1、宫颈疾病的筛查v v宜昌市第一人民医院宜昌市第一人民医院 汪汪琼琼前言宫颈癌依然是妇女的主要杀手，地位居乳癌之后。2000年全世界每年的新发病例约46.8万，80%在发展中国家，其中约13万在中国v70年代，我国的宫颈癌发病率为10.28/10万，90年代为3.25/10万，下降了69%，值得注意的是，虽然浸润癌的发生下降了，但早期宫颈癌的发生，特别是年轻化趋势十分明显，这和人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus,HPV）感染有明确关系。v宫颈癌是感染性疾病，也是可以预防，宫颈癌是感染性疾病，也是可以预防，可以治疗及治愈的可以治疗及治愈的.子宫颈的癌前病变（子宫颈的癌前病变（
2、CIN）是个相对）是个相对较长较长时间的过程，使干预和治疗成为可能，时间的过程，使干预和治疗成为可能，关键在于普查、发现和处理。关键在于普查、发现和处理。风华绝代的早逝宫颈的组织学v子宫颈粘膜被覆上皮有子宫颈粘膜被覆上皮有两种：复层鳞状上皮两种：复层鳞状上皮,单层柱状上皮。柱状上单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状处就是柱状细胞与鳞状细胞的交界，此区域称细胞的交界，此区域称为移行带或转化带为移行带或转化带.是是子宫颈上皮内瘤变和癌子宫颈上皮内瘤变和癌的好发部位的好发部位正常宫颈查一查，您有以下症状吗？宫颈炎典型症状宫颈炎典型症状宫颈充血、水肿、白带增
3、多，初期可无异宫颈充血、水肿、白带增多，初期可无异味；味；尿急、尿频、小腹疼痛等；尿急、尿频、小腹疼痛等；白带呈脓性或混有血迹，常伴有腰酸及下白带呈脓性或混有血迹，常伴有腰酸及下腹坠痛；腹坠痛；少数患者有性交痛、体温升高等症状；少数患者有性交痛、体温升高等症状；表现为宫颈糜烂、肥大、纳囊、息肉以及表现为宫颈糜烂、肥大、纳囊、息肉以及宫颈管黏膜炎。宫颈管黏膜炎。危害：会影响受孕，引起盆腔炎，导致宫颈疾危害：会影响受孕，引起盆腔炎，导致宫颈疾病恶变等。病恶变等。宫颈炎 Cervicitisv概述：发病于生育年龄，急性宫颈炎单纯较少见，多与急性盆腔炎伴发。v急性宫颈炎 Acute cerviciti
4、s v慢性宫颈炎 Chronic cervicitis 急性宫颈炎Acute cervicitisv病原体：主要是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染，也可继发子宫内膜或阴道的炎症v临床表现：宫颈充血、水肿；白带增多，脓性或伴血性；常伴发盆腔炎及全身不适。v治疗：全身用药，局部冲洗，禁电烙等。慢性宫颈炎较为常见的妇科炎症疾病 病因：分娩、流产、手术损伤之后，慢性炎症刺激。滴虫性阴道炎慢性宫颈炎宫颈糜烂宫颈息肉宫颈息肉慢性宫颈炎，内膜异位灶子宫颈上皮内瘤变（子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN）v子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepi
5、thelial Neoplasia,CIN），是子宫颈癌前病变，包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反应了宫颈癌发生的连续发展的过程，亦包括HPV感染和亚临床湿疣。一般说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（Invasive Cervical Cancer,CC）v确诊的方法主要有宫颈涂片、阴道镜下定位活检+病理学检查。宫颈上皮内瘤样病CINvCIN是发生在癌前的病变，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。在某种意义上有双向发展的可能性。v依其非典型增生的程度，CIN分为CIN I、CIN II和CIN III。有时它们的差别可能非常微小，然而CIN总体有15可发展为子宫颈宫颈癌。我们很难预测每一例C
6、IN的结果，它们都有进一步恶变发展的危险性，如CIN I、CIN II和CIN III发展为癌的危险分别为15，30和45，甚至CIN I或CIN II 可以直接发展为浸润癌，而不经过CIN III（包括CIS）阶段。虽仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转，但这对每个案例而言是难以估价和不应心存侥幸的。无论如何，CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍，这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。v宫颈病变的治疗有效地扼制其病变，即在CIN早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，由于治疗而予以阻断。在宫颈宫颈病变到癌的自然演变一般所10年左右，这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈宫颈
