠心病的心理社会学病因n 通过流行病学、心理学和生物学的大量研究，提示冠心病的发生、发展与许多生物的、行为和社会因素有关，包括遗传、高血压、高血脂、大量吸烟、活动过少、心理社会压力、A型行为类型等。这些因素中许多被称为冠心病危险因子，其中有些看起来虽然并非属于心理或行为范畴，但仍间接地受心理社会因素的支配或与之有关。Page 3n 在现代社会更见到与心理社会因素有关的疾病显著增多，不少学者提出医学模式应从生物医学模式向生物心理社会医学模式发展。由心理因素引起的身体疾病，谓之心身疾病，如冠心病就是一种心身疾病Page 4冠心病的心理社会因素行为类型社会环境因素人格
2、特点行为危险因素心理生物学机制Page 5行为类型与冠心病n 美国冠心病高峰期的20世纪50年代中期，Friedman和Roseman等开始把人的某些行为和情绪的符合特征分为A、B两型。A型行为类型的特征：好胜心强、雄心勃勃、具有竞争性、努力工作而又急躁易怒，即是有时间紧迫感和敌意倾向等特征。相反，不争强好胜、从容不迫地做事者属B型行为类型。Page 6n A型性格容易患冠心病，是B型性格的3倍甚至更高。1979年国际心脏病与血液病学会已确认A型性格是引起冠心病的因素之一。Page 7情绪与冠心病n 不良情绪可以诱发冠心病n 情绪是心理因素的表现，情绪影响冠心病的发生、发展和予后。不良的情绪如
3、愤怒、焦虑、烦燥、抑郁、紧张、惊恐、憎恨、过分激动等都会诱发冠心病心绞痛发作，心肌缺血，心肌梗死,甚则猝死。Page 8心脏病患者往往合并焦虑、抑郁等情绪障碍n 器质性心脏病患者常常合并抑郁、焦虑等心理障碍，而抑郁、焦虑也可以通过神经体液机制影响心脏以及其它系统的自主神经活动，影响心血管系统的功能和结构，产生相应症状，并增加心脏事件的发生机会。Page 9心血管疾病与心理问题之间存在密切联系n 如：抑郁和焦虑等心理问题可能是心血管疾病的直接后果；抑郁和焦虑等心理问题可能直接导致心血管疾病的发生；抑郁及焦虑等心理问题影响心血管疾病的转归、增加心血管疾病的死亡率；抑郁和焦虑直接影响心血管疾病患者的
4、生活质量等等。Page 10冠心病的急重症发作会诱发或加重患者的焦虑、抑郁情绪n 急性心肌梗死 既是严重的生理打击又是严重的心理打击n 面对突入起来的重大打击，患者躺在重症监护室内被各种仪器、管道包围着，不能自由活动，甚至大小便都要以来护理人员。n 很多患者的社会心理功能会一下子退回到婴幼儿的状态。Page 11n病理生理方面的查房固然重要，n心理查房也非常必要Page 12如何进行简单的心理评估？n 医生：1你对你当前的疾病有何认识？n 患者：n A 担心会死亡 -过度忧虑 内在的焦虑和抑郁n B不接受现实 怨天尤人 认为自己为何如此倒霉 想不通-反抗 依从性差 明显焦虑 烦躁 Page 1
5、3n 医生：2你认为你的疾病对今后的工作生活有何影响？n 患者：n A 认为自己是个废人废人-抑郁情绪 饮食差 睡眠差 想法多多 （将来工作能力下降 生活质量变差，反复就诊）n B 不服气，认为医生小题大做医生小题大做-心烦气躁、坐卧不宁、常挑医生和护士的毛病甚至和医生护士对抗。（将来照常喝酒 抽烟 无改变 甚至自己停药-反复心梗)n 心理实质是不接纳自我！Page 14n 心理对生理的影响：n 神经内分泌系统进一步激活神经内分泌系统进一步激活，导致心率加快，血压波动较大。睡眠差，饮食差，间接的加重心肌重构n 产生身心交互身心交互作用 甚至出现交感风暴交感风暴n 内在的心理状态会通过调节不同类
6、型的神经递质表达于生内在的心理状态会通过调节不同类型的神经递质表达于生理理n 潜意识中的和谐与冲突会通过转化为生化语言表达于生理。潜意识中的和谐与冲突会通过转化为生化语言表达于生理。Page 15如何进行心理疏导n 1引导患者正确认识疾病n 心梗是个常见病，得这种病的人很多。(结伴效应）n 心梗是长期以来自身多种不良因素共同作用的结果，是自己造成的，不必怨天尤人，要接受现实（认命）。n 危险期必须卧床、监护。但这是暂时的，将来还可以正常工作、生活。Page 162正确认识疾病对生活的影响n A 疾病既是坏事也是好事，给我们提个醒，说明自己长期以来的生活工作方式有问题，需要改变。改变了就可以减少
7、很多心脑血管方面的疾病。n B只要坚持服药，改善生活态度和生活方式，将来适当地工作和运动适当地工作和运动不成问题不成问题。Page 17心理疏导的结果：n 减轻或患者焦虑和抑郁情绪减轻或患者焦虑和抑郁情绪，减轻患者的神经内分泌紊乱n 切断身心交互作用切断身心交互作用n 给患者以生存的勇气和希望勇气和希望Page 18n 二、冠心病合并严重的焦虑和抑郁Page 19n 患者,女性,52岁,汉族,已婚,农民，主因发作性剑突下不适5年，加重3天入院。Page 20n 5年前患者无诱因出现剑突下不适，呈压榨性，面积约手掌大小，持续时间约数分钟，无双上肢、后背部酸沉感，于我科住院治疗，行冠脉造影检查示：
