1、尼膜同在出血性脑血尼膜同在出血性脑血管病中的临床应用管病中的临床应用Circleof Willis脑血管痉挛的基础与临床脑血管痉挛的基础与临床蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因挛的最常见原因动脉瘤性动脉瘤性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血30-60%30-60%创伤性创伤性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血18-40%18-40%外科手术、介入治疗是外科手术、介入治疗是脑肿瘤切除术后脑肿瘤切除术后48.6%48.6%*外科手术后产生的脑血管痉挛往往由于医生的忽视所致外科手术后产生的脑血管痉挛往往由于医生的忽视所致手术夹闭动脉瘤手术夹闭动脉瘤脑血管痉挛病例动脉瘤夹闭手术
2、前后脑血管痉挛病例动脉瘤夹闭手术前后DSADSA显示脑血管痉挛显示脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后蛛网膜下腔出血后脑血流速度增加，提示脑血管痉挛脑血流速度增加，提示脑血管痉挛脑血管痉挛的机制脑血管痉挛的机制血液进入蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血创伤性SAH颅内肿瘤术后5-HT、儿茶酚胺、PG、钙超载血管平滑肌持续收缩血管痉挛释放维持有效血容量、控制血压维持有效血容量、控制血压保持有效脑灌注保持有效脑灌注控制脑水肿控制脑水肿解痉药物治疗解痉药物治疗病因治疗病因治疗脑血管痉挛治疗原则脑血管痉挛治疗原则尼莫地平Ca 2对抗缩血管物质血管平滑肌 松弛自由基蛋白酶、脂肪酶释放儿茶酚胺、5-HT、PG解除脑血管痉挛保
3、护神经细胞尼莫地平防治脑血管痉挛原理尼莫地平防治脑血管痉挛原理尼膜同防治脑血管痉挛的优点尼膜同防治脑血管痉挛的优点尼膜同亲脂性，易于透过血脑屏障选择性作用于脑血管对心血管系统无影响或影响小增加脑血流量的同时，不增加脑代谢无盗血现象创伤性创伤性SAH:SAH:伤后伤后8 82424小时用药最佳，小时用药最佳，（有迟发性血肿可能和严重高颅压者慎用）（有迟发性血肿可能和严重高颅压者慎用）动脉瘤致动脉瘤致SAHSAH：SAHSAH后后3 3天内：天内：72729696小时内应用小时内应用 （Greenberg,2019Greenberg,2019）12 124848小时内应用小时内应用(Socrans
4、ky,2019)(Socransky,2019)颅脑手术：颅脑手术：术后术后2424小时以后、复查小时以后、复查CTCT后后(防止并除外术防止并除外术后出血后出血)剂量和用法剂量和用法 静点：静点：1mg/h,血压变化不大时增加剂量到血压变化不大时增加剂量到2mg/h 缓慢缓慢:3D/min,1421d 口服：口服：30mg，一日，一日3次，次，21d 蛛网膜下腔灌洗、局部应用蛛网膜下腔灌洗、局部应用总总 结结蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因钙超载是脑血管痉挛的重要病理生理过程钙超载是脑血管痉挛的重要病理生理过程二氢吡啶类钙拮抗剂尼莫地平能改
5、善细胞内钙超载，有效解除血管痉挛，是SAH的首选用药 尼膜同对高血压脑出血 局部脑血流、脑水肿的影响3232例，男例，男1818例，女例，女1414例，平均年龄例，平均年龄 63.4 63.410.7610.76岁岁6060例，男例，男3232例，女例，女2828例，平均年龄例，平均年龄 63.9 63.9 10.4810.48岁岁 观察不同的起始用药时间，对局部脑血流和观察不同的起始用药时间，对局部脑血流和临床疗效的影响临床疗效的影响S P E C T 更 能 真 实 映脑 出 血 的 病 生 过 程血肿直接压迫周围脑组织血肿直接压迫周围脑组织,使血管床缩小使血管床缩小血肿占位效应血肿占位效
6、应血肿释放的血管活性物质引起血管痉挛血肿释放的血管活性物质引起血管痉挛 治疗血肿周围水肿应以改善脑缺血为主治疗血肿周围水肿应以改善脑缺血为主,可能可能产生有益效应产生有益效应 脑出血后局部脑血流下降的机制脑出血后局部脑血流下降的机制血肿部血管活性血肿部血管活性物质吸收物质吸收微循环及血脑屏微循环及血脑屏障的破坏障的破坏血管痉挛血管痉挛脑水肿脑水肿脑血流的自动调节脑血流的自动调节功能障碍功能障碍颅压增高颅压增高rCBF尼莫地平改善脑血流的机制尼莫地平尼莫地平特异性与脑血管上特异性与脑血管上Ca+有关受体结合有关受体结合减少脑细胞外减少脑细胞外Ca+进入进入细胞内细胞内解除血管痉挛解除血管痉挛降低