7、癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键亦在于此期的及时诊断和正确处理。家庭宫颈癌史 慢性宫颈炎 CIN-I家庭宫颈癌史 慢性宫颈炎 CIN-ICIN-I慢性宫颈炎,宫颈乳头状瘤CIN-慢性宫颈炎,宫颈乳头状瘤CIN-接触性出血,白斑,点状血管CIN 镶嵌CIN-镶嵌CIN-CIN-CIN-点状血管，镶嵌CIN-接触性出血,白斑,点状血管CIN-宫颈疾病恶变典型症状 阴道不规则出血。阴道不规则出血。如房事出血、绝经后出血、经期延长、经量多，常被误认为月经不调；白带异常。白带异常。如白带增多或为血性、黄色或脓样白带，有腥臭味；疼痛。疼痛。可出现在腰骶部、髂部、下腹部，也可放射到臀部及大腿部；其他症状
8、。其他症状。如尿频、尿痛、排便困难、消瘦和发热等。早期镜下浸润鳞癌宫颈疾病筛查：宫颈疾病筛查：宫颈涂片检查宫颈涂片检查这是及早发现宫颈癌的真正的方法，以便能够及时有效地进行治疗。根据美国癌症学会，在过去的50年里，这种病的死亡率已经下降了74%，这主要归功于宫颈涂片检查。TCTTCT检查检查：它是用一只刷子来采取样本，并把细胞贮存在液体中。美国食品与药物管理局认为这种检查比传统的宫颈抹片检查更有效。在高级病变出现前宫颈的良性细胞学异常能够被鉴别。宫颈疾病筛查：宫颈疾病筛查：阴道镜阴道镜v阴道镜是妇癌筛查排头兵，是一种利用光原理将子宫颈放大的显微镜，它能将子宫颈放大640倍，可以让医师清楚的观察
9、子宫颈上皮及血管的变化，提供可靠的活检部位，藉以诊断是否有不正常病变并判定病灶之严重程度，可辅助诊断宫颈的癌前病变及早期宫颈癌。v阴道镜另一个好处是让受检病人及时了解自己的情况，避免不必要的疑虑 阴道镜图片阴道镜图片 阴道镜检查优点 v简单：简单：阴道镜虽然是一种内视镜，但它不像一般的内视镜需要直接伸到体内进行检查，阴道镜在体外就可对子宫颈进行检查。因此，受检者事先不须禁食、不须灌肠、不须刮体毛，更不须麻醉。检查时，受检者会有轻微的酸、凉感觉，但十分短暂。v准确：准确：当阴道镜检查发现有问题时，必须做组织活检。这种在阴道镜下进行的取材更准确，避免遗漏癌前病变或肿瘤。v 快捷：快捷：阴道镜检查一
10、般只需要56分钟。所以，阴道镜检查并不是一项可怕而痛苦的检查，患者只要放松心情就可以顺利完成。哪些病人适合阴道镜检查v阴道脱落细胞学涂片巴氏三级以上者或TBS报告为LSIL、HSIL或HPV（+）者；v细胞学检查阴性，但肉眼观察可疑或病史可疑；v有性交后出血史者；v宫颈糜烂；持续HPV感染者；v长期按宫颈炎治疗，但疗效不好者；v宫颈癌术前，需在阴道镜下确定病变波及的部位，指导手术应切除的范围；v宫颈癌放疗后追踪。阴道镜检查前注意事项v做这一检查前24小时应禁房事、盆浴和阴道检查，至少3天内禁止阴道上药。v 阴道镜检查后常需要做活检病理检查，取活检后还需要禁房事4周，避免感染 阴道镜操作步骤v患
11、者取膀胱截石位，放置扩阴器。v先用棉球拭净宫颈分泌物做初步观察初步观察，保留图像；v再以3%冰醋酸做醋酸试验醋酸试验，以清楚观察病变，着重观察宫颈上皮的色泽、轮廓、病变范围、血管形态、分布及对醋酸的反应，交界区的变化。v观察血管时宜加用绿色滤光镜片，镜检后做碘试验碘试验（1%碘溶液）v活检活检：对阴道镜检查发现白色上皮、腺体白环、异常血管或碘试验异常，即行阴道镜下活件25处，部分细胞学检查阳性而宫颈未见明显异常者，行宫颈搔刮，并进行病理检查，分别于3、6、9、12点处进行多点活检。3%醋酸溶液试验v柱状上皮：柱状上皮：迅速水肿变白，呈“葡萄状”改变，鳞柱交界变得非常清晰；v鳞状上皮：鳞状上皮：
12、变白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界限分明；v血管：血管：先收缩继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒钟后模糊；v腺体开口：腺体开口：其周围的鳞状上皮变白，呈“火山口”状鳞状上皮化生碘溶液试验v正常宫颈及阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，着色与糖原含量的多少有关；v柱状上皮一般不着色；v绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低，上皮菲薄，细胞内含糖原减少，故不着色或着色浅；v区别正常鳞状上皮或需做活检的不着色上皮；了解病变范围，特别是早期浸润癌的部位，为手术切除范围提供参考。宫颈重度糜烂碘染色重度宫颈炎异形血管正常阴道镜术语v原始鳞状上皮v柱状上皮v鳞柱转换区正常阴道镜图象鳞柱
