1、病例讨论安徽医科大学第一附属医院杨媛媛病例一病例一 主诉主诉：该妇系妊娠30+6周G2P0，双下肢水肿7天，视物模糊3天入院。现病史：现病史：平素月经规律，12岁4/30天，量中，无痛经。末次月经:2014年8月9日 预产期:2015年5月16日，停经1+月现恶心、呕吐等早孕反应明显，孕4+月时自行好转；孕早期病毒感染:无；放射线接触史：无；其他有害物接触史：无；停经4+月自觉胎动至今，孕12+4周建卡；产前检查6次；孕早期阴道出血一次于合肥市妇幼保健院就诊予固肾安胎丸口服后血渐止；孕中晚期偶觉胸闷。2015年1月15日我院产检测血压示140/90mmHg,尿蛋白阴性，未予处理；2015.1.
2、16行OGTT示空腹血糖5.99，1小时血糖11.08,2小时血糖7.01，未用药建议饮食控制，1.22我院产检示血压136/90mmHg,未予处理，2.5产检血压示115/80mmHg。7天前始现双下肢水肿，膝以下，伴夜间睡眠欠佳；3天前始现右眼视物模糊，无头疼及心慌气促，无肝区疼痛；昨日我院产检血压160/110mmHg，尿蛋白（3+），近2周内性生活史:无；浴盆史：无。讨论内容：诊断 处理原则诊断 拟妊娠30+6周G2P0，重度子痫前期 妊娠期糖尿病 入院后辅检入院后辅检 2015.3.13血常规示WBC：7.7*109/L，N%：80.11%，HCT：40.70%，HGB：134g/L
3、，PLT：134*109/L。尿常规示蛋白：3+。急诊止凝血、FDP、D-D未见明显异常。急诊电解质示血钾：3.18mmol/L。急诊肝功能示ALB：25.4g/L。2015.3.14电解质示血钾：3.14mmol/L。空腹血糖：4.49mmol/L。TBA：7.12umol/L。2015.3.16电解质示血钾：4.25mmol/L。肝功能示白蛋白：24.7g/L。ALT：54u/L，AST：39u/L。免疫十一项示梅毒螺旋体抗体阳性。2015.3.17 24小时尿蛋白：33.17g/24h。2015.3.18梅毒TRUST：阳性（1:1），TPPA：阳性。2015.3.13肝胆胰脾泌尿系双侧
4、肾上腺B超未见明显异常。2015.3.17胎儿五项示胎方位：左枕前，双顶径：77mm，股骨长：58mm，羊水指数：104mm，胎心率：150次/分。眼科会诊：未见视网膜出血和渗出，考虑高血压性视网膜动脉退化。2015.3.20血常规示WBC：9.75*109/L，N%：88.71%，HGB：121g/L，PLT：40*109/L。肝功能示ALB：20.8g/L，ALT：65u/L，AST：63u/L。肾功能示BUN：11.51mmol/L，CRE：304umol/L。2015.3.21血常规示WBC：6.89*109/L，N%：85.24%，HGB：111g/L，PLT：42*109/L。20
5、15.3.22肝功能示ALB：23.2g/L，ALT：44u/L，AST：37u/L。肾功能示BUN：12.65mmol/L，CRE：370umol/L。止凝血示D-D：6.04ug/ml，FDP：19.19ug/ml。2015.3.23血常规示WBC：7.51*109/L，N%：80.14%，HGB：112g/L，PLT：56*109/L。2015.3.25血常规示WBC：9.01*109/L，N%：82.40%，HGB：102g/L，PLT：36*109/L。止凝血示D-D：7.93ug/ml，FDP：22.85ug/ml。肝功能示ALB：28.5g/L，ALT：31u/L，AST：32u
6、/L。肾功能示BUN：14.27mmol/L，CRE：334umol/L。2015.3.26血常规示WBC：9.71*109/L，N%：82.21%，HGB：100g/L，PLT：55*109/L。肝功能示ALB：24.1g/L，ALT：39u/L，AST：26u/L。肾功能示BUN：14.03mmol/L，CRE：305umol/L。治疗经过治疗经过 患者入院后予以解痉、降压、扩容、输白蛋白等治疗。24小时尿蛋白：33.17g。考虑患者尿蛋白较高，视物模糊症状一直存在，血压140-160/80-110mmHg，不适宜继续妊娠，系妊娠31+4周，G2PO，LOA，子痫前期重度，妊娠期糖尿病，高
7、龄初产，妊娠合并梅毒于3.18急诊在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫如孕7+月大小，下段形成欠佳，于09:45在下段剖宫产下助娩一男婴，LOA，Apgar评分10分10分。胎儿娩出后给予宫体部注射缩宫素20单位，5分钟后胎盘胎膜自娩完整。术中出血约200ml。新生儿：男，1400g，评分10分-10分，外观未见明显异常。胎盘15102 cm3,脐长：50cm，无缠绕。经新生儿科会诊后转入新生儿科。3.20复查相关指标，发现出现血小板减少，肾功能损伤，轻度肝功能损伤。出院时血小板55*109/L，肝功能正常，肾功能示BUN：14.03mmol/L，CRE：305umol/L。妊娠期
8、高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。妊娠期高血压（gestational hypertension）1 子痫前期（preeclampsia）2 子痫（eclampsia）3 慢性高血压并发子痫前期（Chronic hypertension and pre-eclampsia）4 慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy）5高危因素 孕妇年龄40岁 1 子痫前期病史及家族史2 抗磷脂抗体阳性3 高血压、慢性肾炎、糖尿病 4 多胎妊娠、首
9、次怀孕、妊娠间隔时间10年以及孕早期SP130mmHg或DP80mmHg 6 初次产检时BMI35kg/m2 5病理变化及对母儿影响本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视力下降失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥分类及临床表现11妊娠期高血压妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常子 痫 前 期子 痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压轻度：SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴蛋白尿0
10、.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白5g/24h；胎儿生长受限；抽搐慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加妊娠20周前SP140mmHg和（或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后治疗 目的 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。治疗 13一般治疗 解 痉休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量；必要时应用镇定剂,如睡前口服地西泮2.55mg。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成