7、钙超载降低钙超载脑水肿减轻脑水肿减轻颅内压下降颅内压下降rCBF 临床疗效的评分显示，治疗组同期明显好于对照组，其机制可能为尼莫地平尼莫地平改善改善rCBF减轻脑缺血减轻脑缺血脑细胞功能好转脑细胞功能好转脂溶性、易透过血脑屏障脂溶性、易透过血脑屏障特异性作用于脑细胞特异性作用于脑细胞Ca+通道，受通道，受体体减轻脑细胞钙超载减轻脑细胞钙超载 手术前手术后尼膜同组尼膜同组对照组对照组治疗前治疗前治疗后治疗后副作用副作用 低血压低血压：占占10%,+白蛋白、低右等扩容剂，白蛋白、低右等扩容剂，+多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺头痛头痛：ICP监测，脱水剂和镇痛剂监测，脱水剂和镇痛剂问：尼莫地平预
8、防和治疗蛛网膜下腔出血 后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，其疗效是肯定的，缺血性脑血管疾病方面，临床观察尼莫地平的疗效又如何？答：尼莫地平的药理作用：尼莫地平是一种亲脂性钙离子通道拮抗剂（电压依赖性L型、钙离子慢通道阻滞），能够透过血脑屏障进入脑组织，作用于神经元和脑部小血管，能拮抗钙的内流，改善脑供血，保护神经元，提高对缺血的耐受力。对急性脑供血障碍病人的研究表明，对脑损伤和灌流不足部位灌流的增加高于正常部位。问问：近两年部分国外医学杂志报道的试验数据对尼莫地平用于缺血性脑血管疾病持否定态度，而临床结果又证明尼莫地平的良好疗效，如何解释？答：首先尼莫地平并不适用于所有的缺血性脑血管病人。缺血
9、性脑血管病分为血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞和分水岭梗塞。其中分水岭梗塞即血流动力学脑梗塞占10%，这样的患者一般均是低灌注梗塞，不宜使用尼莫地平。而国外的试验报道病人选择时并未剔除分水岭梗塞的病人，这也是为什么结果不理想的原因之一。问：临床上如何辨别分水岭梗塞？答：三种方法。第一是临床旁证：病史中有导致全身血压下降的佐证，由坐位或卧位变成直立位时起病，病史中反复一过性黑朦，颈动脉检查发现有高度狭窄，影像学上特征征性发现；第二是特殊影像模板（透明模板，电子模板）；第三是血流动力学测定。分水岭梗塞属全脑缺血，非局化性缺血。问：在临床中判断小动脉闭塞时需要注意什么事项？答：临床上对缺血性卒中各亚型
10、，需要24小时才能做出分型诊断。如果临床病人偏瘫症状很轻、CT无阳性发现，不应仓促诊断腔隙性梗塞，因疾病可能进行性加重。答：据临床观察，发病24小时后不显影很常见，甚至48小时也仅有小范围的梗塞，但DSA或MRI检查，发现部分病例中大脑中动脉根部的梗塞多，因此腔隙性梗塞早期诊断有一定难度。问：如何掌握尼莫地平在缺血性脑血管疾病的应用时机？答：缺血性脑血管疾病中，最早的始动因子是缺血，造成钙离子通道开放，尼莫地平作为L型钙离子慢通道阻滞剂，阻滞少量的钙离子外流，但这部分钙离子的作用很关键，进入到神经细胞后激活谷氨酸受体，活化谷氨酸激活酶，导致受体依赖钙通道开放。掌握治疗的时间窗很关键，宜在发病的
11、4-6小时内应用，疗程10-21天。晚期应用时大量的钙离子通道已经启动，钙离子阻断剂不起作用。问：有报道指出2mg/h的尼莫地平降低舒张压，可能与缺血性卒中的预后不良相关。如何看待这个问题？答：2000年第6期Stroke发表的文章，在急性缺血性卒中的患者应用尼莫地平，分别为1mg/h和2mg/h，监测病人血压变化，并随访预后情况。结果显示，两组病人的血压均下降，2 mg/h组降低血压的幅度大，平均降低舒张约为10mmHg，舒张压的降低与预后不良相关。但我们还不能下结论认为尼莫地平在治疗缺血性卒中方面存在缺陷，因为该试验的设计有若干缺陷。问：如何看待血压与脑灌注压的关系？答：生理学理论指出，正
12、常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg，由于个体差异，脑灌注压有不同，高血压病人的脑灌注压可能较正常人的偏高。平均动脉压降低或颅内压升高都可使脑的灌注压降低。但是当平均动脉压在60-140 mmHg的范围内波动时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。建议开展新的多中心临床试验，使用不同剂量的尼莫地平输液如0.5mg/h，1 mg/h，2 mg/h，通过血压监测、TCD连续监测24小时血压及脑血流的变化，观察尼莫地平与血压、脑灌注压的关系，以指导临床用药。问：临床上对尼莫地平引起血压下降有什么预防与解决的方式？答：重视急性缺血性脑血管疾病血压的控制，不能常规进行降压治疗，以避免低
13、灌注的发生，减少再次梗塞的发生率，应该形成临床治疗的一种规范。病人入院时基础血压处于临界值的时候，须慎重使用；基础血压偏高,病人主张在监测血压的情况下使用。同时注意补充血容量，必要的时候配合扩容治疗，通过容量的稳定，达到控制血压的目的。问：临床医生经常担心尼莫地平引起“盗血”现象，如何解释所谓的“盗血”现象？答：盗血现象是扩血管药物遇到的共同问题，发生于病变区已经麻痹的血管，用药后周围的血管扩张，使得病变区缺血加重。但讨论认为缺血中心区的盗血现象可以忽略不计，因为中心区的病变已经不可逆了；治疗的重点是周边的半暗带区域，及时应用血管扩张剂尼莫地平治疗可以缓解缺血半暗带缺血的状态，减少半暗带面积。谢谢 谢谢 !