8、LAD狭窄约80%，于LAD植入支架1枚，术后充分抗血小板聚集治疗，此后2个月患者未诉不适。Page 21n PCI术后2个月开始出现乏力、胸闷、全身不适、经常担心、易受惊等，曾因此反复复诊。复查心脏彩超、心电图无明确的异常表现。间断服用抗焦虑药物有效。Page 22n 近两个月来患者出现发作性胸闷、伴有想解大便的感觉，但实际上并没有大便。3天前上述症状加重，轻微活动即有发作，发作时休息或含服速效救心丸后约10分钟症状可缓解。Page 23n 查体：未发现阳性体征n 电图示：V1-5、AVF导联ST段压低0.1-0.2mv，T波倒置。Page 24n 冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 不稳定型心绞
9、痛 n 支架植入术后Page 25n 行选择性冠状动脉造影：左主干未见异常，前降支支架通畅，未见血栓及内膜增生，前向血流TIMI 3级；回旋支中段可见约60%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉中段可见斑块,前向血流TIMI 3级。造影诊断：冠心病 两支病变(累及前降支、回旋支），Page 26n 患者术后仍反复有症状发作，发作时心电图较不发作时无明显变化。n 疑问：患者的症状是否为冠心病引起？Page 27心理会谈结果：n 1 患者性格内向而且要强，对自己对别人要求高，但不善表达。爱生闷气。n 2长期以来睡眠差、入睡困难、多梦n 常反复做的梦：梦见故去的亲人、梦见旧鞋、梦见无路可走
10、（死亡焦虑）Page 28n 3常心烦意乱、坐卧不安，不能听声音 易受惊n 4常担忧，担忧一些未发生的事（如老公在外打工是否出车祸，儿子在公安系统工作，是否有生命危险，担心女儿日子过得不如别人，而实际上女儿过得很好）-漂浮性焦虑n 以上情况已长达5年。Page 29进一步深入心理性会谈n 1、5年前患者行冠脉支架植入术后2个月左右，一位近邻患冠心病（胸闷、胸痛）而猝死，此后常常担心自己的病，担心自己突然死去，儿子、姑娘回家见不到亲娘会非常伤心。Page 30n 2、2个月前同村的一位老乡猝死，猝死前先出现上厕所解大便的症状。之后自己也常常出现胸闷、伴有想上厕所解大便的感觉。Page 31n按冠
11、心病治疗效差。n且上述症状越来越重。Page 32心理诊断：n 广泛性焦虑n 给予黛力新1粒 早一次 中午一次，n 劳拉 0.5毫克 每晚一次n 2天后患者的睡眠改善，5天后焦虑情绪有所缓解而出院。n 出院后随访，长期服用黛力新 目前维持 1粒 每日一次。睡眠可，偶有焦虑情绪发作。Page 33n 三、焦虑诱发急性心肌梗死Page 34病例特点：n 患者男性,66岁。退休。n 主因发作性胸痛10年加重2小时入院。n 10年前诊断为急性心肌梗死，并于我科于右冠近端植入支架一枚。并于半年年前再次胸痛诊断为急性心肌梗死，造影显示：右冠中段闭塞，前降支中断约60%狭窄。并于右冠中段植入支架一枚。出院后
12、患者正规服药。：Page 35n 此次入院当时心电图显示前壁导联ST段抬高。n 诊断：急性前壁心肌梗死。Page 36n 急诊行冠脉造影。上台的时候，心电图显示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成n 冠脉造影显示：右冠支架内通畅。前降支狭窄60%，为开通状态。n 考虑患者心肌梗死为冠脉痉挛所致。Page 37心梗后第二天做心理查房n 患者异常焦虑，睡眠差，做梦多、易担心、人际关系差。争强好胜！n 患者入院前的一天和邻居因为争论一件事，而发生分歧，邻居不服自己，感觉自己丢了面子而耿耿于怀。n 发病当天晚上，入睡困难，越想越气，想着想着.突发胸痛.Page 38n 进一步让其回忆半年前的心梗，也是在和家人发生了一次争吵之后的第二天发生了的。n 经过测评患者长期以来即存在焦虑情绪而没有被干预。Page 39n 患者出院后给予抗冠心病治疗和抗焦虑治疗，并定期给予心理辅导。患者随访将近一年，未在出现心绞痛的表现。而且患者不再焦虑，生活得“有滋味”了！Page 40n 据研究：焦虑和抑郁的患者发生心梗的几率比普通人群多一倍以上。n 但是长期以来冠心病患者心理方面的关注微乎其微。Page 41n 以人为本、大医疗、整体康复的社会背景下n心理康复是时代的呼唤！愿有志者共同参与！一起为人类的健康做出贡献！Page 42