13、转换区异常阴道镜术语v镶嵌v基底v白色上皮v角化病v不典型血管异常阴道镜所见不典型转变区：镶嵌异常阴道镜所见不典型转变区：基底（毛细血管表现为点状形态）异常阴道镜所见不典型转变区：白色上皮异常阴道镜所见不典型转变区：角化病异常阴道镜所见不典型转变区：不典型血管不满意阴道镜所见v鳞柱交界不能看到其他v炎症改变v萎缩改变v糜烂v湿疣或乳头状瘤老年性宫颈宫颈尖锐湿疣宫颈乳头状瘤阴道镜评分系统RCIRCI RCI 评分标准评分标准 是将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予02的评分，并将总分与CIN级别相对照。这种分析使诊断诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围
14、。RCIv根据Reid阴道镜评分系统（RCI）:将阴道镜的四种图像特征即边界、颜色、血管和碘试验，作为评分定级标准，每一种均由3种半客观性的分类法进行定义。根据每一独立的评判标准对每一图像进行评分（第一级定为0分，中级定为1分，最高级定为2分，每项图像评分后，单项最高分为2分），RCI总分不超过8分，v总分02分为CIN（宫颈上皮内瘤变），v总分35分为CINv总分68分为CINvCIN相当于LSIL，CIN、CIN相当于HSIL。宫颈病变与HPV感染v低危型HPV6/11型感染鳞状上皮后，发生了复制性感染，导致细胞死亡。这种有病毒寄生、繁殖的上皮细胞并不发生恶性变。应用免疫组化技术在HPV感
15、染的良性病变中通常可检出病毒核壳蛋白（HPV-Ag）。v高危型HPV16/18型感染上皮后，其DNA则可能整合而使细胞基因发生突变，细胞异型性更为显著，不典型增生的程度加重，范围向表皮中浅层扩展，当累及表皮全层时便转变为原位癌，并可进一步发展为浸润癌。由于无病毒复制，所以大多数高度不典型病变和几乎所有浸润癌的病变组织检不出HPV-Ag。v大多数HPV感染者都可以自发清除其感染的HPV，而不会出现任何继发病症，只有持续性HPV感染才与宫颈病变密切相关。同时有研究发现，感染了HPV的CIN(子宫颈上皮内肿瘤)和宫颈癌患者体内，普遍存在对HPV的低免疫状态。宫颈病变与HPV感染v从慢性宫颈炎CIN宫
16、颈癌随着宫颈病变逐渐加重，HPV杂交信号逐渐增强，阳性细胞由上皮层逐渐到棘层，分布由散在簇状弥漫状，与HE染色切片中挖空细胞的分布相一致，细胞核阳性着色也由浅变深逐渐增强。vHPV感染具有特定的组织学部位，它仅能在完全分化的鳞状上皮中复制，它的存活、复制与鳞状上皮细胞分化和基因表达密切相关，只有在鳞状上皮细胞上移至中、表层时，HPV的生长、复制、整合及组装等一系列繁殖过程才能完成，挖空细胞的出现，可能是病毒复制晚期鳞状细胞所发生的形态学改变。vHPV感染可使宫颈上皮细胞获得较高的增殖活性，并可能通过促进细胞的过度增殖而致癌变。v图1 HPV感染所致宫颈鳞状上皮改变(图片源自N Engl J M
17、ed 2019,349:1559)v图2 宫颈癌变“三步曲”(图片源自N Engl J Med 2019,348:490)宫颈HPV感染的补充说明v只有持续存在的宫颈癌致癌性HPV亚型感染才会导致宫颈癌；v美国国立癌症研究所研究结果显示：67%HPV感染在12月内清除，尤其35岁以下妇女的HPV感染是可以自动清除的；v对于持续12个月或更久的病毒感染，30个月时的CIN2+诊断率达21%；CIN2+诊断率在HPV-16亚型感染持续12个月或更久的小于30岁妇女中最高，其在30个月时的CIN2+诊断率高达53%。vHPV检测若要单独应用于宫颈及癌前病变筛查，采用较高临界值有助于提高敏感性，尤其是
18、35-60岁妇女。HPV感染慢性宫颈炎,低度CIN病变 HPV感染慢性宫颈炎,低度CIN病变 宫颈尖锐湿疣宫颈尖锐湿疣HPV感染，CIN级HPV感染，CIN级HPV感染，CIN级宫颈病变一般筛查宫颈病变最佳筛查宫颈病变的治疗vCIN I：67的患者的病变可以自行消退；20的病变持续存在，保持不变；只有15的病变进展，也只是我们目前不能预测出这15的患者。因此，我们将对CIN I者给予物理治疗。vCIN II：应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等。LEEP也可以用于CIN II的治疗。vCIN III：有45（有报告65）发展为CIS或合并存在，CIN III本身即包括重度非典型增生和原位癌，故
19、应行锥切，并可除外浸润癌。年龄较大者无生育要求者可直接行全子宫切除术。LEEP只适用于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29，而CKC后复发率仅为6。宫颈病变治疗后随访v任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行随诊;经术后36个月的第一次复查，包括肉眼观察、阴道镜检、细胞学、HPV DNA检测。根据结果计划其日后随诊，强调HSIL/腺细胞异常患者每年复查，并连续10年以上。v孕期的CIN，75可在产后半年消退，故更主张保守观察。vSPI可用药物治疗。但若是HPV 16、18型，或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。关注Cervix，让幸福像花儿一样开放v幸福是重温听潮的时幸福是重温听潮的时刻刻 一生的幸福 我将他放在你的手中 希望在我们彼此老去的时刻 还能陪你一起听听海浪的倾诉