11、为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。注意事项：血清镁离子中毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙。评估与监测根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。治疗 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。指证：SP160mmHg和(或)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗,SP140mmHg和(或)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：无并发脏器功能损伤，SP控制在130155 mmHg，DP应控制在8010
12、5mmHg；并发脏器功能损伤，则SP应控制在130139 mmHg，DP应控制在8089mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。降 压利 尿有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。一般应用快速利尿剂。终止妊娠妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。重度子痫前期：26周建议终止妊娠；2628周酌情处理；2834周，治疗2448小时促胎肺成熟后终止妊娠；34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；37周后的重度子痫前期应终止妊娠。子痫：控制2小时后可终止妊娠。妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠 孕前
13、患有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为2%5%。我国GDM发生率以往为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的
14、再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病对孕妇的影响 早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊
15、娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达25%42%。易发生流产和早产。胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。新生儿易发生低血糖。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病病 史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综
16、合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病临床表现应警惕糖尿病的可能。妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。1）空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。3）伴有典型的高
17、血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病高危因素 肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（1）有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。空腹及服糖后1、2
18、小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断 进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病OGTT试验方法（2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.1mmo
19、l/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。（3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断GDM的高危因素：a）孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。b）家族史：糖尿病家族史。c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。d）本次妊娠因素
20、：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVC）。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM的诊断处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L 餐前30min：3.35.3mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病产后处理(产后6周内)l 重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。l 子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。l
21、 注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。病例二病例二 主诉主诉：突发性下腹痛半天 现病史现病史：35岁，患者平素月经规则，5/28天，量中，痛经（-），末次月经2015.01.14，2.14日出现少量阴道流血，后自止，2.26同房后出现腹痛，头晕，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感，自行拨打120急诊来我院，急诊B超提示：右附件区不均质包块，腹腔积液。病程中有头晕及心慌等不适。生育史：1-0-1-1。体格检查体格检查：T：36.5 P：72次/分 R：20 次/分 BP：97/66 mmHg，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，贫血貌，妇检妇检：外阴：婚式；阴道：畅；宫
22、颈：轻糜，举痛（+）；宫体及附件，触诊不满意；5.2.26 B超：右附件区不均质包块（宫外孕待排？），腹腔积液。讨论讨论 诊断 鉴别诊断 常规检查 处理原则 入院后辅检入院后辅检 2015.02.26 急诊血常规：白细胞计数 11.35*109/L、嗜中性粒细胞百分比 87.61%、淋巴细胞百分比 6.82%、血红蛋白 101g/L；急诊葡萄糖 6.64mmol/L；尿HCG 阳性；急诊电解质、肾功能、止凝血、尿常规未见明显异常。急诊血常规：血红蛋白 95g/L；肝功能、免疫十一项、未见明显异常。绒毛膜促性腺激素 909.80IU/L、HCG(稀释100倍换算后结果）696.40IU/L。后穹
23、隆穿刺：抽出不凝血3ml。治疗经过治疗经过 患者入院后于2015.02.26急诊在全麻下行“右侧输卵管切除术”。术中探查：术中见腹盆腔大量积血，其中游离血约1500ml，积血块约500g，以右侧输卵管周围居多，清除积血及凝血块后见子宫稍增大，右侧输卵管峡部破裂并有出血，表面可见一约1*1cm大小绒毛组织，右侧卵巢及左侧附件外观未见明显异常，盆腔无粘连。手术顺利，麻醉满意，术前血压偏低，术中扩容后好转，尿量200ml，色清，术毕安返。标本：右侧输卵管及绒毛组织，予家属过目后送病理。3.3我院病理结果示：（送检组织）输卵管一根，长6.5cm，最大径1cm，可见伞端，其上见多枚囊壁样组织，径0.2-0.5cm，内含清亮液体，袋内检及疑似绒毛组织。诊断为（右侧）输卵管妊娠、出血。谢谢聆听
